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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 第十一章麻醉科质量与安全治理制度 麻醉科工作制度一、麻醉应由麻醉专业的执业医师担任,实施授权范畴内的临床 麻醉及心肺复苏；二 、担任麻醉的医师在术前均应访视患者,对全身情形进行麻 醉前评估, 确定麻醉方式； 复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的 术前争论, 共同制订麻醉方案, 对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估量, 便于做好麻醉前的预备工作；础上完成麻醉前小结；并在术前访视和争论的基三 、 麻醉医师应按标准向患者及家属进行充分的告知与说明,签署麻醉知情同意书,并认真检查麻醉药品、器械是否完备；四 、 麻醉医师按方案实施麻醉,严格执行技术操
2、作常规和查对 制度,在麻醉期间要坚守岗位,术中亲密监测患者的病情变化,准时 作出判定和处理,严格三级医师或二线负责制,遇有不能处理的 困难情形应准时请示上级医师；术中认真填写麻醉记录 五 、 术毕待患者完全清醒后,护送患者回病房,麻醉者要把麻 醉记录单各项填写清晰； 并向值班医师交待手术麻醉的经过及留意事 项；术后应准时清理麻醉器械,妥当保管,定期检修,麻醉药品应及 时补充；六 、 术后 48 小时内要随访患者,检查有无麻醉后并发症或后名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 33 页精选学习资料 - - - - - - - - - 遗症,并作相应处理；七 、 急诊手术前的预备时
3、间较短,但也应尽可能完善手术前的 预备工作,术中、术后的治理同择期手术；八 、 麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度；如麻醉工作量、麻醉成效评定, 麻醉缺陷发生情形、 麻醉死亡率及严峻并发症发生率 等,应有记录 九 、有突发紧急大事的应急预案,为随时参与抢救呼吸、心跳突 然停止等危重病人的复苏,应从人员值班、操作技术、急救器械、通 讯等方面做好预备；名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 33 页精选学习资料 - - - - - - - - - 麻醉医师资格分级授权治理制度一、麻醉医师资格分级授权制度 麻醉医师资格分级授权原就上按职称和业务才能划分,麻醉医师 资格分级授权分为四
4、级 一级：住院医师和部分主治医师；在上级医师指导下从事神经阻滞、低位椎管内麻醉、ASA 分级 1-2 级的全身麻醉及疼痛治疗,把握基本心肺脑复苏学问, 把握急救气管插管、 中心静脉置管及有创 血压监测技术,不独立值班,必要时可依据具体情形统筹支配；二级：主治医师；除把握基本心肺脑复苏学问,把握急救气管插管、中心静脉置管及有创血压监测技术外,能独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉、 疼痛治疗及简洁的心肺脑手术麻醉,把握心肺脑复苏学问,独立值班,负责麻醉复苏室的工作,完成急会诊,必要时可根据具体情形统筹支配；三级：主治医师 5 年以上、副主任医师； 独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉,特殊是ASA 分级
5、 3 级以上的复杂疑难麻醉,独立并指导下级医师从事各种体外循环麻醉,把握心肺脑复苏学问, 从事疼痛治疗工作,负责同学和年轻医师的带教工作,完成各种会诊工作,独立值班,并担任麻醉巡回医师,必要时可依据具体情形统筹支配；四级：副主任医师 5 年以上和主任医师；巡察指导科室业务工作,亲自完成复杂疑难手术的麻醉及特殊手术麻醉,指导解决工作中的疑难问题,主持新开展的新技术新业务, 必要时可依据具体情形统筹安 排；名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 33 页精选学习资料 - - - - - - - - - 二、麻醉医师执业才能评判与再授权制度 麻醉科科室质量与安全治理小组每两年至少一次
6、对科室各级麻 醉医师进行职业才能评判与再授权,并将结果报医务科审批与备案；三、流程：一.初次被授权者由本人向科室质量与安全治理小组提交申请,由科室质量与安全治理小组成员对被授权者的业务水平及工作才能 进行评估, 经过争论打算被聘相应的麻醉医师资格分级授权级别,并报医务科； 由医院医疗质量安全治理委员会确认,别上岗；被授权者方可按级二 .再授权者除本人不用写申请外,流程同上；三 .遇特殊情形可随时召开会议进行授权；三、责任制度一工作支配应依据麻醉医师资格分级授权要求确定；二下级医师遇到超出自己判定和处理才能的情形,必需准时 请示上级医师或巡回医师,严格依据医院三级医师负责制执行；即第一请示离三下
