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1、儿童偏头痛儿童偏头痛及其研究进展及其研究进展江西省儿童医院神经内科江西省儿童医院神经内科前前 言言p头痛在是小儿时期最常见的症状之一，也头痛在是小儿时期最常见的症状之一，也是儿科神经门诊的常见病。是儿科神经门诊的常见病。p头痛的患病率在头痛的患病率在7 7岁儿童是岁儿童是37%37%51%51%，到，到1515岁逐步增加至岁逐步增加至57%57%82%82%。头痛疾患的国际分类（第二版）头痛疾患的国际分类（第二版）儿童复发性头痛的首儿童复发性头痛的首位病因是偏头痛；据位病因是偏头痛；据估计在儿童复发性头估计在儿童复发性头痛中偏头痛约占痛中偏头痛约占75%75%。谢正德，申昆玲.儿童复发性头痛病
2、因分析.中国当代儿科杂志,2002,4(3)：201-202.注：本文讨论的是单纯表现为反复发作性头痛，不伴有注：本文讨论的是单纯表现为反复发作性头痛，不伴有发热、抽搐，无神经定位体征。发热、抽搐，无神经定位体征。p偏头痛对生活质量的影响很大，偏头痛对生活质量的影响很大，超过超过1/2的的患者的头痛会影响工作或学习，近患者的头痛会影响工作或学习，近1/3的患的患者可因头痛而缺工或缺课。者可因头痛而缺工或缺课。p世界卫生组织世界卫生组织(WHO)发布的发布的2001年世界卫生年世界卫生报告将常见疾病按健康寿命损失年报告将常见疾病按健康寿命损失年(YLD)进进行排列行排列,偏头痛位列前偏头痛位列前
3、20位，并将严重偏头位，并将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆、痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。四肢瘫痪和严重精神病。p偏头痛除疾病本身可造成损害外偏头痛除疾病本身可造成损害外,还可以进还可以进一步导致其他损害。一步导致其他损害。偏头痛是脑卒中的一项独立危险因素。尤其是有先兆偏头痛者发生卒中的风险更高，还与冠心病的高风险有关。偏头痛还可以导致亚临床的脑白质病变。偏头痛的反复发作还可导致认知功能下降,主要为言语能力的下降。偏头痛还可与多种疾病共患，如癫痫、抑郁症及情感性精神障碍。病病 理理 生生 理理p偏头痛现在被认为是一种偏头痛现在被认为是一种偏头痛现在被认为
4、是一种偏头痛现在被认为是一种原发性神经元病变原发性神经元病变原发性神经元病变原发性神经元病变；p偏头痛的基础是大脑皮层的过度兴奋；偏头痛的基础是大脑皮层的过度兴奋；偏头痛的基础是大脑皮层的过度兴奋；偏头痛的基础是大脑皮层的过度兴奋；p受多基因影响的神经元离子通道紊乱受多基因影响的神经元离子通道紊乱受多基因影响的神经元离子通道紊乱受多基因影响的神经元离子通道紊乱触发触发触发触发皮皮皮皮层传播抑制层传播抑制层传播抑制层传播抑制(CSD)(CSD)的阈值降低的阈值降低的阈值降低的阈值降低CSDCSD；pCSDCSD是一个缓慢传播的神经元去极化波是一个缓慢传播的神经元去极化波是一个缓慢传播的神经元去极
5、化波是一个缓慢传播的神经元去极化波皮层皮层皮层皮层血流量减少和硬脑膜血管血浆蛋白的外渗和脑膜血流量减少和硬脑膜血管血浆蛋白的外渗和脑膜血流量减少和硬脑膜血管血浆蛋白的外渗和脑膜血流量减少和硬脑膜血管血浆蛋白的外渗和脑膜传入的激活传入的激活传入的激活传入的激活三叉神经脉管系统激活三叉神经脉管系统激活三叉神经脉管系统激活三叉神经脉管系统激活神经肽和神经肽和神经肽和神经肽和P P物质释放，介导产生物质释放，介导产生物质释放，介导产生物质释放，介导产生神经源性无菌性炎症神经源性无菌性炎症神经源性无菌性炎症神经源性无菌性炎症偏偏偏偏头痛发作头痛发作头痛发作头痛发作p脑干核在其中扮演的角色还有争议（脑干核
6、在其中扮演的角色还有争议（脑干核在其中扮演的角色还有争议（脑干核在其中扮演的角色还有争议（5-HT5-HT）。）。）。）。儿童偏头痛的流行病学儿童偏头痛的流行病学p由于缺乏统一的诊断标准及一致的调查年由于缺乏统一的诊断标准及一致的调查年龄范围，小儿偏头痛患病率的调查结果很龄范围，小儿偏头痛患病率的调查结果很不一致。不一致。p比较公认的结论认为儿童期典型偏头痛的比较公认的结论认为儿童期典型偏头痛的发病率为发病率为2%2%5%5%。p不同种族间的患病率不同、症状表现也有不同种族间的患病率不同、症状表现也有差别。差别。&偏头痛的患病率随着儿童年龄的增长而稳偏头痛的患病率随着儿童年龄的增长而稳步增加，
