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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 2022 年 3 月内科护理查房记录 时间： 2022.03.15 地点：内护办 参与人员：全体护士护理查房内容：慢性肺源性心脏病 主持人： XXX 主讲人： XXX 肺心病病人的护理患者 33 床,吐鲁波 阿吾提,住院号：284370,维吾尔族, 37 岁, 2022 年 10 月 11 日,门诊以支气管扩张为诊断收住我科,首测体温 37.2C,脉博 100 次/ 分,呼吸 25 次/ 分,血压 120/80 毫米汞柱,主诉咳嗽、咳大量脓痰,反复咯血 8 年, 患者自诉入院前,显现少量咳嗽,少量白色泡沫痰,自行服药后（药名不详）,症状未见减轻
2、,近两日突然咳嗽加剧,痰量增多,混有少量血液,恶臭味,故于今日来我院治疗,查体：表情痛楚、消瘦、精神紧急；入院后赐予内科一级护理,报病重,陪护1 人,清淡饮食,连续性低流量吸氧,治疗赐予0.9%生理盐水 20 毫升 +糜蛋白酶 4000U,一日两次雾化吸入,0.9%生理盐水 100 毫升 +头孢呋辛钠2.25g,一两次静点,0.9%生理盐水 50 毫升 +垂体后叶素12U,微泵静点；1973 年底,患慢性支气管炎,支气管扩张症；1976 年在南京行 “ 右肺全切除术 ” ；术后症状不能缓解,喘咳长期不愈,时有咳血,劳力全丧；1979 年 12 月 21 日入本院疗养；患者入院来,每年冬春季或平
3、常稍受凉即发病,治疗后能很快好转,随年龄增大,抗菌药物反复应用,耐药菌株增多,治疗有时不遂人意；2022 年心衰加重,经抗炎、平喘、吸氧等治疗后病情缓解；2022 年 1 月 3 月份各发病一次,感胸闷、心悸、乏力不适,查双下肢凹陷性水肿,心率波动在 98-118 次/分间,呼吸波动在 24-30 次/分间,经消炎、利尿等治疗后水肿减退,胸闷、心悸症状缓解；目前患者静卧时心率波动在80-96 次/分间,活动时心率波动在 90-106 次/分间,呼吸波动在 24-26 次/分间,双下肢无水肿,无咳嗽、咳痰,口唇、肢端轻度紫绀；诊断：1右肺支扩全肺切除术后,右胸膜钙化,慢性哮喘性支气管炎 ,支扩,
4、肺气肿 2 慢性肺原性心脏病,心功能不全护理查房目的：1、 把握何谓慢性肺原性心脏病？2、 把握心功能状况可依据临床表现分几级？3、 针对该病人提出护理问题？实行的护理措施？4、 明白慢性肺原性心脏病的诊断要点？5、 明白低流量吸氧的依据？1、慢性肺源性心脏病简称肺心病,是由于支气管、肺、胸廓或肺动脉的慢性病变所致循环阻力增加、肺动脉高压,进而使右心室肥厚、扩大,甚至发生右心衰的心脏病；2、心功能状况可依据临床表现分为四级：I 级,体力活动不受限制,日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状；II 级,体力活动轻度受到限制,休息时无症状,日常活动即可引起上述症状；III 级,体力活动明显
5、受限制,休息时无症状,轻于日常的活动即可引起上述症状；IV 级,不能从事任何体力活动,休息时也有症状,体力活动后加重；名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 3、肺心病由于治疗周期长,病情反复发作 ,合并症多 ,且不能完全根治,因而加强观看与护理可以预防并发症的发生,并能延长患者寿命；2、清理呼吸道无效；3、心输出量削减；4、活动常见的护理问题有：1、气体交换受损；无耐力； 5、体液过多； 6、潜在的并发症-电解质紊乱及酸碱失衡；P1 气体交换受损/ 与肺组织功能下降；心衰、呼衰有关；主要表现 1、呼吸困难、紫绀、呼吸急促