7、级医师请示上级医师一般依据就近原就,所在手术间较近的上级医师；附：麻醉医师分级 麻醉医师分级低年资住院医师：刘洋耿正立于瑞芬高年资住院医师：吴学军张秀霞徐鹏低年资主治医师：名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 33 页精选学习资料 - - - - - - - - - 高年资主治医师：郑德全名师归纳总结 低年资副主任医师：张勇朱念梁第 5 页,共 33 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 麻醉医师才能评判与再授权制度及程序实施麻醉权限化治理, 是确保麻醉安全的有效措施,是麻醉分级 治理的最终目的；依据我院 麻醉医师资格分级授权治理制度的
8、规 定,对麻醉医师资格分级授权实施动态化治理；一、麻醉医师才能评判：一麻醉医师才能评判时间为每两年度复评一次；二评判标准：1.对本级别麻醉种类完成 级别麻醉权限；80% 者,视为麻醉才能评判合格, 可授予同2.预申请高一级别权限的医师,除到达本级别麻醉种类完成 80% 以 外,尚同时具备以下条件：1符合受聘卫生技术资格,对资格准入麻醉,麻醉师必需是以获得 相应专项麻醉准入资格者；2在参与高一级别麻醉中,依据麻醉级别需要依次从一级、二级、三级做起,分别完成该级别麻醉 5 例以上；3承担本级别麻醉时间满两年度；4承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任 以我院医疗质量 治理委员会争论结果为准 ；
9、3.当显现以下情形之一者,取消或降低期麻醉操作权限：1达不到操作许可必需条件的；名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 33 页精选学习资料 - - - - - - - - - 2对操作者实际完成质量评估后,经证明其操作并发症的发生率超 过操作标准规定的范畴者；3在操作过程中明显或多次违反操作规程的；4在本级别麻醉种类完成达不到 50%; 三、工作程序：一科主任组织科内专家小组,依据上述规定,对科室各级医师 分级及麻醉分级所称“ 麻醉范畴” ,系指卫生部行政部门对我院核 准的诊疗科目内开展的麻醉进行梳理、争论,制定新年度各级医师 麻醉分级及麻醉范畴 ,提交医务科；二医务科复核认
10、定后,提交医院质量治理委员会争论通过；三符合申请高一级麻醉权限的医师,书写述职报告,填写“ 平邑县人民医院手术资质授权申请表”见附件,交本科室主任；四科主任组织科内专家小组对其技术才能争论评判后,提交医务 科；五医务科组织专家组对其进行理论及技能的综合考核评估,考核 合格者,提交医院质量治理委员会争论通过；六对取消或降低其麻醉操作权限的医师,科主任组织科内专家小组争论,形成书面看法后, 报医务科；医务科组织专家对其技术才能 进行理论及技能的综合考核评估后,重新确其麻醉操作级别,有医 务科提交医院质量治理委员会争论通过；七麻醉医师才能评判与再授权结果院内公示；八医务科备案；名师归纳总结 - -
11、- - - - -第 7 页,共 33 页精选学习资料 - - - - - - - - - 三、监督治理一医务科质控办履行麻醉医师才能评判与再授权工作的治理、监督职责；二对违反本规定的相关人员调查处理,并依据医院医疗质量控 制方法的相关规定追究其责任；名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 33 页精选学习资料 - - - - - - - - - 麻醉科术前访视评估和争论制度一、由有资质和授权的麻醉医师在术前访视患者,对全身情形进行麻醉前评估 ASA 风险评估,重点评判患者心肺脑肝肾等重要脏器功能情形,对临床诊断、拟实施手术、麻醉方式与麻醉风险、利弊进行综合评估； 对需要补充检
12、查治疗的准时与主管医师沟通,必要时请上级医师指导,确保麻醉安全；二、在全面评估的基础上,拟定麻醉方式及麻醉前医嘱；三、对新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术的麻醉,术前必要时参与多科的术前争论, 共同制订麻醉方案,对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出评估,预备工作；四、每日晨会将当天麻醉患者进行科内争论,充分做好麻醉前的重点争论新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术患者的麻醉；五、在术前访视和争论的基础上制定麻醉方案,按麻醉方案做好 麻醉前预备；名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 33 页精选学习资料 - - - - - - - -
