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1、注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。第27届自治区青少年科技创新大赛小学生科技创新成果竞赛项目申报书项目名称： 和面板 申 报 者： 伊里胎热西.阿克木 所在学校（全称）： 新疆托克逊县第一小学 辅导教师： 哈提古丽.艾尼 辅导机构（全称）： 科学小组 （提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！）项目研究领域：（请在确认的学科上划“”） 4 物质科学（MS）生命科学（LS）地球与空间科学（ES）技术与设计（TD）行为与社会科学（SO）项目申报类别：（请在确认的类别上划“”） 个人项目 集体项目自治区青少年科技创新大赛组织委
2、员会制A、申报者与辅导教师情况说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况第一申报者姓 名伊里胎热西.阿克木性别男民族维出生年月2001.01.06申报者2寸免冠彩色近照小学学制五年制 六年制年 级（6-1）学校全名托克逊县镇第一小学学校电话8818732学校地址托克逊县九龙路邮 编838100家庭住址托克逊夏乡6大队3队家庭电话15299876113父亲姓名阿克木.吴守尔工作单位无业职务(或职称)农民母亲姓名夏扎地古丽.卡德尔工作单位无业职务(或职称)农民署名申报者姓 名.性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照小学学制五年制 六年制年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住
3、址家庭电话父亲姓名工作单位职务(或职称)母亲姓名工作单位职务(或职称)署名申报者姓 名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照小学学制五年制 六年制年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务(或职称)母亲姓名工作单位职务(或职称)辅导教师姓 名性别出生年月工 作 单 位职务(或职称)专业领域联系电话哈提古丽艾尼女1973.10.23托克逊县第一小学小高教师科学18999691758B、项目情况项目研究时间开始时间 2012 年 12 月 日 完成时间 2013 年2 月 20 日专利申请号及批准号 申请号_ _ 申请人姓名. 申请日期 年 月 日 批准号_ _ 批准
4、日期_年 月 日 论文登载报刊和发表日期 论文登载报刊名称_ 发表日期 年 月 日项 目 简 介说明：项目简介中须包含如下内容：1、项目摘要；2、该项目的选题是怎样确定的；3、设计(或研究)该项目的目的和基本思路；4、该项目的研究过程；5、该项目应用了哪些科学方法、科学原理；6、该项目的主要贡献(创新部分)；7、他人同类研究的情况调查；8、进一步完善该项目的设想；9、集体项目中申报者各自的工作分工。（限800字以内）我妈是农民，他每次打馕的时候因面多，搅面手变形，我看到这种情况心疼，心里想减轻妈妈的负担解决这个苦难，然后想出来了这个和面器.利用的材料：木块儿，铁管，木棒物理原理: 利用杠杆作用
5、。省力.做事原理: 面，鲜盐，水和适的搅，放在板子上，压面和C、申报者确认事宜申 报 者 确 认 事 宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。D资格确认资 格 确 认1上述申报者均为在校小学生（六年制或五年制）。2本项目是申报者于本年度于7月1日往前推不超过两年
6、时间内独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。辅导教师（或班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章学校校长（负责人）签名： 年 月 日E、项目申报材料项 目 申 报 材 料1项目申报书 份2项目研究报告 页, 项目查新报告 页3附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。）： （1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等） 页； （2）项目研究活动照片 页；（3）项目研究活动日志 页；（4）数据光盘或软盘 张, 存储项目数据量 MB；（5）其它（请注明） 页。F、地州市级组织机构审查以及推荐意见地州市级组织机构审查以及推荐意见该项目申报者均为在校小学生，其项目是在两年内（2010年7月1日之后）完成的科技创新成果。该项目于 年 月 日在 地、州、市第 届青少年科技创新大赛上被评为 等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第26届自治区青少年科技创新大赛。地州市级组织机构负责人签名（手写）： (地州市级组织机构盖章) 年 月 日