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1、化德县中蒙医院医院感染管理考核标准 检查日期： 科室：检验科 （全院各科室)10分 检查人: 总得分：项目考核标准分值检查方法评分细则扣分原因得分人员管理1工作时间按规定着装，工作服、鞋保持干净整洁，不戴戒指耳环、不留长指甲，不染指甲,严格落实手卫生制度。2严格执行无菌技术操作规范。无菌技术操作时应戴帽子、口罩、穿工作服，必要时戴手套.处置病人前后需按卫生手洗手法洗手或消毒手。3增强预防院内感染意识,本身患传染性和感染性疾病或接触过传染性、感染性疾病的病人或其污染物品、分泌物、排泄物等均应采取严格消毒隔离措施,实施标准预防，防止扩散.4掌握院内感染、消毒灭菌基本知识及本科室的消毒隔离制度.5加
2、强职业防护，提高自我防护意识,防止交叉感染、医源性感染及血源性疾病的传播,预防锐器刺伤.正确使用防护用品,发生职业暴露应立即按规定处理并上报.51、实地查看2、提问相关知识3、查看洗手情况1、着装不符-1分2、违反无菌操作1例13分3、手卫生不严1例2分4、提问回答不全1项12分科室管理1科室医院感染管理小组负责本科室感染管理工作的开展、检查监督、质量控制及持续质量改进工作，每月质控自查整改情况,对院感办的整改意见有落实记录。2。科医院感染管理规章制度、消毒隔离制度健全。落实医院感染标准操作规程.3。有本科医院感染病例登记，及相应处理措施，记录完整及时.4.院感知识的培训记录每季1次 ，知识考
3、试每季度1次，工作人员积极参加掌握相关的院内感染管理、消毒隔离及标准预防知识.重视新进科人员、学生、进修人员、工勤人员参加岗前培训.5.对陪住、探视者的卫生宣教.6。科室医院感染管理小组成员如有变动,及时调整做好交接并备案报感染管理办公室。51核实小组成员，提问工作职责2查看管理制度、质控记录3查看相关记录4现场提问相关知识1小组成员更换无备案1分2无管理制度2分3登记、记录不全各-1分4回答不完善1人扣1分化德县中蒙医院医院感染管理考核标准 (重点科室） 检查人: 总得分：项目考核标准分值检查方法评分细则扣分原因得分检验科1有生物安全防护意识.工作人员进入工作区穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔
4、离衣、戴口罩、戴手套、穿胶鞋。2使用合格的一次性检验用品.3严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或消毒手（需备有洗手液及快速手消毒剂)。4.无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时. 5保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒（下班时用含500mg/L有效氯擦拭,明显污染、被肝炎病毒、结核菌污染用含有效氯2000mg/L擦拭或用高强度紫外线消毒器近距离照射);进行特殊传染病检验后，场地、工作服或体表污染时，应立即处理.6菌种、毒种按传染病防治法进行管理（高压灭
5、菌锅处理）。7认真做好医院感染微生物的外送培养工作。发现多重耐药菌第一时间通报临床科室及院感科，同时填写多重耐药菌监测报告、处置表交院感办。8定期总结、分析细菌培养及耐药情况向有关部门反馈（交院感办1份），每季度向全院公布.9发现疑似医院感染流行，暴发情况或发现特殊耐药菌株时,应及时向医院感染管理办公室及相关科室报告。10医疗废物处置符合规定.11。紫外线灯强度监测：每半年化学指示卡监测一次，新灯管照射强度100uwcm2，使用中灯管强度70uwcm2.12使用中消毒剂、灭菌剂生物监测：灭菌剂每月一次。消毒剂每季一次,细菌含量100cfuml.13使用中消毒剂化学监测：根据消毒、灭菌的性能监测