13、- 高风险择期手术麻醉前争论制度一、 凡属于高风险择期手术实施麻醉前,都须认真争论和周密预备,必要时要请外科及有关人员参与；二、 争论由科主任、副主任或副主任医师以上人员主持；争论时由主麻医师报告病案包括一切检查资料醉前评估和预备,然后由分管主治医师补充；,并对病人病情进行麻三、 麻醉前提出麻醉方案,估量围手术期可能显现的麻醉意外 及其并发症,以及相应的预防措施,制定相应的应急预案；四、 争论时应充分发表看法,全面分析,任何看法均应有充分 的理论依据,最终尽可能到达看法统一,并做出明确结论；五、 特殊病例应将病人病情和相应处理措施、应急预案上报医 务科处备案；六、 术前争论看法及结论应准时记录
14、并留存；名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 33 页精选学习资料 - - - - - - - - - 麻醉术前告知制度一. 患者知情同意即是患者对病情、诊疗手术、麻醉方案、风险 好处、费用开支等真实情形有明白与被告知的权益,患者在知情的情况下有挑选、接受与拒绝的权益；二. 履行患者知情同意可依据操作难易程度、可能发生并发症的 风险与后果等情形,打算是口头告知或是同时履行书面同意手续；三. 手术和麻醉前手术医师和麻醉医师必需向家属交待手术和 麻醉的充分合理性和必要性,并就手术目的、手术和麻醉方式、术前留意事项和可能发生的并发症向病人或家属做具体交待,决不能回避 可能存在或发
15、生的危急性； 争取取得患者或家属懂得, 并签署麻醉同意书；四麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情形 ,并由患者签署是否同意麻醉看法的医学文书；内容包括患者、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方 式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情形,麻醉中拟行的 有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情形,患者签 署看法并签名、麻醉医师签名并填写日期；五. 由患者本人或其监护人、托付代理人行使知情同意权,对不 能完全具备自主行为才能的患者, 应由符合相关法律规定的人代为行 使知情同意权；六. 对急诊、危重患者,需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液
16、制品、 麻醉时,在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 33 页精选学习资料 - - - - - - - - - 或无法在短时间内到达, 病情可能危及患者生命安全时,应紧急请示报告科主任、医务科,院总值班批准；七有痛楚的或有肯定危急的有创操作,在术前肯定的时间内向患者和家属做好说明交待, 说明诊疗项目的必要性、 所存在的痛楚和 危急性；对需要患方术前签字的,不能回避可能会显现的危急情形,但也不能不切实际的夸大其危急性；八告知地点包括患者床旁、麻醉医生办公室或其它院内场所；告知次数和时间依据实际情形敏捷确定；告知内容必需具备充分性、合理
17、性和必要性,并将有关告知内容记录于病程录中；名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页,共 33 页精选学习资料 - - - - - - - - - 麻醉术后访视制度一. 对于麻醉后病人应48 小时内进行随访,对呼吸、循环、神经、消化和泌尿系统进行逐项观看和检查；二. 填写麻醉术后访视记录,内容包括、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情形、麻醉复原情形、清醒时间、术后医嘱、是否 拔除气管插管等, 如有特殊情形应具体记录, 麻醉医师签字并填写日 期；三.如发觉麻醉相关并发症,应会同主管医师共同处理,且随访 至病情痊愈；四.如发生麻醉意外、事故等,应分析病情,协同处理,必要时 请相关科室
18、会诊争论并向医务科报告；五.搜集积存临床麻醉相关资料,总结体会、教训；名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页,共 33 页精选学习资料 - - - - - - - - - 麻醉复原室治理制度一、为确保患者麻醉复原期的安全,设置麻醉复原室,科主任负责治理,人员构成至少包括一名主治以上医师含主治和一名或数名护理人员；二、麻醉复原室用于麻醉终止后尚未清醒,力复原不中意的患者的复原；或虽已基本清醒但肌三、转出麻醉复原室标准：患者意识清醒,呼吸及肌力等复原情 况到达 Steward 清醒评分 4 分以上；四、如遇到患者清醒时间意外延长, 或呼吸循环等功能不稳固者,应积极查找缘由,准时处理,
