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1、城镇职工医疗保险中心关于医疗保险调查报告一、基本状况：我县于xx年起起先施行城镇职工医疗保险。截止xx年6月，参与城镇职工基本医疗保险人数16023人，其中在职职工11536人，退休职工4487人。xx年7月，我县启动了城乡居民合作医疗保险，城镇居民正在参保过程中，估计参保人数共计33万人(其中城镇居民4万人，农村居民29万人)。二、存在的主要问题：(一)基本医疗保险统筹基金收支平衡压力很大(为便于分析，我们将基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金，因为个人账户基金事实上不能用于统筹支付，所以只分析可以统筹支付的基金，在本报告中称为统筹基金)。我县基金收入的基本稳定与基金支出的大幅度上升的
2、冲突非常尖锐。从xx年至xx年，基本医疗保险统筹基金收入的平均增长速度为6%，而基金支出的平均增长速度为33%。我县基本医疗保险统筹基金收支的突出冲突从xx年起先表现出来，xx年全年统筹基金收入446.29万元，支出423.93万元，当年余额仅为22.36万元，表示当年收支已经达到失衡的边缘。xx年，统筹基金收入597万元，支出667万元，当期余额-70万元。xx年，医疗保险统筹基金收入577万元，支出465万元，当年结余112万元，结余数额很小。按此趋势发展，预料我县基本医疗保险统筹基金到xx年，收支平衡压力将很大。从全国、全市、全县的基本医疗保险运行状况看，我县基本医疗保险统筹基金的这种趋
3、势发生逆转的可能性甚微，除非进行政策的有效调整。(二)存在问题的主要缘由。通过对运行以来的各方面进行全面分析，出现这一突出问题的缘由主要有以下几个：1、我县特别政策形成的特别缘由。以下是我县与其他区县相比较具有的特别政策形成的风险，属于特性缘由。(1)参保规模和征缴基数的影响，使基金收入总量小。参保规模小，形成我县基本医疗保险的固有风险。我县基本医疗保险的参保人数只有1.6万人，比其他很多县都少。保险这个特别的行业遵循其固有的大数法则，即规模越大，风险越小，所以，我县基本医疗保险的风险本身较大。基金征缴基数使我县基本医疗保险的风险进一步扩大。我县基本医疗保险实行的是单基数征缴，即基本医疗保险基
4、金的征收基数为在职职工工资，退休职工工资不计入缴费基数;同时在职职工个人要缴纳肯定费用，退休职工个人不缴费(除大额医疗基金人月均缴2元外)。与其他一些区县有所不同的是两个方面：一是单基数与双基数的问题，南川、梁同等县实行双基数缴费，就是退休职工个人虽不缴费，但所在单位要以退休职工的工资为基数缴费。假如按双基数征收，以我县目前6.5%的比例，每年应对退休职工征收基金约230万元。二是工资基数的不高。我县参保职工平均工资较低。以上两个缘由，致使我县基本医疗保险基金的收入总量不足以支撑支出的增长。(2)报销政策的影响，使基金支出增大。我县基本医疗保险的费用报销政策较为实惠。我县xx年平均报销率为医疗
5、总费用的78.1%(包括医疗补助)，在全市处于高位。据考察，其他区县在65%左右，主要缘由是其他区县均未实行医疗补助政策。我县实惠的报销政策对参保职工是有利的。但是，部分政策在实践中被参保职工过分合理化运用，增加了基金平衡的难度。基本医疗补助政策影响。(按政策，只有公务员才实行医疗补助,但我县的作法是将医疗补助政策扩大到全部参保人员，参保单位按工资基数的肯定比例筹集医疗补助资金,目前按2%左右,其中行政事业单位由财政解决;补助方法是对报销比例较低的状况进行补助，提高总体报销水平)。我县基本医疗补助政策在提高职工医疗保险待遇的同时，也减弱了基本医疗保险基本政策(暂行方法)中对住院门槛费和转外就医