7、而且青春期男女发生率出现转换步增加，而且青春期男女发生率出现转换年年龄龄3-7岁岁7-11岁岁15岁岁患病率患病率1.2-3.2%4-11%8-23%性性别别比比男女男女男男=女女男女男女什么样的头痛才是偏头痛？什么样的头痛才是偏头痛？尽管偏头痛十分常见，但通常还是容易尽管偏头痛十分常见，但通常还是容易被误诊和漏诊，从而对患者的合理治疗，被误诊和漏诊，从而对患者的合理治疗，劳动能力丧失以及生活质量等方面产生劳动能力丧失以及生活质量等方面产生巨大影响。提示早期诊断和治疗是有必巨大影响。提示早期诊断和治疗是有必要的。要的。偏头痛的临床表现偏头痛的临床表现p前驱期：前驱期：激惹、疲乏、活动少、食欲改
8、变、反复哈欠及颈部发硬等不适症状。p先兆期：先兆期：视觉性、感觉性或语言性。视觉先兆最常见。p头痛期：头痛期：约60%以单侧为主；多位于颞部,也可位于前额、枕部或枕下部。多为中至重度,性质多样但以搏动性最具特点。行走、登楼、咳嗽或打喷嚏等简单活动均可加重头痛，故患者多喜卧床休息。约2/3的患者伴有恶心,重者呕吐。头痛发作时尚可伴有感知觉增强,表现为对光线、声音和气味敏感,喜欢黑暗、安静的环境。p恢复期：恢复期：头痛在持续472小时的发作后可自行缓解,但还可有疲乏、或其他不适。儿童头痛的诊断儿童头痛的诊断p详尽的病史：详尽的病史：头痛的频率、持续时间、严重程度、头痛的性质，头痛头痛的频率、持续时
9、间、严重程度、头痛的性质，头痛的部位，头痛对生活的影响以及相关症状。的部位，头痛对生活的影响以及相关症状。是否伴有恶心、呕吐、畏光、畏声及其他自主神经症状是否伴有恶心、呕吐、畏光、畏声及其他自主神经症状。发热、抽搐、偏瘫、意识障碍等症状发热、抽搐、偏瘫、意识障碍等症状。p全身及神经系统检查，包括必要的五官科检查。全身及神经系统检查，包括必要的五官科检查。p辅助检查：如血常规、头颅平片、副鼻窦、筛窦辅助检查：如血常规、头颅平片、副鼻窦、筛窦X线片、视力、眼底、脑脊液、脑电图、经颅多普线片、视力、眼底、脑脊液、脑电图、经颅多普勒、脑勒、脑CT/MRI或或DSA。辅助检查对儿童偏头痛评估的价值辅助检
10、查对儿童偏头痛评估的价值p 实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：没有充足的文献证明进一步的实验室检查（如血液没有充足的文献证明进一步的实验室检查（如血液没有充足的文献证明进一步的实验室检查（如血液没有充足的文献证明进一步的实验室检查（如血液学或化学检查）或腰穿检查是值得推荐的。学或化学检查）或腰穿检查是值得推荐的。学或化学检查）或腰穿检查是值得推荐的。学或化学检查）或腰穿检查是值得推荐的。p 脑电图：脑电图：脑电图：脑电图：常规的常规的常规的常规的EEGEEG检查不推荐作为头痛评估的一检查不推荐作为头痛评估的一检查不推荐作为头痛评估的一检查不推荐作为头痛评估的一 部分。部分。部分。
11、部分。EEGEEG不可能确定头痛的原因或将偏头痛与其他类不可能确定头痛的原因或将偏头痛与其他类不可能确定头痛的原因或将偏头痛与其他类不可能确定头痛的原因或将偏头痛与其他类型头痛区别。型头痛区别。型头痛区别。型头痛区别。此外，再发性头痛患儿此外，再发性头痛患儿此外，再发性头痛患儿此外，再发性头痛患儿EEGEEG发现有阵发性异常脑发现有阵发性异常脑发现有阵发性异常脑发现有阵发性异常脑电波，其未来出现抽搐的危险可以忽略不计。电波，其未来出现抽搐的危险可以忽略不计。电波，其未来出现抽搐的危险可以忽略不计。电波，其未来出现抽搐的危险可以忽略不计。p头颅影像学：头颅影像学：1.1.对对再再发发性性头头痛痛
12、的的儿儿童童，如如果果神神经经检检查查正正常常，不不推荐把神经影像学检查作为常规检查；推荐把神经影像学检查作为常规检查；2.2.病史有以下特征的儿童应考虑行神经影像检查：病史有以下特征的儿童应考虑行神经影像检查：最近头痛发作剧烈；最近头痛发作剧烈；头痛类型发生改变或；头痛类型发生改变或；存在神经系统功能障碍；存在神经系统功能障碍；3.3.对对神神经经检检查查不不正正常常（例例如如，局局灶灶性性发发现现，颅颅内内压压增增高高体体征征，意意识识明明显显改改变变）和和/或或同同时时存存在在抽抽搐的儿童必须考虑神经影像检查。搐的儿童必须考虑神经影像检查。1 1、不要过高或过低地解释这些建议。再发性头痛