6、、胸闷、心悸、心率过速；有喘憋症状；2、动脉血气分析：PaO2 6.67kPa50mmHg.护理目标 1、病人的动脉血气值在基础范畴内；护理措施 2、病人主诉喘憋症状减轻；1、保持病室内空气新奇,其温度、湿度相宜,每日早晚各通风 1 次,每次 15-30min ,温度掌握在 20-22,湿度为 50%-70%；2、赐予舒服的体位,如：抬高床头、半坐位、高枕卧位；3、遵医嘱赐予连续低流量吸氧,和目的；1-2L/min ,并保持输氧装置通畅,同时向病人说明其意义4、指导病人有效的呼吸技巧,如腹式呼吸及缩唇呼吸；5、勉励病人积极咳出痰液,指导有效的咳嗽、咳痰,保持呼吸道通畅；6、发生呼吸困难时,陪伴
7、病人以减轻其焦虑紧急心情；7、定时监测动脉血气分析值的变化；亲密观看病情变化,如有无压痛、头晕、烦躁担心、神志转变等肺性脑病症状；8、必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂,并亲密观看药物的副作用；9、指导病人戒烟,少去人群集中、空气污染的公共场所；重点评判 1、心率和呼吸的频率,节律及紫绀状态的转变；2、动脉血气分析植的变化；P2 清理呼吸道无效 / 与疲乏、无力咳嗽,痰多且痰液粘稠无效的咳嗽方式有关；主要表现 1、咳嗽,咳痰；2、无力,呼吸急促；3、呼吸音转变,如呼吸的频率、节律、深度反常；护理目标 病人呼吸道保持通畅,痰能有效咳出；护理措施 1、向病人讲解排痰的意义,指导其进行有效排痰
8、技巧；2、指导端正病人依据自身病情,实行适当体位,进行体位引流,促使痰液排出保持呼吸道 通畅；3、排痰前向病人说明并帮助其翻身、拍背、自外向内,由下向上；4、嘱病人多饮水,每日 1000-1500ml 以利于痰液的排出,当心功能不全,双下肢水肿时,适当掌握饮水量；5、排痰后作好口腔护理；6、遵医嘱赐予超声雾化吸入,必要时吸痰；重点评判 1、痰液的量、性状、气味、颜色；2、呼吸的型态及呼吸音的转变；名师归纳总结 P3 心输出量削减/ 与肺动脉高压；右心室肥厚；心脏泵出血量削减有关；第 2 页,共 5 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 主要表现 1、呼吸
9、困难,呈端坐呼吸、紫绀、呼吸短促,心悸、胸闷；2、活动后呼吸困难加重,心率快,尿少；护理目标 1、病人活动耐力增加；2、呼吸平稳,尿量增加,神志清晰；护理措施 1、有方案地进行护理、治疗活动,以削减不必要的干扰,从而使病人得到充分休息；2、给病人供应一个寂静、舒服的环境,限制探视,保证病人充分的休息及睡眠时间；3、帮助病人满意生活需要,将常用物品放在病人易拿到的地方,尽量削减病人体力消耗及 病人的活动量；4、赐予易消化、易咀嚼的食物,勉励少量多餐,以削减用餐时的疲惫；5、必要时遵医嘱使用强心、利尿药,减轻心脏负荷,并亲密观看用药后反应及疗效；重点评判 1、生命体征、血压、脉搏、呼吸、神志的变化
10、；2、精神状况、尿量的转变、四周血管的灌注量、有无紫绀等；3、心脏负荷增加的缘由及诱因,如活动、紧急、吸烟等；P4 活动无耐力 /与肺动脉高压；心肌受损；心情不稳,焦虑担心有关；主要表现 1、呼吸困难,紫绀,稍活动呼吸困难加重或喘憋不适；护理目标 2、身体虚弱,疲乏无力；1、活动耐力逐步增加,无喘憋症状,血气分析值在正常范畴内；2、活动时虚弱 /疲惫感减轻或消逝；护理措施 1、评估活动无耐力的相关因素,并尽量排除和削减相关因素；2、遵医嘱赐予连续低流量吸氧 心肌、脑缺氧；1-2L/min ,并保持输氧装置通畅,提高动脉血氧分压,防止3、耐心向病人说明,排除紧急、担心、顾虑心理,使之协作治疗,得
11、到充分休息时间；4、保证病人充分的休息和睡眠,削减不必要的体力活动；5、加强巡察,观看病人活动耐力是否增加,并随时为病人解决日常生活需要；6、与病人共同商议制定活动方案,合理支配活动与休息时间,先让病人在床上活动四肢,然后在床边活动,循序渐进,以病人耐受为宜；重点评判 1、病人活动的耐受水平及活动无耐力的表现；变化；3、动脉血气分析值的变化；2、活动时呼吸、心率频率,节律及紫绀的P5 体液过多/ 与心输出量削减引起排尿削减；饮食不当,液体摄入量过多,钠入量过多；心衰、呼吸致内分泌功能失调引起水、钠潴留有关；主要表现1、全身水肿或下肢水肿,尿量削减；2、呼吸短促,端坐呼吸；3、入量大于出量,呼吸