19、必要时可转ICU,以免延误病情；五、由麻醉医师打算患者入或出麻醉复原室,并负责患者的病情监测与诊治；名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页,共 33 页精选学习资料 - - - - - - - - - 麻醉不良大事无责上报制度一、麻醉科应成立麻醉不良大事领导小组,定行政副主任担任；组长由科室主任或指二、麻醉不良大事领导小组负责登记、 争论并处理麻醉不良大事,争论和处理看法应准时记录并备案,并由专人准时上报；三、经过医疗机构鉴定属于无责的麻醉不良大事应特地登记,并 由专人准时上报；四、任何人不得瞒报、漏报、谎报；对不负责任、不履行岗位职 责、不依据有关规定报告者,视情节予以处理；名
20、师归纳总结 - - - - - - -第 15 页,共 33 页精选学习资料 - - - - - - - - - 手术中用血制度一、凡术中需输血者,主管医师应于术前备好血标本,填好输血申请单,注明手术输血日期和备血量送血库；如需血量大或有特殊要求如成分输血等,主管医师均应提前与血库直接联系妥当；手术 中的自体输血由麻醉医师负责实施；二、依据输血指南,术中需输血时,由麻醉医师开具取血申请单,由专人取血；取血人员每次只许取 发生过失；1 名病人所需的血液,以免三、输血前应认真查对病人、住院号、血型及输血申请单等 3遍,取血人在血库查对 1 遍,麻醉医师与巡回护士查对 1 遍,输血前再查对 1 遍；
21、四、按手术进行情形调整好输血速度,亲密观看输血反应；有特殊反应者,应保留输血管道和余血,封存送检；凡输两个以上供血者的血液时,应在两者之间用生理盐水冲洗管道,两者不行直接混合；五、输血毕,保留血袋,术毕随病人一起送回病房,以备查对；六、输血起始、完毕时间及输血量,由麻醉医师记录于麻醉记录单上；名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页,共 33 页精选学习资料 - - - - - - - - - 麻醉科质量与安全治理制度一、麻醉科质量与安全治理实行医院医疗质量与安全治理委员会 与麻醉科医疗质量与安全治理小组两级治理,医务科、护理部、医院 感染科等职能部门对麻醉科有实时监管职责；二、麻
22、醉质量治理一建立健全麻醉质量标准化、标准化治理,坚持以患者为中 心,以医疗质量为核心的质量治理制度；二强化质量意识,定期开展基础质量、环节质量和终末质量 的分析、评判,保证质量连续改良；三科室成立质量与安全治理小组,科主任任组长,为科室质 量与安全第一责任人；四依据麻醉质量与安全治理要求,每月召开一次麻醉手术质量与安全会议, 对麻醉手术存在问题进行总结整改；全面的麻醉质量 检查、评判,并通报全科； 对麻醉质量存在的突出问题, 要准时调查、处理,制定整改方案,认真落实,连续改良；五提高麻醉记录单的书写质量,保证麻醉记录单的精确性、准时性、完整性、干净性和一样性；六对住院医师依据医院要求,做好住院
23、医师标准化培训；对 进修医师、轮转医师和新上岗医师,必需进行岗前训练和培训,重点 是医德医风、规章制度、操作标准和流程等；三、医疗安全治理名师归纳总结 - - - - - - -第 17 页,共 33 页精选学习资料 - - - - - - - - - 一定期或不定期开展医疗安全训练,坚固树立安全意识；二依据麻醉医师资格分级授权治理制度,醉工作；支配手术患者的麻三充分做好麻醉前预备,严格检查各种麻醉器械设备,确保 抢救设备完好和抢救药品齐全；四严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度,定期检查实施情 况,防止过失事故；五严格执行查对制度； 麻醉期间所用药物及输血输液要做到“ 三查七对” ,对药品名称
24、、剂量、配制日期、用法、给药途经等须 经两人查对, 特殊要留意易混淆的药物； 用过的安瓿等物品应保留到 患者出手术室后丢弃,以备复查；六新技术的开展和新方法的使用,治理制度进行治理,经医院批准后实施；应依据医院新技术准入及七严格执行值班、交接班制度,坚持岗位交班、手术台旁交 班,病情不稳固和疑难病例的手术时一律不准交班；交班内容应包括 患者情形、麻醉经过,特殊用药、输血输液等；八围麻醉期显现并发症或意外,应准时实行有效措施处理,并向上级麻醉医师汇报, 必要时请示科主任； 各种医疗安全不良大事 应准时依据医院要求上报,必要时应进行全科争论,认真整改落实；名师归纳总结 - - - - - - -第
25、 18 页,共 33 页精选学习资料 - - - - - - - - - 麻醉科与输血科沟通流程名师归纳总结 - - - - - - -第 19 页,共 33 页精选学习资料 - - - - - - - - - 严格把握输血指证,需要输血者, 应有手术医师或麻醉医师支配填写临床用血申请单,与家属谈话签字后送至输血科；输血科对输血目的,指征, 相关检查进行检查,对不符合输血要求或输血不合理的 要准时与手术医师和麻醉医师沟通；交叉配血后,由手术室医务人员特地领取,并同输血科共同查对患者、性别、住院号病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果以及储存血液的外观等精确无误时,双方共同签字后发出；输血前
