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1、学易临床执业助理医师专业综合之内科学讲义（八）疾病之泌尿系统【考试大纲】细目要点（一）肾小球疾病概述原发性肾小球疾病的分类1血尿（1）概念（2）肾小球源性和非肾小球源性血尿的鉴别2蛋白尿（1）概念（2）分类（二）急性肾小球肾炎（1）概念（2）诊断和鉴别诊断（3）治疗要点（三）慢性肾小球肾炎（1）临床表现（2）诊断和鉴别诊断要点（3）治疗（四）肾病综合征（1）诊断和鉴别诊断（2）并发症（3）治疗（五）尿路感染（1）分类和临床表现（2）实验室和其他检查（3）诊断和鉴别诊断（4）治疗和防止（六）肾结核（1）病理（2）临床表现（3）诊断（4）治疗（十六）急性肾衰竭（1）分类（2）急性肾小管坏死的临床表
2、现和治疗（十七）慢性肾衰竭（1）慢性肾脏病的概念（2）（慢性）肾脏病分期（3）肾功能恶化的诱因（4）临床表现（5）治疗【考点精讲】一、肾小球疾病概述（一）原发性肾小球疾病的分类 1临床分型 急性肾小球肾炎；急进性肾小球肾炎；慢性肾小球肾炎；隐匿性肾小球肾炎（无症状性蛋白尿和/或单纯性血尿）；肾病综合征。2病理分型（1995年WHO定） 轻微肾小球病变。局灶节段性病变。弥漫性肾小球肾炎：涉及膜性肾病、增生性肾炎（系膜增生性、毛细血管内增生性、系膜毛细血管性、新月体和坏死性几种）、硬化性肾小球肾炎。未分类的肾小球肾炎。 肾小球疾病的临床表现与病理分类存在一定联系，但无肯定相应关系。因此，肾活检是拟
3、定肾小球病理类型和病变限度的必需手段，而对的的病理诊断又必须与临床密切结合。（二）血尿1概念（1）指尿液离心后沉渣在显微镜下检查，红细胞3个Hp（2）镜下血尿：需经显微镜才干拟定者 （3）肉眼血尿：尿液呈洗肉水样或血色者 2肾小球源性和非肾小球源性血尿的鉴别（1）肾小球源性血尿 各种肾小球肾炎（全程血尿、无痛性血尿、尿中无凝血，可见红细胞管型、变形红细胞为主（70）以及伴有其他肾小球疾病表现）（2）非肾小球源性血尿 泌尿系统感染、结核、结石、创伤及肿瘤。（三）蛋白尿1概念成人尿蛋白量超过150mgd，超过3.5gd称为大量蛋白尿。2分类（1）生理性蛋白尿 生理性蛋白尿及功能性蛋白尿（2）病理性
4、蛋白尿 肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿、分泌性蛋白尿、组织性蛋白尿。二、肾小球疾病 急性肾小球肾炎是以急性肾炎综合征为重要临床表现的一组疾病，其特点为急性起病，病人出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。多见于链球菌感染后。（一）诊断诊断急性肾小球肾炎（1）于链球菌感染后13周发生急性肾炎综合征表现 （2）伴血清补体C3下降，病情于发病8周内可逐渐减轻至完全恢复正常者慢性肾小球肾炎依据：尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿）。水肿及高血压史达一年以上无论有无肾功能损害均应考虑。排除继发性肾小球肾炎和遗传性肾炎肾病综合征疾病诊断：必须有大量蛋白尿（3.5gd）、低白蛋白血
5、症（30gL），伴或不伴水肿或血脂升高。病因诊断：必须一方面除外继发性和遗传性疾病，最佳进行肾活检明确病理诊断。并发症诊断。（二）鉴别诊断鉴别诊断急性肾小球肾炎（1）以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 其他病原感染后急性肾炎 许多细菌、病毒及寄生虫感染 系膜毛细血管性肾炎 同时伴肾病综合征，病变连续无自愈倾向。有连续性低补体血症，8周内不恢复。 系膜增生性肾炎（系膜IgA及非IgA肾病）病人血清C3正常，病情无自愈倾向。IgA肾病病人疾病潜伏期短，血尿反复发作 （2）急进性肾小球肾炎 常初期出现少尿、无尿及肾功能急剧恶化 肾活检明确诊断。（3）全身系统性疾病肾脏受累系统性红斑狼疮性肾炎及过敏性紫
