慢性病管理工作实施方案.docx

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1、慢性病管理工作实施方案 慢性病是指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称。一旦防治不及，会造成经济、生命等方面的危害。下面我给大家带来慢性病管理工作实施方案，盼望大家喜爱！ 慢性病管理工作实施方案篇1 为进一步规范我中心的慢性病防治工作，全面推动社区慢性病综合防治工作，不断完善、深化我社区人群健康档案建立和慢病工作管理，现依据成都市城乡基层医疗卫生气构基本公共卫生服务项目（20_版）服务要求，结合我市实际状况，制定本实施方案。 一、项目目标 （一）总目标： 通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危急因素实施干预措施，削减主要健康危急因素，有效预防和掌握高

2、血压、糖尿病等慢性病。 （二）年度目标： 1、逐步建全慢性病患者信息，各团队要准时对慢病资料进行整理、更新； 2、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上（达到首诊测血压100%），加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和掌握率； 3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档； 对原发性高血压、2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行体格检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等赐予健康指导，并完善慢病相关资料； 每年进行1次较全面的健康检查，包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、

3、听力、运动功能等进行粗测推断。 4、加强健康训练和健康促进，定期开展高血压、糖尿病学问宣扬，制作高血压、糖尿病学问宣扬单，通过学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动，提高居民的健康意识。 二、建档和健康管理目标 1、高血压： 1）高血压患者健康管理率50% 2）高血压规范管理率90% 规范要求： 档案记录（面访4次） 体检规范性（有年检表，并与电子记录全都） 电话复核全都率80% 3）规范管理高血压患者血压掌握率40%（随机抽查高血压病例档案5份） 详细数据如图所示（参考20_年数据）： 2、糖尿病： 1）糖尿病患者健康管理率40% 2）患者规范管理率90% 规范管理，抽查5份糖尿病患者健康档

4、案： 档案记录（至少4次面访） 体检规范性（年检表规范，并与电子记录全都） 电话复核全都率80% 3）、规范管理糖尿病患者血糖掌握率40%（随机抽查高血压病例档案5份） 详细数据如图所示（参考20_年数据）： 3、患有慢病的低保人群： 低保人群建档率95% 三、详细实施方法 1、在住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压及糖尿病患者，需将其病例全部建档，体检表和随访表由住院部、中医科、门诊科室医护人员负责，统一进行管理及维护，并将就诊的糖尿病和高血压患者信息填入64岁以下和65以上的体检表，由信息科进行统一汇总和筛查； 2、截止20_年6月底，每位职工通过下乡、下社区筛查至少5个/月高血压和糖尿病

5、患者病例的任务。 3、由全科医生团队每日下沉社区进行筛查慢病病例，并由各团队支配人员实施动态管理及维护。 慢性病管理工作实施方案篇2 （一）、任务目标 1、执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。 2、对新发觉的高血压、糖尿病病人必需建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。 3、辖区内35岁以上户籍居民高血压发觉登记率应达85%，糖尿病发觉登记率应达2%以上。 4、高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料精确、完整、准时。 （二）详细措施 1、有专人负责社区各项慢病防治工作。 2、发觉可疑结核病人马上转区结核病防治机构进一步检查，不准开

6、抗痨药。 3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗，规范服药率要达98%以上。并准时嘱病人按时做必需的检查和送痰复查，出现副反应准时处理或报告。 4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。 5、把握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发觉登记率达5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压掌握达标率、血糖掌握达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。 6、把握辖区60岁以上老年人群（常住人口）的基本状况并有花名册，健康档案等资

7、料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。 7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。 8、根据慢性病防治要求，准时、精确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。 9、根据各类慢病防治的需要，乐观开展相应的慢病防治，健康宣训练及健康促进工作。 慢性病管理工作实施方案篇3 为了进一步做好我院20_年慢性病防治工作，推动慢性病防治工作规范化，制度化建设，保障人民群众身体健康，现就20_年慢性病防治工作支配如下： 一、加强业务培训，强化慢性病防治队伍的建设 （1）乐观参与县、市组织的慢性病防治业务学问培训，同时加强我院科室内部学习。 （2）进一步加强我院医务人员的业务