13、的儿童、不要过高或过低地解释这些建议。再发性头痛的儿童、不要过高或过低地解释这些建议。再发性头痛的儿童、不要过高或过低地解释这些建议。再发性头痛的儿童如果病史中有线索或神经检查有发现应当考虑神经影像检查。如果病史中有线索或神经检查有发现应当考虑神经影像检查。如果病史中有线索或神经检查有发现应当考虑神经影像检查。如果病史中有线索或神经检查有发现应当考虑神经影像检查。2 2、临床医师和个人经验的反馈已经证实许多医疗机构仅集中、临床医师和个人经验的反馈已经证实许多医疗机构仅集中、临床医师和个人经验的反馈已经证实许多医疗机构仅集中、临床医师和个人经验的反馈已经证实许多医疗机构仅集中注意在建议注意在建议
14、注意在建议注意在建议1 1，而没有意识到建议，而没有意识到建议，而没有意识到建议，而没有意识到建议2 2和和和和3 3。p经颅超声多普勒（经颅超声多普勒（TCDTCD）TCDTCD能能反映脑血管痉挛或扩张的部位，范围和反映脑血管痉挛或扩张的部位，范围和程度，还可动态观察脑动脉痉挛的发生、发展程度，还可动态观察脑动脉痉挛的发生、发展和缓解的全过程。但各研究者并无一致的研究和缓解的全过程。但各研究者并无一致的研究结果。结果。有作者提出：有作者提出：TCDTCD所见有利于临床治疗药物的所见有利于临床治疗药物的选择，对血流快者宜选用扩张血管药物以缓解选择，对血流快者宜选用扩张血管药物以缓解动脉痉挛，对
15、血流慢者宜选用缩血管药物，以动脉痉挛，对血流慢者宜选用缩血管药物，以提高血管的张力，改善脑血循环。提高血管的张力，改善脑血循环。1976年年 Prensky 提出的诊断标准提出的诊断标准(一一)反复发作性头痛，间歇期完全正常反复发作性头痛，间歇期完全正常(二二)具备下列具备下列6 6项中的至少项中的至少3 3条：条：头痛发作时伴有恶心、呕吐、腹痛；头痛发作时伴有恶心、呕吐、腹痛；偏侧头痛；偏侧头痛；头痛性质为搏动性；头痛性质为搏动性；短暂休息或睡眠后缓解；短暂休息或睡眠后缓解；以视觉，感觉或运动异常为先兆；以视觉，感觉或运动异常为先兆；有偏头痛家族史。有偏头痛家族史。无先兆偏头痛的诊断标准无先
16、兆偏头痛的诊断标准儿童偏头痛的特点 p儿童偏头痛发作时间短儿童偏头痛发作时间短(可可0.5h)；p儿童偏头痛多为双侧性头痛；儿童偏头痛多为双侧性头痛；p儿童偏头痛视觉症状少见儿童偏头痛视觉症状少见(10%(10%50%)50%)；p儿童偏头痛恶心、呕吐十分常见儿童偏头痛恶心、呕吐十分常见(几乎几乎100%)100%)；Rossi Rossi等提出诊断小儿偏头痛等提出诊断小儿偏头痛最简单，安全，可行最简单，安全，可行的方法的方法因患儿复杂多变的临床表现及准确叙述症状因患儿复杂多变的临床表现及准确叙述症状的困难，部分病例仍难以明确诊断的困难，部分病例仍难以明确诊断经过经过临床检查临床检查及一段时间
17、的及一段时间的随访观察随访观察，除，除外其他原因所致的头痛，方能明确偏头痛外其他原因所致的头痛，方能明确偏头痛的诊断。的诊断。20042004年偏头痛的国际分类年偏头痛的国际分类(一一)不伴先兆的偏头痛不伴先兆的偏头痛(二二)伴先兆的偏头痛伴先兆的偏头痛 1.典型的先兆伴有偏头痛样头疼 2.典型的先兆伴有非偏头痛样头疼 3.典型的先兆不伴有头疼 4.家族性偏瘫性偏头痛 5.散发性偏瘫性偏头痛 6.基底动脉型偏头痛(三三)通常是偏头痛前身的儿童周期性综合症通常是偏头痛前身的儿童周期性综合症(偏头痛等位症偏头痛等位症)1.周期性呕吐 2.腹型偏头痛 3.儿童良性阵发性眩晕（四）视网膜性偏头痛（四）
18、视网膜性偏头痛（五）偏头痛并发症（五）偏头痛并发症 1.慢性偏头痛 2.偏头痛持续状态 3.不伴有梗塞的持续性先兆 4.偏头痛性梗塞（六）偏头痛可能（六）偏头痛可能确诊需要下列确诊需要下列2 2项以上的症状项以上的症状:构音障碍、眩晕、耳鸣、听力构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或双颞侧下降、复视、双鼻侧或双颞侧视野同时出现的视觉症状、共视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识改变、双侧感觉济失调、意识改变、双侧感觉异常异常等。等。20042004年国际头痛学会儿童不伴先兆的年国际头痛学会儿童不伴先兆的偏头痛诊断标准偏头痛诊断标准（A）符合标准）符合标准B-D的头痛至少发作的头痛至少发