26、由护理人员与麻醉医师双方共同核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破旧渗漏,血液颜色是否正常；核对患者、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等,确认与配血报告相符,血；再次核对血液后, 用符合标准的输血器进行输麻醉医生对术中用血疗效进行评判,并记录； 科室定期将术中用血疗效评判结果反馈给输血科,输血科汇总手术室及病房用血疗效评判结果,督临床用血；综合分析, 指导和监名师归纳总结 - - - - - - -第 20 页,共 33 页精选学习资料 - - - - - - - - - 手术风险评估制度一、手术医师及麻醉师在术前应对手术患者在手术切口清洁程 度、麻醉分级以及手术连续时
27、间等方面进行风险评估,制定出安全、合理、有效的手术方案和麻醉方式；二、手术患者均应进行手术风险评估；三、手术医师、 麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格依据病 史、体格检查、影像与试验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊 进行综合评估；四、手术医师、麻醉师应依据评估的结果与术前争论制定出安全、合理、有效的手术方案和麻醉方式；必需做好必要的术前知情告知,以患者易于懂得的方式告知患者或者其托付人手术方案、手术可能面 临和发生的风险、替代医疗方案等,并嘱患者或托付人签字；五、对于高风险患者,应准时向医疗组长和科主任请示,请医疗 组长和科主任再次评估, 必要时可报告医务科申请院内大会诊,再进 行评估；
28、六、患者经评估后,本院不能治疗或治疗成效不能确定的,应及 时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知；名师归纳总结 - - - - - - -第 21 页,共 33 页精选学习资料 - - - - - - - - - 手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手 术室护士三方,分别在麻醉实施前、 手术开头前和患者离开手术室前,同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作；二、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作应参照执行；三、手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核 查；手术安全 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持并填写 核查表；如
29、无麻醉医师参与的手术,就由术者主持并填写表格；实施手术安全核查的内容及流程；一 麻醉实施前：由手术医师主持,三方按手术安全核查 表中内容依次核对患者身份、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮 肤预备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾 病筛查结果、 术前备血情形、 假体、体内植入物、 影像学资料等内容；二手术开头前：由麻醉医师主持,三方共同核查患者身份、性别、年龄、手术方式、手术部位与标示,并确认风险预警等 内容；手术物品预备情形的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻 醉医师报告；三患者离开手术室前：由手术室护士主持,三方
30、共同核查 患者身份、性别、年龄、实际手术方式,清点手术用物,确认手名师归纳总结 - - - - - - -第 22 页,共 33 页精选学习资料 - - - - - - - - - 术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内 容；四三方核查人确认后分别在手术安全核查表上签名；五、手术安全核查必需依据上述步骤依次进行,每一步核查无误 后方可进行下一步操作,不得提前填写表格；六、手术用药、输血的核查：由手术医师或麻醉医师依据情形需 要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士负责核查；七、手术科室、 麻醉科与手术室负责人是本科室实施实施手术安 全核查制度与连续改良治理工作的主要负责人；