6、的限制，使职工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，转外就医成风。可以说，对起付线和转院自付部分的补助促进了小病住院和盲目转院的发生。a、小病住院使住院人次率陡增。我县xx年住院人次率6.6%、xx年13.65%、xx年20.1%、xx年19.7%、xx年17.8%。xx年小病住院(此处指一次住院医疗费用总额在800元以下的;此种状况在医疗补助政策实行前由于个人支付比重高，一般状况不住院治疗)159人次，xx年小病住院478人次，比xx年增加319人次。xx年小病住院607人次，xx年687次。xx年小病住院占同期总住院人次的20%左右。据了解，其他区县的住院人次率在10%15%。出现这种状况的缘
7、由许多，医疗补助是重要因素之一。实行医疗补助政策后，住院费用报销的起付点事实上大幅度下降(我县暂行方法中设置的起付线为一级医院509元、二级医院727.4元、三级医院872.88元;实行补助后，实际支付的起付线仅有设置起付线的20%左右)。设置起付线的主要目的之一就是为了限制小病住院，进行补助后的起付线基本上失去了限制小病住院的作用。几年来，住院一次的最低费用为141.29元，远远低于起付线，但由于有补助，职工仍去住院，这不仅奢侈了医疗基金，同时这种常常性的小病住院，对职工个人身体状况造成严峻的不良后果。我县住院人次增长快还有一个重要缘由是报销比例高，部分职工生病后首选住院。b、转往统筹区外的
8、高级医疗机构就医的人次增加、费用大增。由于交通便利，再加上医疗补助政策的实施，使转外就医的自付部分由10%降低为实际自付2%左右，根本起不到限制一般疾病转往大医院就医的问题。xx年、xx年、xx年三年分别为转外就医分别为74人次、159人次、267人次，转外就医医疗费用总额分别为56.2万元、147.1万元、383.4万元，两项指标均逐年大幅上升。xx年、xx年转外就医人次占总住院人次分别达到20.7%和22%。县外医疗机构住院医疗费用发生额占总住院费用比重xx年为55.8%，xx年为57.5%。这在医疗补助政策出台以前多数参保职工是不会选择转外就医的，因为首先要自付10%的医疗费。从其他区县
9、的状况看，为限制盲目转外，转院自付的实际负担比例均在10%左右，其中梁平县高达15%。特别疾病报销政策的影响。xx、xx年、xx、xx年全县特别疾病人数分别达到为540人、675人、755人、909人。xx年特别疾病辩证门诊费用支出83.5万元，为当年统筹基金支出的170%。通过与其他区县政策的比较，我们认为主要问题出在我县对特别疾病门诊费用没有实行最高限额报账。我县特别疾病一人最高己报至1.3万元。同时，我县医疗补助政策对特别疾病取消了门槛费，这样，特别疾病的报销平均比例很高，这是其他区县无法望我之项背的。特别疾病门诊就医管理比住院就医管理更难，所以费用限制更加困难，一人持卡、全家吃药的状况
10、难免发生。特别疾病门诊费用的增长成了我县医疗保险基金支出最凸出的增长点。个人账户政策的影响。按现行政策，我县基本医疗保险个人账户占用了基金总额近一半。xx年1月至xx年，基本医疗保险基金累计收入3866.99万元，累安排入个入账户1867.76万元，占总额的48.3%，主要缘由是退休职工不缴费，但要按较高的比例为其划入个人账户。南川、梁同等区县由于实行了双基数，退休职工个人账户的来源并不占用或者不完全占用在职职工的基金收入，个人账户(退休和在职工)占统筹基金的比例比我县低。统筹基金最高支付限额政策的影响。我县统筹基金的支付最高限额为2.8万元，在全市比较居高。南川等县的平均最高限额为2.5万元