12、音反常；护理目标1、病人对有关饮食和饮水的限制,表示懂得；护理措施2、尿量增加,水肿减轻；1、给病人讲解饮食与水肿的关系,以及有关限制饮水、低盐饮食的必要性；2、将下肢抬高,增加静脉回流,减轻下肢水肿；名师归纳总结 3、精确记录24h 出入水量,依据病情准时调整输液速度及摄入量；第 3 页,共 5 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 4、指导病人防止摄取含钠过高食品,进易消化,高蛋白,高热量,高维生素的低盐饮食；5、遵医嘱指导病人服药,并亲密观看用药后成效及不良反应；6、限制输液速度和每天液体摄入量,以实际出量加 重点评判1、水肿的部位,范畴,程度；尿
13、量的转变情形；水量,输液的速度；500mL 为标准掌握入量；2、每日摄入的蛋白质,食盐及每日出入P6 潜在的并发症 -电解质紊乱及酸碱失衡 / 与感染致痰多,使通气和换气功能进一步加重,引起酸中毒或碱中毒；利尿剂的应用；心肺功能不全,致体液总量发生转变,引起电解质浓度转变；心衰、呼衰致动脉血氧分压下降,动脉血二氧化碳分压上升引起酸碱失衡；主要表现1、血气分析、 E4A 反常；2、尿量转变、体液转变、水肿；3、心律失常、呕吐、腹胀、腹泻、全身疲乏无力、精神委靡等；护理目标1、试验室监测血气分析、E4A正常；2、无尿少、水肿不适表现；3、病人精神状况好,食欲正常；护理措施1、正确记录 24h 出入
14、水量及量测体重变化,准时补充水和电解质；2、准时采集血标本,测定电解质；血气分析监测动脉血氧分压,动脉血二氧化碳分压的变 化情形,准时订正碱中毒、酸中毒,使酸碱保持平稳；3、亲密观看病情变化,定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化,发觉反常准时通知医生 进行处理；4、在给病人利尿剂等药物治疗时,随时监测电解质,特别是显现体液大量增加、削减或肾 功能不全时；5、依据病情准时调整病人饮食及治疗方案：A、对于低钠血症：指导病人进含盐过高的饮食；遵医嘱补充电解质及钠的摄入量,并定时监测；B、对于低钾血症：遵医嘱口服或静脉补液,口服补钾应在饭后或进餐时,削减对胃肠道 的刺激；勉励病人每日多吃富含钾的食物；
15、如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和饮料；C、对于高钠血症：限制盐的摄入量,进低盐或无盐饮食；尽量防止进含钠过高的食品 罐头；高钠血症通常是大量失水所致,在补充体液时定时监测（因心衰病人的水平稳不稳固,变化很快） ；D、对于高钾血症：削减钾的摄入量,并停有钾保利尿剂；指导病人防止食用含钾过 高的食物和药物；必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖,使钾离子向细胞内移动；重点评判 1、监测病人的E4A、血气分析值的变化；2、体液、尿量及利尿后的尿量；4、慢性肺原性心脏病的诊断要点：（1）有慢性支气管、肺、胸廓或肺血管疾病的主客观表现；（2）具有肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全的体征；（3）心电图或 X
16、线等检查结果符合肺心病的诊断标准；（4）排除有类似表现的其他疾病,如先天性心脏病、原发性心肌病、冠心病；5、低流量吸氧的依据：名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - （1）失代偿期病人多为慢性2 型呼衰,患者的呼吸中枢对CO2刺激的敏锐性降低,甚至已处于抑制状态,其兴奋性主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激作用,当吸入氧浓度过高,随缺氧的短暂改善而解除其对中枢的兴奋作用,结果使呼吸受抑制,CO2潴留加剧,甚至诱发肺性脑病；（2）由氧离曲线的特点所打算,吸入低浓度氧使患者PaO2适当提高,即能使SaO2明显提高；总之连续低流量给氧,即提高PaO2,又使 PaCO2不再上升,以达到改善缺氧的目的；名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 5 页