31、八、医院医务科门、 护理部门等医疗质量治理部门应依据各自职 责,认真履行对手术安全核查制度实施情形的监督与治理,提出连续 改良的措施并加以落实；九、手术安全核查表应归入病案中保管；名师归纳总结 - - - - - - -第 23 页,共 33 页精选学习资料 - - - - - - - - - 手术部位识别标示制度与流程为了确保手术患者的医疗安全, 防止手术过程中患者及手术部位 显现识别过失；特制定本制度；一、涉及有双侧、多重结构手指、脚趾、病灶部位、多平面 部位脊柱的手术时,对手术侧或部位应做标记；二、临床医生在医疗活动中要严格执行术前争论制度及手 术过程治理标准；三、经治医生在术前要明确手
32、术切口位置、 手术方式及手术目的；四、手术患者在离开病区到手术室前,经治医生必需在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行“ + ” 形体表标识、标示,并与患者或家属共同确认及核对；五、手术室工作人员到病区接患者时必需查看即将手术患者的身 体切口位置是否有记号笔标示, 假设无标示,禁止将患者接到手术室；六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前, 严格遵守查对制度,同时必需查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示,并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一样；假设无标示或标示与手术部位不一样, 麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术,直至经治医生标示 清晰方可进行麻醉；七、标示方法一在手术部位
33、标以手术切开线或“ 十” 字,并标明左右侧名师归纳总结 眼科手术左右以OS/OD 表示,余以 L/R 表示；如左眼手术,就第 24 页,共 33 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 在左侧额部皮肤上划“ 十” 字形标志,并标明“就在右前臂划手术切开线,并标明“R” ；OS” ；右前臂手术,二手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时,统一标记在包扎物上方 5 公分左右约 右侧；2-3 横指处,以“ 十” 字标示并标明左名师归纳总结 - - - - - - -第 25 页,共 33 页精选学习资料 - - - - - - - - - 非方案再次手术上报及监管制度
34、一、非方案再次手术是指在同一次住院期间,者需进行的方案外再次手术；因各种缘由导致患二、各手术科室必需严格执行围术期治理制度和急诊手术 治理制度 、手术分级治理制度 ,严格按诊疗操作常规开展工作,尽可能防止非方案再次手术；三、一旦发生患者需进行非方案再次手术,科室主任应召集相关医务人员开展病例争论, 分析其缘由, 确定下一步的治疗原就和手术 方式,必要时请医务办召集院内相关科室会诊争论,由主管医师将病 例争论情形记录在病历中, 同时将患者信息登记在 非方案再次手术 记录本上；如系患者原手术或特殊诊疗操作导致并发症而需再次手术,主管医师应上报医疗不良大事,手术；并在手术申请中申明非方案再次四、科室
35、争论后,认为有必要行再次手术,经科主任同意,主管 医生应尽早支配手术, 由能胜任再次手术的医师主持完成,必要时报 医务科审批；五、建立由医务科监管、手术科室、手术室及病案室共同参与的 我院上报、监管、反馈、改良的质量掌握体系；一各临床手术科室负责监控各级手术,对各种缘由导致的非方案再次手术全部进行登记和上报；由主管医师依据要求填写 非计划再次手术报告表下称“ 报告表” 一式两份,科室主任签字确名师归纳总结 - - - - - - -第 26 页,共 33 页精选学习资料 - - - - - - - - - 认后,在再次手术之前,一份上报医务科,一份科室存档；对急症再次手术可先上报,术后再填写报
36、告表,并在术后48 小时内上报医务科；各科室每季度汇总形成分析报告上报医务科；“ 报告表” 内容包括：患者基本信息、病情摘要及第一次手术情 况、再次手术缘由、目的及手术方式、再次手术术前预备情形、术中及术后可能显现的问题及防范措施、齐全；科室争论看法等, 要求项目填写二手术室负责协作各临床科室开展双渠道上报；常规手术在手术前一天手术通知单送达后,通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术,一旦发觉立刻进行记录,实时上报医务科；急症手术在手术终止后24 小时内完成检索、上报工作；三病案室每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行 多于一次手术的病例, 排检出其中属于非方案再次手术的病例进行