11、，其中万州为2.2万元。由于我县的最高限额偏高，在统筹基金中支付额度相对就较大。(3)医疗管理须要加强。为了加强医疗保险管理，我县出台了关于进一步加强医疗保险管理工作的通知、*县基本医疗保险违规行为举报嘉奖暂行方法，修改了定点医疗机构考核方法。今年以来更是加大力度，先后查处了多起违规事务，并严处了违规医疗机构，肯定程度上遏了违规行为。但由于医疗保险管理是一项世界性难题，小病大养、弄虚作假等行为仍旧是基金流失的重要缘由。仍须要进一步切实加强管理。2、共性缘由。以下状况是全市乃至全国都存在的，属于共性缘由。(1)药品及诊疗项目的更新、滥用好药等因素导致医药费的增长。这是每个县都存在的问题，也是我县
12、基本医疗保险从纵向比较费用增长的重要缘由。医疗保险施行以为，重庆市多次调整了药品书目和诊疗项目，扩大了可报销药品范围和新增了先进的可报销医疗项目，使医疗费用呈自然增长。同时，也有个别医疗机构蓄意举荐、部分参保职工盲目选择费用昂贵的进口材料、先进诊疗技术。医务人员随意运用好药贵药也是费用增长的缘由，例如，以前医生治病总是用价格比较低廉的药物，如抗生素一般用青霉素、氨苄青霉素、庆大霉素等价格较低廉的药物，而现在，或是受效益的驱动或是为求速效，医生治病普遍采纳头孢他定、左氧氟沙星等瓶价格昂贵的药物。(2)还有一个带有根本性质的缘由。我国基本医疗保险的基本政策是基于构建和谐社会和建立健全社会保障机制的
13、目的动身的，因此对退休职工、大龄下岗职工等特别群体的缴费问题作了特别的实惠的规定，对这部分人群参与医疗保险的风险，从政策出台的时候起就已经示意由政府来担当。换句话说，基本医疗保险政策从一出台就隐含着特别人群不缴纳或者少缴纳费用给基金运行带来的风险，这个风险由于是政府没有从该部分人群就业之日起就建立医疗保险制度的历史缘由而形成的，所以其确定的但目前尚属潜在的风险应当由政府担当。这个风险表现在详细的运行过程中，就是基金的支出缺乏相应的收入来源。我县大龄下岗出中心的参保职工120人，军转干参保职工42人，其医疗费用由财政兜底。综上，我县基本医疗保险基金运行存在较为严峻的问题，出现问题的缘由是多方面的
14、，既有国家大政策体系的缘由，也有本县政策上的缘由，还有管理上的缘由。是否可以得出如下结论：我县基本医疗保险运行的报销水平是建立在高于我县经济发展水平、财力水平和基金本身的承受实力之上的;基本医疗保险政策深得民心，但基金运行压力很大。(三)解体企业职工医疗保险问题。一是目前医疗保险除敏捷就业人员医疗保险外，均以用人单位为参保单位，企业解体后，职工的医疗保险接续问题没有很好解决。二是医疗保险运行前的破产企业职工的医疗保险问题。按以前的政策，我县于1993年起先运行车有企业大病统筹。按相关文件，国有企业改制时，对达到退休年龄的职工进行了余命医疗费用清算，但未达到退休年龄的职工没有解决好医疗保险的接续
15、问题。(四)医疗保险信息建设的全市化没有解决。由于各地医疗保险政策不同，大多数以区县为单位统筹的医疗保险进行了与县内医疗机构进行了联网，但与市级医疗机构没有联网，不利于医疗费用的监管，也增大了县外医疗费用报销的工作量。(五)医疗保险统筹区域过小，基金运行风险较大。三、建议(一)医疗保险报销水平提高须要小步进行。(二)建议通过调整政策，削减个人账户的比例。(三)对解体企业和以前破产企业未达退休年龄的职工的医疗保险问题作出明确处理方法。(四)建议加快全市医疗保险信息平台建设，解决区县不能与重庆的医疗机构联网的问题。(五)建议加快医疗保险市面市级统筹步伐。本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第10页 共10页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页