19、作5次次（B）头痛发作持续）头痛发作持续1-72h（C）头痛至少有以下特点中的）头痛至少有以下特点中的2个个 单侧定位，也可以单侧定位，也可以双侧双侧，额颞部（，额颞部（非枕部非枕部）；）；搏动性痛；搏动性痛；中至重度疼痛；中至重度疼痛；日常动作（如步行或爬楼梯）加剧头痛或因此避日常动作（如步行或爬楼梯）加剧头痛或因此避免日常动作；免日常动作；（D）头痛期间至少有以下之一）头痛期间至少有以下之一 恶心和恶心和/或呕吐；或呕吐；畏光和畏声，畏光和畏声，可以从行为推断这些症状可以从行为推断这些症状；（E）除外其他头痛疾病）除外其他头痛疾病伴典型先兆的偏头痛性头痛的诊断标准伴典型先兆的偏头痛性头痛的
20、诊断标准 头痛疾病国际分类中腹型偏头痛的诊断标准头痛疾病国际分类中腹型偏头痛的诊断标准 p描述描述 一个主要见于儿童的特发性再发性疾病，以间歇性中腹痛为特征的发作持续一个主要见于儿童的特发性再发性疾病，以间歇性中腹痛为特征的发作持续1-72小时，小时，发作间期正常。中至剧烈疼痛伴有血管收缩的症状，恶心，呕吐；发作间期正常。中至剧烈疼痛伴有血管收缩的症状，恶心，呕吐；p诊断标准诊断标准（A）符合标准符合标准B-D的发作至少的发作至少5次次（B）腹痛发作持续腹痛发作持续1-72小时小时（C）腹痛具有以下全部特征腹痛具有以下全部特征 （1）位于中线，脐周疼痛或很少局限）位于中线，脐周疼痛或很少局限
21、（2）钝痛或）钝痛或“溃疡样溃疡样”痛痛 （3）中至重度强度疼痛）中至重度强度疼痛（D）腹痛期间，至少符合一下腹痛期间，至少符合一下2条条 （1）厌食）厌食 （2）恶心）恶心 （3）呕吐）呕吐 （4）苍白）苍白（E）除外其他疾病，病史和体格检查没有胃肠道或肾脏疾病的征象，或这些疾病已经通过除外其他疾病，病史和体格检查没有胃肠道或肾脏疾病的征象，或这些疾病已经通过适当的检查被排除。适当的检查被排除。头痛疾病国际分类中周期性呕吐的诊断标准头痛疾病国际分类中周期性呕吐的诊断标准 p描述描述 反复间歇性发作的强烈恶心和呕吐，在个人通常发作形式反复间歇性发作的强烈恶心和呕吐，在个人通常发作形式固定。发作
22、伴有苍白和乏力。在发作间期这些症状完全消退。固定。发作伴有苍白和乏力。在发作间期这些症状完全消退。p诊断标准诊断标准（A）符合标准符合标准B和和C的发作至少的发作至少5次；次；（B）间歇性发作的强烈恶心和呕吐持续间歇性发作的强烈恶心和呕吐持续1-5天，发作形式在天，发作形式在个人通常固定；个人通常固定；（C）在发作期呕吐至少在发作期呕吐至少5次次/小时，持续小时，持续1小时以上；小时以上；（D）发作间期症状消失；发作间期症状消失；（E）排外其他疾病；病史和体格检查没有胃肠道疾病的征象排外其他疾病；病史和体格检查没有胃肠道疾病的征象儿童偏头痛与癫痫儿童偏头痛与癫痫p以头痛为以头痛为唯一症状唯一症
23、状的癫痫的癫痫极为罕见极为罕见。p国内文献在头痛性癫痫的诊断标准中包括用抗癫国内文献在头痛性癫痫的诊断标准中包括用抗癫痫药有效痫药有效,但并不能因此诊断为癫痫。因有些抗但并不能因此诊断为癫痫。因有些抗癫痫药如卡马西平、苯妥英钠及丙戊酸钠等癫痫药如卡马西平、苯妥英钠及丙戊酸钠等,对对偏头痛也有效。偏头痛也有效。p脑电图是诊断癫痫的重要依据。但其波型的特异脑电图是诊断癫痫的重要依据。但其波型的特异性较差性较差,即使是癫痫样波如棘波，也不能作为临即使是癫痫样波如棘波，也不能作为临床癫痫的诊断依据。这不仅因为两者概念不同床癫痫的诊断依据。这不仅因为两者概念不同,也因为棘波可见于也因为棘波可见于0.9%
24、0.9%的健康成年人以及非癫的健康成年人以及非癫痫性疾病患者。偏头痛中痫性疾病患者。偏头痛中44%44%73%73%的患者脑电的患者脑电图异常，包括棘波，图异常，包括棘波，GrobGrob称之为非癫痫患者出现称之为非癫痫患者出现的癫痫样波。的癫痫样波。p头头痛与痛与癫痫癫痫关系密切关系密切,偏头痛与癫痫两者可发生于偏头痛与癫痫两者可发生于同一患者同一患者,症状可交替出现症状可交替出现,或头痛作为癫痫的先或头痛作为癫痫的先兆或发作后症状。有时两者的鉴别诊断很困难。兆或发作后症状。有时两者的鉴别诊断很困难。p有人有人认为认为血管性血管性头头痛的血管收痛的血管收缩缩可可导导致致脑组织脑组织限限局性缺
25、血、缺氧致惊厥局性缺血、缺氧致惊厥阈阈下降，引起抽搐；限局下降，引起抽搐；限局性性癫痫癫痫活活动动及丘及丘脑脑下部神下部神经经元活元活动动增增强强可可诱发诱发血血管性管性头头痛。痛。p以下几点可助以下几点可助鉴别鉴别：发作持续时间(癫痫常短于5 分钟)；发作开始的急缓(癫痫为突然发作)；发作时及发作后的意识状态；胃肠道症状；偏头痛家族史。一旦偏诊断了偏头痛，第一步就是要评估头痛给病一旦偏诊断了偏头痛，第一步就是要评估头痛给病人造成的伤残程度人造成的伤残程度 PedMIDASPedMIDAS (Pediatric Migraine Disability(Pediatric Migraine Di