37、重点检查；将质检结果以书面形式反馈到相关科室,同时将结果上报医务科；在医院电子病历全面实施后, 通过运行病历治理系统实时监控 非方案再次手术的发生, 协作每月月底病案质控总结工作,完善主动 上报监控措施,防止任何非方案再次手术上报遗漏情形的发生；四医务科设置专人负责收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例, 必要时组织有关专家进行调查评估,将存在的问题以意见书的形式反馈至科室,督导科室认真查找缘由,连续改良；医务科 每月月底依据病案室的非方案再次手术病历汇总报告,查对各手术科 室及手术室的上报情形； 发觉科室未按规定上报时, 认真调查缘由及名师归纳总结 - - - - - - -第 27 页
38、,共 33 页精选学习资料 - - - - - - - - - 责任人,对未按规定上报的科室进行记录； 发觉手术室未按规定上报,也需进行记录； 医务科依据相关规定、 质控指标及监管内容进行全面 汇总评定并记录；五医务科负责监管各科室对非方案再次手术整个实施过程的 治理情形,保证制度的落实；医务科汇总各手术科室的“ 非方案再次 手术” 上报情形, 将作为对手术科室质量评判的重要指标和作为对手 术医师资格评判再授权的重要依据；强调相关 六、在医疗质量监管中增加非方案再次手术治理权力,的质量连续改良；如科室未按规定上报,每漏报一例,扣罚科室当月 医疗质量考核分 10 分,并院内通报；对因科室医务人员
39、过错或过失 造成再次手术的,责令科室限期整改,并上交整改报告,医务科负责 落实、监督；对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的,将依据医 疗纠纷事故防范、预警与处理规定等有关规定庄重处理；附件 2：非方案再次手术上报及监管流程名师归纳总结 - - - - - - -第 28 页,共 33 页精选学习资料 - - - - - - - - - 发生非方案再次手术患者原手术或特殊诊疗操作导致并发症而需再次手术科主任召集相关医务人员开展病例争论,分析缘由,确定治疗原就和手术方式科主任同意,支配手术,必要时报医务科审 批主管医师将争论情形记在病历中,并将病人 信息记录在科室非方案再次手术记录本主管医师应上报
40、医疗不良大事急症再次手术可先 上报,术主管医师填写 非方案再次手术报告表,科后 48h 内填写报告表报医务科主任签字上报医务科医务科组织专家定期检查,将存 在问题反馈科室手术室协作各临床科室开展双 渠道上报；检索确定再次手术病 例,实时上报医务科名师归纳总结 医务科汇总分析,作为病案室负责每月排检非方案再第 29 页,共 33 页手术科室质量评判指标和对手术医师资格次手术；并将质检结果反馈科评判及再授权依据室,同时上报医务科- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 围手术期治理制度一、手术分级及审批：各手术科室应依据我院 手术分级治理方法 严格执行手术权限 审
41、批,支配相应级别医师手术；二、术前医师预备工作：一主管医师应熟识并评估患者病情,完善术前必需检查,完 成相关医疗文书书写,手术者术前应亲自查看患者；二二级以上手术以及新开展的手术,均应进行术前争论；急症手术如时间不答应进行术前争论,二级手术应由主治医师以上 含主治医师确定手术方案, 三级及四级手术由副主任医师以上含副 主任医师确定手术方案,疑难重症大手术、高风险手术、多科联合 手术,由主任医师或科主任审批并报医务科备案,致残手术、科研手 术、新开展手术由科主任报医务科,由主管院长审批后进行；三术前明白患者及家属社会、心理状况；应请上级医师或科 主任查房,共同商讨患者病情；,进行体格检查；应积极
42、完成术前各 项常规检查及某些特殊检查,尽可能在术前得出正确诊断；四手术者应亲自与患者及家属术前谈话,介绍拟进行的手术的风险和预期的治疗成效, 可能发生的并发症及替代治疗方案等,取得患方同意,并与患方共同完成手术同意书签字；五麻醉医师应于手术前一日亲自访视患者,明白患者病情及术前预备状况, 再打算麻醉方式, 如发觉手术预备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估看法；麻醉医师应向患者及家属介绍名师归纳总结 - - - - - - -第 30 页,共 33 页精选学习资料 - - - - - - - - - 麻醉方法、麻醉风险、留意事项等,在保证患者及家属能正确懂得的 前提下,完成签署麻醉同意书；六估量需要输血的患者应做好血型鉴定和交叉配血试验,必 要时并备肯定数量的红细胞、 血浆或全血等； 实行措施订正患者全身 情形欠佳状况, 以提高患者的手术耐受力； 对术中拟用药品有需要作 过敏试验的,术前均应按要求做好过敏试验；七择期手术,手术通知单需于手术前1 天上午 10 ：00 之前发送至手术室, 急症手术需提前 通