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1、XX市XX医 院入 院 记 录姓 名：蔡XX出生地：普宁流沙门诊号：20XXX3性 别：女住 址：普宁流沙住院号：3XXXX1年 龄：78岁职 业：农民民 族：汉族入院时间：2015-4-2 婚姻状况：已婚记录时间：2015-4-2籍 贯广东XX病史陈述者：患者项目(按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写)主 诉：腰部疼痛1月余，加重3天现病史：患者于1月余前无明显诱因出现腰部疼痛不适，呈束带状，平卧时缓解，改变体位时加剧，伴双下肢乏力，曾在我院就诊，X片示：L2、L3椎体压缩改变、腰椎退行性变。治疗后好转出院。近3天来腰痛症状加重，遂来诊，现拟为“腰椎间盘
2、突出症”收入本区，作进一步诊治。起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸痛咯血，无腹痛腹泻，精神疲，胃纳睡眠差，大小便正常。过去史：患有“风湿性心脏病、心律失常、心功能不全及慢性胃炎、食道癌术后”病史10年余，服用地高辛、呋塞米、螺内酯及华法林等药物治疗。对“ ”过敏。5月前因“乙状结肠憩室并出血”在中山六院行手术治疗，术程顺利，行人工造瘘口。否认“高血压病、冠心病、肾病”等其他病史，否认“结核、肝炎、吸虫病”等传染病史，否认食物接触过敏，否认外伤、中毒、手术及输血史，预防接种史不详。个人史：原籍出生长大，未涉足疫区及接触疫水，无工业毒物及放射性物质接触史，否认吸烟、嗜酒不良嗜好。 婚育史：14
3、岁月经来潮，经期4-7天，月经周期28-30天，50岁停经，停经后无阴道异常流血流液，适龄婚育，子女体健。家族史：家人体健，否认家族遗传病史。体 格 检 查 T：36.5 P：90 次/分 R：20 次/分 BP：106/64mmHg发育正常，营养中等，急性病容，呼吸平顺，强迫卧位，神志清楚，精神疲倦，构XX市XX医院入院记录姓名： 蔡XX 住院号： 3XXXXX 音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可，无水肿、出汗、紫癜、皮疹、溃疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约0.25cm，对光反
4、射灵敏。额纹对称，双侧鼻唇沟对称，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大，未见脓点，咽反射存在。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈部听诊未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无震颤，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线外1.0cm处，心界叩诊向左下扩大，心脏相对浊音界如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2.5 II 2.5 2.5 III 4.0 4.0 IV 6.0 V 10.0 （左锁骨中线距前正中线约9.0cm）心率100次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右下腹可见一人工造瘘口。脊柱及四肢无畸形，L1-5椎体压痛，直腿抬高试验阳性。双下肢未见凹陷性水肿。四肢肌张力及肌力正常。生理性反射正常，病理性反射未引出。辅助检查：测MBS 8.7mmol/L。 入院诊断：1、腰椎间盘突出症 2、风湿性心脏病 3、心律失常 4、乙状结肠憩室术后 5、慢性胃炎 陈XX3第 1 页