26、sability Assessment Score)Assessment Score)，了解头痛对生活质量的影响，了解头痛对生活质量的影响 PedsQLPedsQL (Pediatric Quality of Life)(Pediatric Quality of Life)，以便指导决定恰当的治，以便指导决定恰当的治疗疗方案方案伤残程度和生活质量的评估是十伤残程度和生活质量的评估是十分重要的，因为他们可能是偏头分重要的，因为他们可能是偏头痛恶化或治疗有效的唯一指征。痛恶化或治疗有效的唯一指征。将因头痛而导致的三类活动效率下降一半以上的天数累计将因头痛而导致的三类活动效率下降一半以上的天数累计起
27、来计算分值起来计算分值,并根据分值高低将头痛的严重程度分为并根据分值高低将头痛的严重程度分为4 4 级。级。该问卷对偏头痛的病情变化较为敏感该问卷对偏头痛的病情变化较为敏感,可用作观察疗效的工可用作观察疗效的工具。具。偏头痛不能仅仅被认为是头痛，也不能单纯认为是头痛或其他伴随症状偏头痛不能仅仅被认为是头痛，也不能单纯认为是头痛或其他伴随症状偏头痛不能仅仅被认为是头痛，也不能单纯认为是头痛或其他伴随症状偏头痛不能仅仅被认为是头痛，也不能单纯认为是头痛或其他伴随症状如恶心和畏光的组合。在偏头痛发作期间这些症状给患者造成的功能性如恶心和畏光的组合。在偏头痛发作期间这些症状给患者造成的功能性如恶心和畏
28、光的组合。在偏头痛发作期间这些症状给患者造成的功能性如恶心和畏光的组合。在偏头痛发作期间这些症状给患者造成的功能性损害仅仅是病程中的一部分。损害仅仅是病程中的一部分。损害仅仅是病程中的一部分。损害仅仅是病程中的一部分。偏头痛的发作周期偏头痛的发作周期惧怕偏头痛发作也可能出现心理异常，导致情惧怕偏头痛发作也可能出现心理异常，导致情惧怕偏头痛发作也可能出现心理异常，导致情惧怕偏头痛发作也可能出现心理异常，导致情绪悲观、焦虑和社会问题。最近加拿大的一项绪悲观、焦虑和社会问题。最近加拿大的一项绪悲观、焦虑和社会问题。最近加拿大的一项绪悲观、焦虑和社会问题。最近加拿大的一项研究报告研究报告研究报告研究报
29、告 发现，在偏头痛发作期间发现，在偏头痛发作期间发现，在偏头痛发作期间发现，在偏头痛发作期间 31 31 31 31 的的的的患者取消家庭活动，患者取消家庭活动，患者取消家庭活动，患者取消家庭活动，30%30%30%30%的患者取消社会活动。的患者取消社会活动。的患者取消社会活动。的患者取消社会活动。一半以上的偏头痛患者回答说偏头痛以一种或一半以上的偏头痛患者回答说偏头痛以一种或一半以上的偏头痛患者回答说偏头痛以一种或一半以上的偏头痛患者回答说偏头痛以一种或各种方式影响了他们的家庭关系。各种方式影响了他们的家庭关系。各种方式影响了他们的家庭关系。各种方式影响了他们的家庭关系。治疗前应该认识到的
30、几个问题治疗前应该认识到的几个问题p偏头痛是多病因的，包括遗传因素、外部偏头痛是多病因的，包括遗传因素、外部(酒精、酒精、应激应激)和内部和内部(激素激素)的诱发因素，因此，多种不的诱发因素，因此，多种不同的治疗方法都被证明是有效的；同的治疗方法都被证明是有效的；p偏头痛是暂时的脑、硬脑膜和硬脑膜血管功能障偏头痛是暂时的脑、硬脑膜和硬脑膜血管功能障碍碍,并不涉及脑实质并不涉及脑实质,也不会增加脑瘤和动静脉畸也不会增加脑瘤和动静脉畸形的危险；形的危险；p偏头痛不是精神障碍，但心理因素在偏头痛的频偏头痛不是精神障碍，但心理因素在偏头痛的频繁发作中起着重要作用，安慰剂也往往有效；繁发作中起着重要作用
31、，安慰剂也往往有效；p虽然偏头痛不能治愈虽然偏头痛不能治愈,但可成功地治疗急性发作但可成功地治疗急性发作,还可用药物和行为方法减少发作还可用药物和行为方法减少发作;p教条的原则无助于成功的治疗。教条的原则无助于成功的治疗。长期偏头痛的根本治疗目标长期偏头痛的根本治疗目标p减少头痛发作的频率、严重程度、持续时减少头痛发作的频率、严重程度、持续时间和伤残性；间和伤残性；p减少对糟糕的耐药、无效的或者不必要的减少对糟糕的耐药、无效的或者不必要的急性药物疗法的依赖；急性药物疗法的依赖；p提高生活质量；提高生活质量；p避免急性头痛药物治疗加量；避免急性头痛药物治疗加量；p通过教育使病人可以处理自己的病症