6、癜性肾炎 多伴有其他系统受累的典型临床表现和实验室检查 急性肾炎综合征肾活检的临床指征为：少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；病程超过2个月而无好转趋势者；急性肾炎综合征伴肾病综合征者。慢性肾小球肾炎（1）继发性肾小球肾炎（有相应的系统表现及特异性实验室检查证据）。（2）原发性高血压肾损害（先有长期连续高血压，肾小管功能受损早于肾小球功能损害，尿改变轻微，常心、脑等其他靶器官损害）。（3）其他原发性肾小球病 隐匿性肾小球肾炎（无症状性血尿，肾炎综合征及肾功能减退表现）。感染后急性肾炎：（有感染诱因，短期内病情急骤变化，血清C3有动态下降变化有助于与慢性肾炎急性发作鉴别）。（4）Alpo
7、rt综合征（10岁之前起病，患者有球型晶状体、神经性耳聋，并有阳性家族史）。肾病综合征重要和继发性肾病综合征鉴别。（1）紫癜性肾炎（有典型的皮肤紫癜，血尿或蛋白尿在皮疹出现后14w出现）。（2）狼疮性肾炎（青中年女性多，皮疹、脱发、关节痛、浆膜炎、肝脏、神经系统等多脏器受累；血中可找到狼疮细胞，抗双链DNA抗体、抗Sm抗体阳性）。（3）乙型肝炎病毒（HBV）相关性肾炎（儿童及青少年多，有乙肝感染和肝损害的证据）。（4）糖尿病肾病（好发中老年，有2023以上的糖尿病患者，初期微量白蛋白尿，后出现大量蛋白尿，有糖尿病视网膜病变）。（5）骨髓瘤性肾病（多余现骨痛、血清单株免疫球蛋白增高、血浆蛋白电泳
8、可见M蛋白及尿本周蛋白阳性；扁骨X线呈穿凿样改变，骨髓涂片可见大量异常增生的浆细胞。）（三）治疗要点 治疗要点急性肾小球肾炎1一般治疗（1）急性期应卧床休息，低盐（每日3g以下）饮食。（2）明显少尿的急性肾功能衰竭者需限制液体入量。（3）氮质血症时应限制蛋白质摄入。2治疗感染灶反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后应考虑作扁桃体摘除，术前、术后两周需注射青霉素。3对症治疗 涉及利尿消肿、降血压，防止心脑合并症的发生。 4透析治疗 帮助病人度过急性期，一般不需要长期维持透析。慢性肾小球肾炎1治疗目的 防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状，防治并发症（不以消除血尿或轻微蛋白尿为目的）。2治
9、疗方法（1）一般治疗 休息：避免剧烈运动和重体力劳动。饮食：限制蛋白质（0.60.8gkgd以下）、磷（600mgd）、盐（重者13gd）摄入量，可辅以-酮酸或必需氨基酸治疗。避免加重肾损害的因素：如受凉、劳累、妊娠、对肾有害的抗生素（氨基糖苷类、磺胺类药、中药木通等）。监测尿量和体重。（2）对症治疗 消除水肿：利尿（防止引起水、电解质失衡），补充蛋白（血浆、血浆白蛋白）。控制高血压：尿蛋白1gd，血压应控制在12575mmHg以下；尿蛋白1g/d，血压控制可放宽到13080mmHg以下；选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的降血压药物，可联合应用不同类型的降压药（血管紧张素转换酶克制剂和血管
10、紧张素受体拮抗剂除降压外，还可减少蛋白尿、延缓肾功能恶化，但血肌酐大于350mol/l的非透析患者不宜应用），肾功能不全的患者注意防治高血钾。（3）其他治疗 抗血小板和抗凝药：大剂量的双嘧达莫（300400mg/d）和小剂量阿司匹林（4080mg/d）可抗血小板聚积，对减少系膜毛细血管性肾小球肾炎的尿蛋白有一定作用。糖皮质激素和细胞毒药：一般不主张积极应用，但若肾功能受损轻，肾体积正常，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、初期膜性肾病等），尿蛋白较多，无禁忌可试用，无效则应逐步撤去。肾病综合征1一般治疗 休息：避免剧烈运动，水肿严重同时伴明显的低蛋白血症者需卧床。饮食：热量充足，补充优质蛋白（