6、，含氯消毒剂每日监测,有效浓度符合要求.2戊二醛有效浓度监测每周一次，记录并备存测试卡。14空气、物体表面、医务人员手的细菌学监测，根据要求监测,有合格报告。15无菌物品生物监测每月一次.101提问相关知识2现场查看3测试消毒液浓度4查看相关记录,报告5查看监测结果与记录1回答问题不完善每人次1分2一项不符合要求1分3无记录、报告-2分4出现医院感染流行、暴发或特殊耐药菌株未报告5分5。无监测资料或不全25分6结果缺一项或不合格2分7回答不完善1人次1分48试纸未备或未及时补领-1分 化德县中蒙医院医院感染管理考核标准 检查日期： 科室：供应室 (全院各科室）10分 检查人：景鸣启 总得分:项
7、目考核标准分值检查方法评分细则扣分原因得分人员管理1工作时间按规定着装，工作服、鞋保持干净整洁,不戴戒指耳环、不留长指甲，不染指甲，严格落实手卫生制度。2严格执行无菌技术操作规范。无菌技术操作时应戴帽子、口罩、穿工作服，必要时戴手套。处置病人前后需按卫生手洗手法洗手或消毒手。3增强预防院内感染意识，本身患传染性和感染性疾病或接触过传染性、感染性疾病的病人或其污染物品、分泌物、排泄物等均应采取严格消毒隔离措施，实施标准预防,防止扩散。4掌握院内感染、消毒灭菌基本知识及本科室的消毒隔离制度。5加强职业防护，提高自我防护意识,防止交叉感染、医源性感染及血源性疾病的传播，预防锐器刺伤.正确使用防护用品
8、，发生职业暴露应立即按规定处理并上报。51、实地查看2、提问相关知识3、查看洗手情况1、着装不符1分2、违反无菌操作1例-1-3分3、手卫生不严1例-2分4、提问回答不全1项-12分科室管理1科室医院感染管理小组负责本科室感染管理工作的开展、检查监督、质量控制及持续质量改进工作，每月质控自查整改情况，对院感办的整改意见有落实记录。2。科医院感染管理规章制度、消毒隔离制度健全。落实医院感染标准操作规程。3。有本科医院感染病例登记，及相应处理措施，记录完整及时。4。院感知识的培训记录每季1次 ,知识考试每季度1次，工作人员积极参加掌握相关的院内感染管理、消毒隔离及标准预防知识。重视新进科人员、学生
9、、进修人员、工勤人员参加岗前培训.5.对陪住、探视者的卫生宣教。6.科室医院感染管理小组成员如有变动，及时调整做好交接并备案报感染管理办公室。51核实小组成员,提问工作职责2查看管理制度、质控记录3查看相关记录4现场提问相关知识1小组成员更换无备案-1分2无管理制度2分3登记、记录不全各1分4回答不完善1人扣1分化德县中蒙医院医院感染管理考核标准 （重点科室） 检查人: 总得分：项目考核标准分值检查方法评分细则扣分原因得分供应室1布局合理，分去污区;检查、包装及灭菌区；无菌物品存放区;生活办公区，四区划分清楚。人、物分流，区域间有实际屏障，由污到洁,强制通过,不得逆行。2工作人员上岗要衣帽整洁
10、，进入无菌物品存放区必须戴口罩、帽子、换鞋。限制无关人员出入。3。认真执行供应室的各项规章制度、操作规程，防护用品的配备，清洗设施的配置,多酶洗液的使用。4. 抽查各类器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合要求。5。无菌间每日消毒,发放员须更衣、换鞋、戴口罩帽子。6.各种包布一用一洗一更换，并保持包布清洁、完整无破损，严禁消毒包过紧、过松、过大、潮湿，落实包布使用登记.7压力蒸汽灭菌必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每周进行生物监测.每日进行一次BD测试,均应登记备案。各种测试包体积符合标准.8做好器械、物品清洗消毒灭菌环节的质量检验记录，各类消毒监测记录内容完整,建立追溯管理流程9特殊
11、污染的物品,必须做到先初步消毒,后清洗再灭菌。10对购进一次性使用无菌医疗用品及其它物品要进行质量监督，物品存放符合要求（距地面20cm；距墙壁5cm）.11一次性无菌医疗用品拆除外包装后方可移入无菌物品存放间。12下送下收工具洁污分开，有明显标识，每日清洁消毒(有记录）.工具分区存放。13执行卫生部消毒供应室管理规范三项强制性标准。101现场查看2提问相关知识3查看各类监测登记11一项不符合要求2-5分2回答问题不完善每人次1分3监测登记缺少一次-3-10分 化德县中蒙医院医院感染管理考核标准 检查日期: 科室：手术室 （全院各科室）10分 检查人： 总得分：项目考核标准分值检查方法评分细则