32、从而通过教育使病人可以处理自己的病症从而增强自身对偏头痛的控制；增强自身对偏头痛的控制；p减少头痛相关的痛苦和心理症状。减少头痛相关的痛苦和心理症状。儿童偏头痛的治疗与预防儿童偏头痛的治疗与预防p急性期的药物治疗：急性期的药物治疗：p预防性药物治疗：预防性药物治疗：p生物行为疗法：生物行为疗法：急性期治疗药物及评价1、非特异性药物、非特异性药物 非甾体抗炎药：包括对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生等及其复方制剂巴比妥类镇静药可待因、吗啡等阿片类镇痛药。2、特异性药物、特异性药物曲坦(triptan)类药物：5-羟色胺1B/1D受体激动剂麦角胺类药物：其疗效不及曲坦类，但维持时间长 降钙素基
33、因相关肽(CGRP)受体拮抗剂3、复方制剂：、复方制剂：效果优于单用成人偏头痛急性期治疗药物推荐成人偏头痛急性期治疗药物推荐儿童偏头痛的急性治疗儿童偏头痛的急性治疗 治疗急性偏头痛的药物：治疗急性偏头痛的药物：治疗急性偏头痛的药物：治疗急性偏头痛的药物：布洛芬布洛芬布洛芬布洛芬、扑热息痛扑热息痛扑热息痛扑热息痛和和和和舒马舒马舒马舒马曲坦鼻腔喷雾剂曲坦鼻腔喷雾剂曲坦鼻腔喷雾剂曲坦鼻腔喷雾剂，经过最严格的对照试验研究显示，经过最严格的对照试验研究显示，经过最严格的对照试验研究显示，经过最严格的对照试验研究显示是安全和有效的。是安全和有效的。是安全和有效的。是安全和有效的。pNSAIDs：避免过度
34、使用避免过度使用(15天天/月月)；过度使用；过度使用（5次次/周）扑热息痛，布洛芬，包含阿斯匹林的周）扑热息痛，布洛芬，包含阿斯匹林的药物可能导致频繁的，甚至每天的头痛模式。推荐药物可能导致频繁的，甚至每天的头痛模式。推荐2-3次次/周。布洛芬周。布洛芬7.5-10mg/Kg或扑热息痛或扑热息痛（15mg/kg）。）。p曲坦类药物：曲坦类药物：5-羟色胺受体激动剂。尽管还没有一羟色胺受体激动剂。尽管还没有一种被种被FDA批准用于儿童和青少年，多重研究已证实批准用于儿童和青少年，多重研究已证实它们在儿童中使用是安全的。迄今，只有舒马曲坦它们在儿童中使用是安全的。迄今，只有舒马曲坦鼻腔喷雾剂（鼻
35、腔喷雾剂（5mg和和20mg）被证实对青少年有效。）被证实对青少年有效。p麦角胺和双氢麦角胺：麦角胺和双氢麦角胺：副作用多，易中毒副作用多，易中毒,可导致可导致偏头痛增加，不推荐儿童使用。偏头痛增加，不推荐儿童使用。p甲氧氯普胺和多潘立酮可减轻呕吐等自主性失调甲氧氯普胺和多潘立酮可减轻呕吐等自主性失调,加速胃排空加速胃排空,在发作开始时应尽早使用。具有抗在发作开始时应尽早使用。具有抗多巴胺作用的止吐药有时也能改善头痛。多巴胺作用的止吐药有时也能改善头痛。p在儿童使用应注意甲氧氯普胺主要有锥体外系运在儿童使用应注意甲氧氯普胺主要有锥体外系运动副作用动副作用(如张力障碍、震颤、静坐不能、眼动危如张
36、力障碍、震颤、静坐不能、眼动危象象)。p在美国在美国,不使用多潘立酮不使用多潘立酮,而使用抗多巴胺药如氯而使用抗多巴胺药如氯丙嗪或丙氯拉嗪。丙嗪或丙氯拉嗪。止吐药：止吐药：严重偏头痛发作或偏头痛持续状态严重偏头痛发作或偏头痛持续状态p首先应评估以排除继发性头痛，了解加重或诱发因素，包括是否存在药物滥用、情感障碍等。p支持治疗具有重要意义，包括安置于安静黑暗环境、治疗严重呕吐导致的脱水及电解质紊乱、使用氯丙嗪或甲氧氯普胺止吐、予以苯二氮卓类镇静处理等。p可选择静脉、直肠或皮下使用曲坦类或麦角类，安乃近和乙酰水杨酸有效，但对乙酰氨基酚无效。p虽然皮质激素(如50100mg 强的松或10mg 地塞米
37、松)被广泛使用,但相应的临床试验未能证实其有效。p静脉用丙戊酸钠有效,且安全性佳。p硫酸镁的各项随机对照研究结果不一。严重头痛发作治疗失败主要有以下几方面原因严重头痛发作治疗失败主要有以下几方面原因:p诊断不正确诊断不正确,如病人是紧张性头痛而不是偏头痛如病人是紧张性头痛而不是偏头痛;p单独使用镇痛药或麦角类而未与止吐药合用单独使用镇痛药或麦角类而未与止吐药合用;p使用较长时间才能达到有效血药浓度的制剂使用较长时间才能达到有效血药浓度的制剂(如片剂如片剂);p使用错误剂型使用错误剂型,如呕吐时用片剂如呕吐时用片剂,腹泻时用栓剂腹泻时用栓剂;p剂量不足；剂量不足；p使用镇静药或阿片类药物使用镇静