11、富含必需氨基酸）每日1.0gkg，减少饱和脂肪酸的用量，水肿时食盐3g/d。2激素治疗 起始足量、缓慢减药、长期维持。药物：常用泼尼松1mgkgd，晨起顿服，共812w；诱导缓解后缓慢减药，每12w减药10%，减至20mgd时延缓减药速度，最后以最小有效量（1015mgd）维持半年左右。治疗反映：分为“激素敏感型”（用药812w缓解）、“激素依赖型”（激素减量到一定限度时即复发），“激素抵抗型”（经足量激素治疗812w无效）。长期应用副作用：感染、药物性糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性缺血坏死等。 3免疫克制剂治疗 原则：不首选，激素治疗效果欠佳时加用，或用以减少激素维持量。药物：环磷酰胺（最常
12、用，口服或静脉注射）、环孢素A、苯丁酸氮芥、氮芥、硫唑嘌呤、麦考酚吗乙脂、爱若华、FK-506等。治疗反映：有一定疗效，部分药停药易复发。副作用：较多。如骨髓克制、中毒性肝损害、脱发、性腺克制、胃肠道反映、出血性膀胱炎等，有的尚有肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生的毒性反映。4对症治疗 利尿消肿：噻嗪类、保钾利尿剂或襻利尿剂，但不宜过快过猛。减少蛋白尿：血管紧张素转换酶克制剂、血管紧张素受体拮抗剂和长效钙拮抗剂有效，激素和细胞毒药物也有一定作用。解决并发症：抗感染、抗凝血、治疗高脂血症、晚期有肾功能衰竭者按肾功能衰竭解决。5中医药治疗 酌情选用雷公藤总苷、白芍总苷或有关方剂（辨证用药）
13、。（四）慢性肾小球肾炎临床表现1一般表现 初期为乏力、疲倦、腰部疼痛、纳差，以后可出现眼睑和/或下肢轻、中度凹陷性水肿。2肾炎综合征表现 高血压：可正常或轻度连续性升高，严重者连续中度以上增高（舒张压为主）。蛋白尿：轻度，多为13gd。血尿：镜下血尿多见，尿沉渣镜检可见红细胞、管型。3肾功能损害 多呈慢性进行性，但在血压控制不抱负、感染、劳累、脱水、妊娠或使用肾毒性药物的情况下可急剧恶化。（五）肾病综合征并发症1感染 呼吸道、泌尿系统、皮肤感染，与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。2血栓与栓塞 肾静脉血栓下肢静脉血栓肺栓塞冠状血管血栓。3急性肾衰竭 多因水肿等导致暂时性肾前
14、性氮质血症，扩容、利尿后可恢复。少数严重者透析、适当补充血液制品后能恢复。4蛋白质和脂肪代谢紊乱 出现低蛋白血症、内分泌紊乱、高脂血症等，可并发心血管病和促进肾脏病变发展。五、尿路感染（一）分类及临床表现1分类 根据感染部位分：上尿路感染（肾盂肾炎）/下尿路感染（膀胱炎），无症状细菌尿为特殊一种。根据感染途径分：上行性感染（女性多）、血行感染、淋巴道感染、外伤直接感染、肾周边器官感染蔓延。根据感染原分：细菌、真菌、衣原体、病毒感染等。2临床表现（1）急性肾盂肾炎 急性起病。有全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等。肾脏受累表现：尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛），腰痛、肋脊角
15、压痛或叩痛。实验室检查：血培养可为阳性，细菌培养多为大肠杆菌，肾浓缩功能可下降，一般无氮质血症。（2）急性膀胱炎 女性多见，起病急。全身感染症状不明显。膀胱刺激征：尿道口烧灼感，尿频、尿急、尿痛，有时伴急性尿失禁或膀胱区压痛。无腰痛、肾区叩痛。实验室检查：镜下血尿、白细胞尿，偶有肉眼血尿。（3）无症状细菌尿 患者有菌尿而无任何尿路感染症状，是一种隐匿型尿路感染。发病率随年龄增大而增长，致病菌多为大肠杆菌。（二）实验室和其他检查1实验室检查（1）尿常规 白细胞：显著增长，清洁尿标本尿沉渣的白细胞5个高倍视野；红细胞：镜下血尿不显著。蛋白：常阴性或微量。管型：白细胞管型有助于肾盂肾炎诊断。脓尿：可