8、培训，提高慢性病防治工作人员的实际工作力量，方案全年培训不少于3次。 二、工作任务及目标要求 （一）慢性病管理工作： 1、我院必需开展慢性病监测工作，做到门诊日志有记录。 2、对在接诊过程中出现的心脑血管疾病，恶性肿瘤应准时登记、报告，建立心脑血管疾病登记本，每月10日前统计F1信息汇总表，并上报县疾控中心。 （二）死因监测工作： 我院开展死因网报工作，必需准时向县疾控中心上报纸质死因报告及电子报告卡，加强医务人员的业务培训，规范死因报告登记，坚决杜绝死因卡片的漏报，迟报及填写不完整，用语不规范等现象，不断提高报告工作质量，确保居民死亡缘由调查登记和报告工作顺当完成，居民死亡缘由推断正确率达9

9、5%以上，报告率达100%。 三、以健康训练为先导，提高全民健康素养 乐观主动开展宣扬活动，以宣扬栏（报）、标语、宣扬横幅、广播、设立义诊询问台等多种形式广泛的宣扬工作，以促进农村宣扬训练工作的深化开展，将慢性病防治健康训练工作贯穿到日常医疗服务工作之中。 四、强化督导考核，全面推动慢性病工作规范化进行 为了保证各项工作任务按期完成，每周要不定期对各科室进行督导检查，准时通报工作中存在的问题及工作进度，对慢性病监测管理工作进度缓慢，工作管理不规范，以及死因报告工作中迟报、漏报状况予以通报批判，准时发觉问题，指导改进工作，促进慢性病防治工作全面规范的开展。 慢性病管理工作实施方案篇4 20_年是

10、我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开头年，任重道远，慢性病防治重心在社区，社区预防是最有效的手段，以“防治结合，预防为主”，依据慢性病防治要求，结合社区实际状况，制定今年工作方案。 一、工作目标 1、落实管理工作制度，将慢病管理工作责任落实到人； 2、加大社区医务人员慢病防治学问培训； 3、利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率； 4、加强随访管理，提高管理率，使规范管理率大于等于80%； 5、加强健康训练和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压、糖尿病防治学问，提高管理人群血压血糖掌握率，使掌握率

11、大于等于50%，削减或延缓并发症发生，提高生活质量； 6、做好各种活动记录和归档状况，建立规范化的高血压、糖尿病电子档案管理系统。高危人群干预慢性病筛查。 二、实施方案 建立慢病网格化管理系统和工作制度，对社区一般人群、高血压和糖尿病开展预防掌握工作，在社区建立高血压、糖尿病防治机制。 （一）、高血压、糖尿病的管理： 1、检出：利用建档、体检、诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首诊血压等方式发觉高血圧、糖尿病患者； 2、登记：将检出的患者建管理卡录入信息管理平台，进行系统化管理； 3、随访管理和转诊：对检出的患者具体搜集病史进行必要的体格检查和试验室检查，按要求进行临床评估，实行分级管理和

12、随访登记。对高血压和糖尿病采纳药物治疗和非药物治疗方案，当患者出现高血压、糖尿病防治基层使用规范中规定情形时准时转诊上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区中心连续治疗、随访。关心患者制定自我管理方案，对高血压、糖尿病患者进行自我管理技术支持。 （二）、健康指导和干预： 1、对高危人群实行群体和个体健康指导相结合，开展健康训练以转变不良的生活方式，通过健康训练提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，赐予健康方式的指导，定期测血压、血糖； 2、在社区定期举办高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动； 3、在社区开展免费测血压、血糖。 三、督导与考核： 1、各团队高血压、糖尿病管理率和建