38、药或阿片类药物,镇静药、催眠药、安定药和阿镇静药、催眠药、安定药和阿片类药物或者无效片类药物或者无效,或者有成瘾的危险或者有成瘾的危险;p镇痛药与其他药伍用镇痛药与其他药伍用,试验表明试验表明,用镇痛药用镇痛药+咖啡因咖啡因+麦角麦角胺治疗头痛的效果并不比正确剂量的单一药物效果好胺治疗头痛的效果并不比正确剂量的单一药物效果好,长长期服用咖啡因后突然停药会导致头痛发作期服用咖啡因后突然停药会导致头痛发作;p滥用药滥用药,许多病人常规服用偏头痛治疗药许多病人常规服用偏头痛治疗药,导致药物性慢性导致药物性慢性头痛头痛,急性发作时药物不再起作用急性发作时药物不再起作用,越有效的药物导致药物越有效的药物
39、导致药物性头痛的危险性越大性头痛的危险性越大;p高限药效高限药效,许多药物都在某一剂量时达到最大药效许多药物都在某一剂量时达到最大药效,超过此超过此剂量剂量,药效不再增加药效不再增加,而且引起更大的副作用。而且引起更大的副作用。儿童偏头痛的药物预防儿童偏头痛的药物预防1.每个月偏头痛发作超过每个月偏头痛发作超过34次；次；2.每次发作持续时间超过每次发作持续时间超过24小时；小时；3.非常严重的头痛；非常严重的头痛；4.急性治疗期不能完全缓解或对治疗不耐急性治疗期不能完全缓解或对治疗不耐受；受；5.偏头痛发作先兆延长。偏头痛发作先兆延长。预防性治疗指征预防性治疗指征预防性治疗指征预防性治疗指征
40、 成人偏头痛预防性治疗药物推荐成人偏头痛预防性治疗药物推荐p对频繁和严重偏头痛的儿童和青少年的预防性用对频繁和严重偏头痛的儿童和青少年的预防性用对频繁和严重偏头痛的儿童和青少年的预防性用对频繁和严重偏头痛的儿童和青少年的预防性用药，药，药，药，西比灵西比灵西比灵西比灵是最有效的是最有效的是最有效的是最有效的 （在美国不允许使用）；（在美国不允许使用）；（在美国不允许使用）；（在美国不允许使用）；p近年来使用几种抗癫痫药物（近年来使用几种抗癫痫药物（近年来使用几种抗癫痫药物（近年来使用几种抗癫痫药物（如妥泰、丙戊酸钠、如妥泰、丙戊酸钠、如妥泰、丙戊酸钠、如妥泰、丙戊酸钠、左乙拉西坦左乙拉西坦左乙
41、拉西坦左乙拉西坦）和抗组胺药物）和抗组胺药物）和抗组胺药物）和抗组胺药物塞庚啶塞庚啶塞庚啶塞庚啶以及抗郁抑药物以及抗郁抑药物以及抗郁抑药物以及抗郁抑药物阿米替林阿米替林阿米替林阿米替林取得一定效果。取得一定效果。取得一定效果。取得一定效果。p-受体阻断剂受体阻断剂 对于长期预防，美国采用对于长期预防，美国采用-受体受体阻断剂阻断剂,它被认为是最有效的药物。但疗效有争议。它被认为是最有效的药物。但疗效有争议。此类药有此类药有普萘洛尔普萘洛尔、噻吗洛尔、噻吗洛尔、美托洛尔等美托洛尔等。预防性治疗偏头痛的注意事项预防性治疗偏头痛的注意事项p偏头痛的诊断必须正确，而对紧张性头痛，偏头痛的诊断必须正确，
42、而对紧张性头痛，药物诱发性头痛无效。药物诱发性头痛无效。p无预防偏头痛作用的药物如下：巴比妥类药无预防偏头痛作用的药物如下：巴比妥类药物、卡马西平、苯妥英钠、组织胺阻断剂物、卡马西平、苯妥英钠、组织胺阻断剂（cimetidine西米替丁）、硝苯地平、西米替丁）、硝苯地平、利尿剂、利尿剂、消炎痛、麦角胺、溴隐亭、求偶素、锂、利血消炎痛、麦角胺、溴隐亭、求偶素、锂、利血平、抗精神病药物。现已不再被推荐用以预防平、抗精神病药物。现已不再被推荐用以预防偏头痛发作偏头痛发作。p 从小剂量开始：为了避免不良反应必须小剂从小剂量开始：为了避免不良反应必须小剂量开始、递增，许多患者所以不能坚持服药，量开始、递
43、增，许多患者所以不能坚持服药，由于剂量太大引起不良反应的缘故。由于剂量太大引起不良反应的缘故。p至少连续服用至少连续服用3个月，才能判断其预防之效果。有的患者个月，才能判断其预防之效果。有的患者往往服用往往服用24周后停药，这是不妥当的。周后停药，这是不妥当的。p继续服用预防药物继续服用预防药物912个月后，应暂停药个月后，应暂停药,观察发作情观察发作情况，以后再作安排况，以后再作安排,由于偏头痛可以自行发作减少。由于偏头痛可以自行发作减少。p必须首选一线有效的预防偏头痛药物，切忌试用已被肯必须首选一线有效的预防偏头痛药物，切忌试用已被肯定无效的药物，定无效的药物，尤其特别要注意的是：尤其特别
44、要注意的是：不是所有不是所有-受体拮受体拮抗剂、抗癫痫药及钙拮抗剂抗剂、抗癫痫药及钙拮抗剂,均有预防偏头痛发作之效均有预防偏头痛发作之效,并并任意取来就用是不妥当的。普萘洛尔、丙戊酸钠、妥泰为任意取来就用是不妥当的。普萘洛尔、丙戊酸钠、妥泰为一线首选药物。一线首选药物。p不应该将治疗急性偏头痛发作的药物，用以作为预防药不应该将治疗急性偏头痛发作的药物，用以作为预防药物，天天服用物，天天服用,以至造成药物依赖及药物依赖性头痛。药以至造成药物依赖及药物依赖性头痛。药物依赖性头痛比偏头痛发作更难治疗。物依赖性头痛比偏头痛发作更难治疗。生物行为治疗生物行为治疗p首先应尽力去除诱因：避免精神紧张、首先应