16、为尿路感染（结核菌、真菌、衣原体均可），也可因白带污染、间质性非感染性肾炎引起。（2）尿细菌学检查 尿路感染诊断的重要依据。尿标本的收集：避免污染，可取清洁中段尿或导尿，必要时膀胱穿刺。尿细菌定量培养结果判断：意义重要。革兰阴性杆菌感染分为：故意义（细菌数105ml）、污染（细菌数104ml）、可疑（细菌数104105ml）；球菌感染细菌量103104ml即故意义。如2次中段尿培养细菌数均为105ml且为同一菌种，即使无感染症状也可诊断；但多次培养均阴性可认为不是尿路感染。尿涂片镜检细菌结果判断：快速诊断用。采用未经沉淀清洁中段尿一滴，涂片作革兰染色，油镜找细菌。阳性判断：平均每个视野1个细菌
17、（表达细菌定量培养105ml）为阳性。引起假阳性的常见因素：中段尿收集时被污染、尿标本在室温放置超过1h才接种、接种和检查的技术有错误等。引起假阴性的常见因素：7d内用过抗生素、尿液在膀胱内停留局限性6h细菌繁殖时间不够、消毒药不慎混入尿标本内等。（3）其他实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞升高，中性粒细胞核左移。血沉可增快。肾浓缩功能有一过性轻度障碍。2其他检查 B超检查：拟定有否梗阻、结石。静脉肾盂造影检查（IVP）：用于慢性尿路感染反复发作者，急性感染期不宜做。（三）诊断和鉴别诊断1诊断 （1）诊断依据 女性。尿路或膀胱刺激症状。尿白细胞增多可疑尿路感染。尿细菌定量培养致病菌为大肠杆菌、克
18、雷白杆菌、变形杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌，数量105ml可拟诊尿路感染；如为球菌，细菌量在103104ml有诊断意义。（2）定位诊断 全身感染性症状明显，发热38，有明显的肋脊角疼痛和压痛、叩痛、血白细胞增长者，可诊断为肾盂肾炎；变形杆菌、绿脓杆菌等较少见致病菌和复杂性尿路感染多考虑肾盂肾炎；以下尿路症状群为主诉的妇女，可先给3d抗菌疗法，如能治愈常为膀胱炎，如复发则多为肾盂肾炎。2鉴别诊断（1）慢性肾盂肾炎 不以病史长短诊断。尿路感染发作，有慢性间质性肾炎表现。影像学发现有局灶性粗糙的肾皮质瘢痕伴有相应的肾盏变形。患者常有膀胱输尿管反流、肾结石等。（2）肾结核 常可与尿路感染并存。尿频、尿急、
19、尿痛更突出。尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，结核菌素实验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。一般抗菌药物治疗无效；抗菌药物治疗后仍有尿路感染症状或尿沉渣异常。静脉肾盂造影可发现肾结核病灶X线征，部分人有肾外结核证据。（3）尿道综合征 有尿频、尿急、尿痛症状，但多次检查均无真性细菌尿。尿道综合征分为：感染性：与衣原体、支原体等感染有关。非感染性：也许与焦急性精神状态有关。（四）治疗和防止1治疗（1）抗生素治疗 最重要的治疗方法。尽量有药物敏感实验结果：按照结果选用敏感抗生素。膀胱炎规定抗菌药物在尿中浓度高即可；肾盂肾炎除尿外血浓度亦要高，最佳用杀菌药，如复方磺胺甲恶唑、喹诺酮类、氨基糖苷类抗