12、扣分原因得分人员管理1工作时间按规定着装，工作服、鞋保持干净整洁，不戴戒指耳环、不留长指甲,不染指甲,严格落实手卫生制度.2严格执行无菌技术操作规范.无菌技术操作时应戴帽子、口罩、穿工作服，必要时戴手套。处置病人前后需按卫生手洗手法洗手或消毒手。3增强预防院内感染意识，本身患传染性和感染性疾病或接触过传染性、感染性疾病的病人或其污染物品、分泌物、排泄物等均应采取严格消毒隔离措施,实施标准预防，防止扩散。4掌握院内感染、消毒灭菌基本知识及本科室的消毒隔离制度。5加强职业防护,提高自我防护意识,防止交叉感染、医源性感染及血源性疾病的传播，预防锐器刺伤。正确使用防护用品，发生职业暴露应立即按规定处理
13、并上报。51、实地查看2、提问相关知识3、查看洗手情况1、着装不符-1分2、违反无菌操作1例1-3分3、手卫生不严1例-2分4、提问回答不全1项12分科室管理1科室医院感染管理小组负责本科室感染管理工作的开展、检查监督、质量控制及持续质量改进工作，每月质控自查整改情况,对院感办的整改意见有落实记录。2。科医院感染管理规章制度、消毒隔离制度健全.落实医院感染标准操作规程。3。有本科医院感染病例登记，及相应处理措施，记录完整及时.4。院感知识的培训记录每季1次 ，知识考试每季度1次，工作人员积极参加掌握相关的院内感染管理、消毒隔离及标准预防知识。重视新进科人员、学生、进修人员、工勤人员参加岗前培训
14、。5.对陪住、探视者的卫生宣教。6。科室医院感染管理小组成员如有变动，及时调整做好交接并备案报感染管理办公室。51核实小组成员，提问工作职责2查看管理制度、质控记录3查看相关记录4现场提问相关知识1小组成员更换无备案1分2无管理制度-2分3登记、记录不全各-1分4回答不完善1人扣1分化德县中蒙医院医院感染管理考核标准 (重点科室） 检查人： 总得分：项目考核标准分值检查方法评分细则扣分原因得分手术室1手术室内应设有无菌手术间、一般工作间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。各类别手术间工作人员不得串室，手术人员不佩戴通讯设施，保洁员、洁具的管理到位。2医务人员必
15、须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程,进入手术室时应更衣、帽子将头发全部遮盖,出手术室穿外出衣及换鞋，当手术衣被污染时应及时更换。3严格执行手卫生、消毒制度，湿式清洁,每周固定卫生日.4严格限制手术间人数，手术参观人数3人.5接送病人的平车定期消毒，有记录，车轮应每次清洁.平车上铺防水防渗单，一人一换,接送隔离病人的平车专车专用,用后严格消毒。严禁将病床直接推到手术室.6隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品、标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。7.配备足够非接触性外科洗手设施和手消毒装置，医务人员洗手/手消毒符合要求，对违犯洗手操作规程的人员不得上手术.8盛
16、器和运送工具应每日清洁消毒，意外污染应立即清洗消毒。9麻醉管道及面罩等一人一用一消毒.重复使用器械交中心供应室集中处理，传染病病原体污染器械物品双层封闭包装并标明疾病名称,由CSSD单独回收处理。一次性用品禁止重复使用。11外来器械管理规范。12连台手术管理规范。13层流手术间回风口每周清洁消毒一次，初效过滤网每半月清洁一次，高效过滤网每年更换一次,有记录。尘粒计数每年监测一次并及时监测环境细菌污染情况，有记录。101现场查看2查看工作人员无菌观念3查看手术间人数4查看各类记录1一项不符合要求1分2违反操作规程每人次1分3手术间人数每超过1人2分4记录不全每项-2分 化德县中蒙医院医院感染管理