13、档合格率； 2、各团队高血压、糖尿病规范管理率； 3、各团队高血压、糖尿病掌握率； 4、社区医务人员对慢性病管理规范和相关学问把握程度； 5、社区人群高血压、糖尿病防治学问知晓率； 6、工作制度（什么制度？）和实施状况； 7、各种活动的记录和归档状况。 慢性病管理工作实施方案篇5 为建立健全符合我镇.进展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，削减主要健康危急因素暴露，有效预防和掌握高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好国家基本公共卫生服务规范及上级有关部门要求，结合我镇实际状况，特制定本方案： 一、居民健康档案管理 1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。 2、为辖区内居民建立健康档案

14、，在20_年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。 3、通过建档，把握036个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。 4、根据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料。 二、65岁以上老年人健康管理 1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。 2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。 3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。 4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。

15、 二、高血压病患者健康管理 1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，准时筛查和发觉高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。 2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。 3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特别患者依据病情准时随访，做好随访记录并准时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、仔细学习服务规范，把握慢病患者的健康指导、行为干预等健康学问，合理对患者进行干预指导。 6、根据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料。

16、三、2型糖尿病患者健康管理 1、摸清和把握辖区内2型糖尿病患者的基数。 2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。 3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特别患者依据病情准时随访，做好随访记录并准时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、根据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料。 四、重性精神病患者健康管理 1、摸清和把握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇总。 2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%。 3

17、、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特别患者依据病情准时随访，做好随访记录并准时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、根据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料。 慢性病管理工作实施方案篇6 随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和.带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级

18、慢性病防治相关文件的要求，特制定20_年我院慢性病管理工作方案。 一、工作目标 1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科详细负责实施，责任落实到人。 2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 3、加强健康训练和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的健康意识。 4、创建无烟医院，无烟病房，根据我院

19、控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣扬，对吸烟人员进行劝导，各科室 建立控烟督导登记本，有记录可查。 5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年进行全院职工进行一次健康学问竟赛，有记录可查。 二、疾病监测工作目标 对心脑血管大事及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。 三、实施方案 建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，建立高血压、糖尿病综

20、合防治机制。 、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。 、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。 、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行具体登记并上报金山疾妇站进行管理。 、对社区进行慢性病学问讲座，参与市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务学问培训，每年对医院职工进行慢性病学问培训。 5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。 四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 、高血压、糖尿病高危人群的界定和

21、检出：根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。 、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康训练以转变不良的生活方式，通过健康训练提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。 依据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞群众转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣扬日，宣扬慢性非传染性疾病防治学问和防治理

22、念，引导.对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治学问知晓率，不断增加广阔群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消退或减轻相关危急因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。 4、建立高血压、糖尿病防治学问宣扬栏，每1季度更换次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治学问宣扬单。 5、在辖区举办高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。 6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。 五、培训 根据高血压防治基层有用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。 六、评估 、过程评估 高血压、糖尿病

23、建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，3岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。 、效果评估 高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物规范治疗状况。 七、督导和考核 我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核看法准时反馈到被检科室或到个人，以便准时改进工作。 各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量掌握等规章制度，加强自我检查。 慢性病管理工作实施方案篇7 一、工作目标 对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖

24、区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必需落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，掌握率达60%以上。 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方 式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问

25、和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康训练和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%； 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康训练记录。 三

26、、实施方案 建立慢病工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。 、高血压、糖尿病的检出 利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。 、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据高血压防治基层有用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写社区高血压患者管理卡。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当

27、患者出现高血压防治基层有用规范中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室连续治疗、随访。关心患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，连续治疗和随访。关心糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进行自我管理支持。 血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。 三、社区一般人群的健康促

28、进 依据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞社区人群转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。 、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每月更换次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。 、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。 、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。 四、评估 、过程评估 高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。 、效果评估 高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物规范治疗状况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核看法准时反馈到被检单位，以便准时改进工作。