20、生素、头孢菌素类、阿莫西林等。暂时未有药物敏感实验结果：应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物，常用的是复方磺胺甲恶唑（SMZTMP，复方新诺明）或喹诺酮类。疗效评估标准：见效：复查细菌尿阴转；治愈：细菌尿阴转，停抗菌药物后l周和1个月再追踪复查，如没有细菌尿为治愈。或虽有细菌尿，但为重新感染，可认为原先的尿路感染已治愈。失败：在治疗后仍连续有细菌尿或在追踪期间内复发。（2）不同类型尿路感染的治疗急性膀胱炎：多饮水，可不作尿细菌培养先给予治疗。必要时碱化尿液或加用地西泮、颠茄等缓解膀胱痉挛。抗生素用法：非复杂性膀胱炎：给单药复方磺胺甲恶唑或氧氟沙星3d短期疗程，完毕后1w复查尿细菌培养。复杂性尿路
21、感染（男性患者、孕妇、拟诊为肾盂肾炎）：不宜用单剂疗法或3d疗法。尿感复发可疑肾盂肾炎：治疗结束1w后尿路刺激症消失，但尿细菌定量培养阳性（同一种致病菌），根据药敏实验给予14d抗菌疗程；若尿细菌定量培养是阴性，应在4w后再次做尿细菌定量培养。症状性肾盂肾炎：治疗结束1w后有尿路刺激症且有细菌尿、白细胞尿，再给14d抗菌疗程结束后细菌仍未阴转，必需按药敏选用强有力的抗生素，并使用允许范围内的最大剂量，治疗6w，同时行静脉肾盂造影。急性肾盂肾炎：留取尿常规和细菌学检查标本后立即使用抗生素并给予对症解决（多饮水，给予高维生素、高热量、易消化饮食，症状明显时卧床休息）。抗生素用法原则：首选对革兰阴性
22、杆菌敏感、在尿液和血液浓度均较高的杀菌性抗生素。轻型：口服喹喏酮类抗菌药物14d，72h即显效。较严重（常伴发热、肋脊角痛、血白细胞升高等）者：氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、阿莫西林等，肌肉或静脉注射，至患者退热72h后，药物改口服2w。重症（全身症状明显，用上述药物治疗34d，尿菌不能阴转且症状加重）者：半合成广谱青霉素（哌拉西林、硫咪唑青霉素、苯嘧唑青霉素等）联合氨基苷类抗生素或三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢三嗪、头孢噻甲羧肟等），疗程通常为1014d。72h仍无效或加重者应换药或重新联合用药，23种合理搭配使用。抗生素停药后1w和1个月再复查尿常规和尿菌一次，两项均为阴性者可认为临床治愈。
23、2防止 重要措施：多饮水、勤排尿（23h排尿1次），最实用和有效的防止方法；注意阴部的清洁；避免使用尿路器械，如必要留置导尿管，必须严格执行有关护理规定；与性生活有关的反复发作的尿路感染，于性交后即排尿；并按常用量服一次抗菌药物作防止，有较好效果；膀胱输尿管反流患者，养成“二次排尿”的习惯（每一次排尿后数分钟，再反复排尿一次）。六、肾结核（一）病理 绝大多数起源于肺结核，结核杆菌自原发灶经血行播散进入肾脏。初期病变重要是肾皮质内多发性结核结节，然后形成干酪样脓肿，形成空洞性溃疡，继而累及全肾。肾盏颈或肾盂出口因纤维化发生狭窄，可形成局限的闭合脓腔或结核性脓肾。可钙化，少数患者全肾广泛钙化时，输
24、尿管结核病变纤维化致管腔闭塞，具有结核杆菌的尿液不能进入膀胱，膀胱继发性结核病变愈合，膀胱刺激症状逐渐好转甚至消失，尿液检查趋于正常，称为“肾自截”。可继发输尿管结核和膀胱结核，导致膀胱挛缩和对侧肾积水，还可继发男性生殖系统结核。（二）临床表现肾结核在初期往往无明显症状，只在尿液检查时可发现异常，如尿液酸性、含少量蛋白、有红、白细胞、可查到结核杆菌。1尿频、尿急和尿痛：肾结核的尿频的症状具有发生最早，进行性加重和消退最晚的特点。少数病例可由于输尿管病变导致初期闭塞，结核病变不能延及膀胱而不出现尿频，尿急，尿痛等症状。2血尿和脓尿：较为常见。血尿可为肉眼或显微镜下血尿，常与尿频症状并发，多为终末
25、血尿，多由膀胱结核所致。少数病例可由于肾内病变而引起全程肉眼血尿。3肾区疼痛和肿块：肾结核一般无明显腰痛。患侧腰痛常在晚期形成结核性脓肾或病变延及肾周边时出现。并发对侧肾积水时可出现对侧腰痛。4全身症状：多不明显，晚期肾结核或合并其他脏器活动性结核时可出现低热，盗汗，消瘦及贫血等症状。（三）诊断 病史+尿检查+影像学检查+膀胱镜检查。（四）治疗药物治疗合用于初期肾结核，必要时行手术治疗。十六、急性肾衰竭（一）分类1按病因分：肾前性；肾性；肾后性。2急性肾小管坏死（狭义的急性肾衰竭）按病因分为：缺血性；肾毒性。按尿量分：少尿型；非少尿型（500ml/24h）。（二）急性肾小管坏死的临床表现和治疗