17、考核标准 检查日期: 科室:口腔科 (全院各科室）10分 检查人： 总得分：项目考核标准分值检查方法评分细则扣分原因得分人员管理1工作时间按规定着装，工作服、鞋保持干净整洁，不戴戒指耳环、不留长指甲，不染指甲，严格落实手卫生制度。2严格执行无菌技术操作规范。无菌技术操作时应戴帽子、口罩、穿工作服,必要时戴手套。处置病人前后需按卫生手洗手法洗手或消毒手。3增强预防院内感染意识，本身患传染性和感染性疾病或接触过传染性、感染性疾病的病人或其污染物品、分泌物、排泄物等均应采取严格消毒隔离措施，实施标准预防，防止扩散。4掌握院内感染、消毒灭菌基本知识及本科室的消毒隔离制度.5加强职业防护，提高自我防护意
18、识,防止交叉感染、医源性感染及血源性疾病的传播，预防锐器刺伤.正确使用防护用品,发生职业暴露应立即按规定处理并上报.51、实地查看2、提问相关知识3、查看洗手情况1、着装不符-1分2、违反无菌操作1例13分3、手卫生不严1例2分4、提问回答不全1项1-2分科室管理1科室医院感染管理小组负责本科室感染管理工作的开展、检查监督、质量控制及持续质量改进工作，每月质控自查整改情况，对院感办的整改意见有落实记录。2.科医院感染管理规章制度、消毒隔离制度健全。落实医院感染标准操作规程。3。有本科医院感染病例登记，及相应处理措施，记录完整及时。4。院感知识的培训记录每季1次 ,知识考试每季度1次,工作人员积
19、极参加掌握相关的院内感染管理、消毒隔离及标准预防知识.重视新进科人员、学生、进修人员、工勤人员参加岗前培训。5。对陪住、探视者的卫生宣教。6。科室医院感染管理小组成员如有变动，及时调整做好交接并备案报感染管理办公室。51核实小组成员，提问工作职责2查看管理制度、质控记录3查看相关记录4现场提问相关知识1小组成员更换无备案-1分2无管理制度2分3登记、记录不全各-1分4回答不完善1人扣1分化德县中蒙医院医院感染管理考核标准 （重点科室） 检查人： 总得分：项目考核标准分值检查方法评分细则扣分原因得分口腔科1.严格落实医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范.2保持室内清洁，诊室每天开诊前、后进行消毒
20、处理，有记录，诊疗椅、治疗台每一病人治疗前进行擦拭消毒。3对每位病人操作前后必须洗手或手消毒。操作时注意自我防护，必须戴帽子、口罩、必要时配戴防护镜，医用手套一人一用一更换，更换时洗手。4进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。检查器械必须达到灭菌，使用一次性无菌口腔治疗盒,用后作无害化处理，不得重复使用。5。重复使用的器械交由CSSD统一处理。6。常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。方法5001000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟以上.7牙钻：牙钻属高度危险性物品，必须灭菌。8麻醉药品,启封后使用时间不得超过24小时.9修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体用中效以上消毒方法进行消毒。10.每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染.11。2的戊二醛有效浓度监测每日一次,记录并备存测试卡.101查看记录及器械消毒、灭菌情况2查看医务人员无菌操作3查看无菌物品的使用情况4提问工作人员消毒剂的配制浓度及更换时间11器械消毒灭菌不符合要求-5分2违反操作规程每人次2分3。问答问题不完善每人-1分4。 消毒液浓度与标示不符合2分