45、尽力去除诱因：避免精神紧张、疲劳，生活规律，平衡饮食疲劳，生活规律，平衡饮食p生物反馈生物反馈p控制压力和放松治疗控制压力和放松治疗p锻炼锻炼p睡眠卫生：睡眠卫生：25%40%存在睡眠障碍存在睡眠障碍 调节内啡肽水平调节内啡肽水平饮食调整饮食调整pp有报道有报道有报道有报道7-44%7-44%的偏头痛儿童和成人进食特殊的食物或饮料可促使偏头的偏头痛儿童和成人进食特殊的食物或饮料可促使偏头的偏头痛儿童和成人进食特殊的食物或饮料可促使偏头的偏头痛儿童和成人进食特殊的食物或饮料可促使偏头痛发作痛发作痛发作痛发作 ，如乳酪，巧克力和柑橘类水果，如乳酪，巧克力和柑橘类水果，如乳酪，巧克力和柑橘类水果，如
46、乳酪，巧克力和柑橘类水果 ，油煎食品，味精，天冬酰氨，油煎食品，味精，天冬酰氨，油煎食品，味精，天冬酰氨，油煎食品，味精，天冬酰氨以及酒精饮料。以及酒精饮料。以及酒精饮料。以及酒精饮料。pp尽管三分之一的偏头痛儿童报道与饮食相关，大规模地剔除饮食并不尽管三分之一的偏头痛儿童报道与饮食相关，大规模地剔除饮食并不尽管三分之一的偏头痛儿童报道与饮食相关，大规模地剔除饮食并不尽管三分之一的偏头痛儿童报道与饮食相关，大规模地剔除饮食并不推荐。剔除饮食曾经流行，现在被认为是过度的，当父母企图强迫一个推荐。剔除饮食曾经流行，现在被认为是过度的，当父母企图强迫一个推荐。剔除饮食曾经流行，现在被认为是过度的，当
47、父母企图强迫一个推荐。剔除饮食曾经流行，现在被认为是过度的，当父母企图强迫一个不情愿的青少年限制饮食时常常把家庭变成战场，最后产生紧张性头痛。不情愿的青少年限制饮食时常常把家庭变成战场，最后产生紧张性头痛。不情愿的青少年限制饮食时常常把家庭变成战场，最后产生紧张性头痛。不情愿的青少年限制饮食时常常把家庭变成战场，最后产生紧张性头痛。一个更明智的办法是回顾被认为与偏头痛相关的事物表，请病人每天记一个更明智的办法是回顾被认为与偏头痛相关的事物表，请病人每天记一个更明智的办法是回顾被认为与偏头痛相关的事物表，请病人每天记一个更明智的办法是回顾被认为与偏头痛相关的事物表，请病人每天记录头痛看这些食物中
48、的一种或多种与头痛的发生是否存在时间上的关系。录头痛看这些食物中的一种或多种与头痛的发生是否存在时间上的关系。录头痛看这些食物中的一种或多种与头痛的发生是否存在时间上的关系。录头痛看这些食物中的一种或多种与头痛的发生是否存在时间上的关系。如果联系存在，谨慎建议避免提供这些食物。如果联系存在，谨慎建议避免提供这些食物。如果联系存在，谨慎建议避免提供这些食物。如果联系存在，谨慎建议避免提供这些食物。pp除了所吃的外，鼓励规律饮食和喝足够的水更重要。许多青少年常规除了所吃的外，鼓励规律饮食和喝足够的水更重要。许多青少年常规除了所吃的外，鼓励规律饮食和喝足够的水更重要。许多青少年常规除了所吃的外，鼓励
49、规律饮食和喝足够的水更重要。许多青少年常规不吃早餐。缺失一顿是常见的偏头痛激发因素并且被认为是青春期儿童不吃早餐。缺失一顿是常见的偏头痛激发因素并且被认为是青春期儿童不吃早餐。缺失一顿是常见的偏头痛激发因素并且被认为是青春期儿童不吃早餐。缺失一顿是常见的偏头痛激发因素并且被认为是青春期儿童首位的激发因素首位的激发因素首位的激发因素首位的激发因素 pp咖啡因和偏头痛之间的关系已经得到证实咖啡因和偏头痛之间的关系已经得到证实咖啡因和偏头痛之间的关系已经得到证实咖啡因和偏头痛之间的关系已经得到证实 ，必须努力减少咖啡因的，必须努力减少咖啡因的，必须努力减少咖啡因的，必须努力减少咖啡因的使用。使用。使用。使用。儿童偏头痛的预后儿童偏头痛的预后p绝大多数偏头痛患儿的预后是好的：绝大多数偏头痛患儿的预后是好的：Bille的一项随访的一项随访30年的研究表明：年的研究表明：73名偏头痛名偏头痛患儿及患儿及73名正常对照儿童，名正常对照儿童，5年后年后34 的的患儿头痛缓解；患儿头痛缓解；30年后有半数患者仍有头年后有半数患者仍有头痛发作，而对照组在随访中有痛发作，而对照组在随访中有10发生了发生了偏头痛。偏头痛。p严重频繁的头痛发作对大脑造成损伤，应严重频繁的头痛发作对大脑造成损伤，应积极干预。积极干预。