26、1临床表现 分三期，但不一定均出现。（1）起始期 诱发因素或原发病表现（低血压、缺血、脓毒病和肾毒素等）。肾小球滤过率（GFR）忽然下降、血肌酐（Scr）或尿素氮（BUN）上升。（2）维持期（少尿期） 尿量改变：典型者约12w，也可短至数天或长达6w。多数患者出现少尿（400mld），部分尿量400mld，病情尚轻，如治疗及时预后好。多系统损害和内环境紊乱表现：无论是否出现少尿，随着肾功能减退会出现：消化系统（食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、消化道出血等）。呼吸系统（呼吸道感染、呼吸困难、咳嗽、气短、胸痛等）。循环系统（高血压、心力衰竭、肺水肿、心律失常和心肌病变）。神经系统（意识障碍、躁动
27、、谵妄、抽搐、昏迷等）。血液系统（贫血及出血倾向）。诱发多脏器功能衰竭。水、电解质和酸碱平衡紊乱（代谢性酸中毒、高钾血症和低钠血症，轻度低钙、高磷血症）。（3）恢复期 连续13w肾小球滤过率逐渐恢复，尿量增长；数月后肾小管功能（溶质和水的重吸取）恢复，少数病人遗留不同限度的肾脏结构和功能缺陷。2治疗（1）祛除可逆病因 及时纠正低血容量、控制心力衰竭和感染等。可酌情应用小剂量多巴胺扩张血管，增长肾脏血流；适当使用利尿剂，增长尿量，促进体内过多液体的排出。（2）维持体液平衡 控制液体入量（每日补液量显性失液非显性失液一内生水或前一日尿量500ml）。发热患者可酌情增长液体入量。（3）饮食和营养 补
28、充足够的营养，一般热量需要35kcal或147kJkgd（重要由碳水化和物和脂肪供应），蛋白质限制在0.8gkgd，不能口服者可给予静脉营养。（4）控制高钾血症 最重要。紧急解决指标：血钾6.5mmolL、心电图出现QRS波增宽等。解决措施：10%葡萄糖酸钙1020ml稀释后缓慢静脉注射；乳酸钠或5%碳酸氢钠100200ml静滴；50%葡萄糖50ml胰岛素10U缓慢静脉注射；口服离子互换树脂1530g，3d；效果不佳时及时给予透析治疗。（5）纠正代谢性酸中毒 轻者给予碳酸氢钠静脉点滴，严重者需立即透析治疗。（6）感染 常见。可根据细菌培养和药敏选用无肾毒或肾毒性低的抗生素，并根据肾小球滤过率调
29、整用药剂量。（7）纠正心力衰竭 解决方法与一般心力衰竭大体相同，但重点是扩血管、利尿等，最有效的方法是透析治疗。（8）透析疗法 凡有明显尿毒症综合征（心肌炎、严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中度、容量负荷过重对利尿剂治疗无效）应考虑透析治疗。（9）多尿的治疗 尿量增长要注意水、电解质和酸碱平衡，控制各种并发症。已实行透析治疗的患者应继续透析，但可逐渐增长蛋白质摄入量、减少透析次数，直至停止透析。（10）恢复期的治疗 定期随访，避免使用肾毒性药物。十七、慢性肾衰竭（一）慢性肾脏病的概念慢性肾脏病（CKD）指肾损害或GFR60ml/(min1.73m2)连续3个月以上；肾损害指肾出现病理改变或损害
30、指标如血或尿检查异常，影像学检查异常。在各种慢性肾脏病基础上，缓慢出现的肾功能减退而至衰竭，称慢性肾衰竭。（二）慢性肾脏病分期根据国际公认的K/DOQI指南，临床按肾小球滤过率的水平将慢性肾脏病分为5期。1肾损害 GFR正常或升高90 ml/(min1.73m2)2肾损害伴GFR轻度下降60-90 ml/(min1.73m2)3GFR中度下降30-59 ml/(min1.73m2)4GFR重度下降15-29 ml/(min1.73m2)5肾衰竭GFR15 ml/(min1.73m2)（三）肾功能恶化的诱因 肾功能减退时若遇加重肾负荷或肾损伤的因素，可使肾功能恶化，常见的有：感染（最常见）；有效
31、循环血量减少（长期饮食少、严重呕吐或腹泻、利尿、心力衰竭、大出血、休克等）；严重高血压或血压骤降；饮食不妥（蛋白质过量、含钾及有机酸过多）；应用肾毒性药物；其他（劳累、手术、创伤等）。（四）临床表现 1各系统尿毒症毒素蓄积表现 涉及心血管系统：高血压非常普遍，促发心脏扩大、急性左心衰竭。有心包炎和血脂异常（高甘油三酯及高胆固醇血症）、冠心病、脑或肢体血供不良，是尿毒症死亡的重要因素之一。呼吸系统：酸中毒时呼吸深大，出现尿毒症性支气管炎、胸膜炎、肺炎。血液系统：正色素、正细胞性贫血（促红细胞生成素减少及红细胞寿命缩短）、出血倾向、白细胞功能异常。神经系统：疲乏、失眠、注意力不集中是初期症状之一。
32、晚期出现性格和行为改变、幻觉、抽搐、谵妄甚至昏迷。脑电图节律紊乱。周边神经受损表现（手套、袜套样感觉异常，下肢远端麻木，有时伴烧灼或痛感），出现“不安腿”综合征和腱反射迟钝或消失等。肌肉系统：易疲乏、无力和肌萎缩；少数人出现呃逆、肌痛性痉挛及抽搐等。胃肠道症状：最常见的初期症状。食欲不振、腹胀、吐泻。口中常有尿味，可有舌、口腔粘膜溃疡，消化道炎症甚至出血。皮肤症状：瘙痒，肤色深且萎黄，可出现尿素霜。代谢、内分泌紊乱表现：低体温、糖代谢紊乱（空腹血糖正常或升高、糖耐量减退、胰岛素代谢障碍）、脂代谢异常（甘油三酯升高为主）和高尿酸血症等。部分病人有肾上腺皮质功能不全；血1，25（OH）2D3、促红
33、细胞生成素和性激素减少；泌乳素和甲状旁腺素水平升高。免疫低下并发感染：肺部、尿路、胃肠道及透析管道通路容易发生细菌感染、真菌感染和病毒性肝炎等。2水、电解质及酸碱平衡失调的表现 重要为脱水或水过多（表现为水肿、高血压，甚至肺水肿、脑水肿）；失钠或钠过多；高钾血症；代谢性酸中毒（常见死因之一）；低血钙、高血磷（引起继发性甲状旁腺功能亢进，导致肾性骨营养不良症，如纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症等，初期骨活检是重要诊断指标）高血镁等。（五）治疗1治疗基础疾病和促使恶化的因素 治疗原发病（如狼疮性肾炎可使肾功能有不同限度的改善）。免疫克制治疗（慢性中度改变、活动指数高者有效）。祛
34、除诱因（脱水、电解质紊乱、感染、心衰、应用了肾毒性药物等）。2延缓慢性肾衰竭的发展（1）饮食治疗 基本饮食：优质低蛋白饮食（0.6gkgd），高热量30kca1kgd（125.6kJkg），低磷（600mgd），严格控制进水量（尿少、水肿、心力衰竭者）。必需氨基酸或酮酸疗法：当肾小球滤过率10mlmin，每日蛋白质入量减至20g时，应加上必需氨基酸或酮酸混合治疗，才干维持较好营养状态。（2）控制全身和（或）肾小球内高压 首选转换酶克制剂或血管紧张素受体拮抗剂。应用时观测血肌酐和血钾变化（初期每2w观测1次），当肌酐350molL慎用或在密切监测下使用。如较基础水平升高超过30%，应停药。（3）
35、积极治疗并发症 酌情使用降脂药物。积极解决水、电解质、酸碱紊乱，感染，心率和心律紊乱，贫血和出血，肾性骨病、神经精神症状和肌病等；继发性甲状旁腺功能亢进可应用活性维生素D治疗。3替代治疗 方法：血液透析、腹膜透析、肾移植；透析可替代肾的排泄功能，但不能代替内分泌和代谢功能。透析指征：一般血肌酐707molL，患者开始出现尿毒症症状时应考虑透析治疗。急诊透析的指征：较显著的水钠潴留（严重水肿、高血压或有高血容量心衰迹象）、较严重的电解质紊乱（如血钾6.5mmolL）、严重的代谢性酸中毒（CO2CP13mmolL）。时间和方式（血液透析或腹膜透析）：根据设备条件、个体差异、病情限度等综合决定。长期透析患者患有肾性骨病者，可使用骨化三醇。