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1、妇产科常见疾病妇产科常见疾病休克休克一、定义（一、定义（DefinitionDefinition）有效循环血锐减有效循环血锐减组织灌注不足组织灌注不足急性缺氧急性缺氧综合症。综合症。是人体对有效循环血量锐减的反应；是人体对有效循环血量锐减的反应；是组织灌注不足所致的代谢障碍及细胞受损是组织灌注不足所致的代谢障碍及细胞受损病理过程病理过程。五、病理生理五、病理生理（Pathophysio1ogyPathophysio1ogy）微循环变化分期微循环变化分期 收缩期收缩期 交感兴奋交感兴奋 心脏收缩心脏收缩HR HR 心排量心排量 儿茶酚胺儿茶酚胺 血管张力血管张力 回心血量回心血量 肾素血管紧张素
2、肾素血管紧张素 水钠潴留水钠潴留 血压上升血压上升 五、病理生理五、病理生理（Pathophysio1ogyPathophysio1ogy）微循环变化分期微循环变化分期 舒张期舒张期 组织酸中毒组织酸中毒 小动脉扩张小动脉扩张 只灌不流只灌不流 容量容量 炎症介质炎症介质 小静脉收缩小静脉收缩 或少流或少流 心排心排 代谢产物代谢产物 静水压静水压 回流回流 衰竭期衰竭期-播散性血管内凝血（播散性血管内凝血（DICDIC）五、病理生理五、病理生理（Pathophysio1ogyPathophysio1ogy）代谢改变代谢改变 一一 氧和底物代谢障碍氧和底物代谢障碍 内脏器官的继发性损害：内脏器
3、官的继发性损害：肺、肾、脑、心、胃肠道（细菌移肺、肾、脑、心、胃肠道（细菌移位）、肝。位）、肝。六六、临临 床床 表表 现现（Clinical Clinical ManifestationManifestation）主要临床表现主要临床表现 意识：烦燥意识：烦燥-淡漠淡漠-模糊或昏迷模糊或昏迷 生命体征：生命体征：体温：皮肤发凉一湿冷 呼吸：深快一浅快一不规则 血压：收缩压128（kpa），12中度 8重度 脉压 42.6（kpa），4中度 2.6重度 脉搏：快而有力-细速-扪不清六六、临临 床床 表表 现现（Clinical Clinical ManifestationManifestati
4、on）主要临床表现主要临床表现 尿量：尿量：正常正常 252535ml/hr 35ml/hr 一一 少尿或无尿少尿或无尿 少尿少尿 17ml/hr17ml/hr或或400ml/24hr400ml/24hr 无尿无尿 100ml/24hr100ml/24hr七、诊断（七、诊断（DiagnosisDiagnosis）休克的休克的早期早期诊断诊断F凡凡遇遇到到大大量量失失血血、失失水水或或严严重重创创伤伤时时，均均应想到休克发生可能；应想到休克发生可能；F如如发发现现病病人人兴兴奋奋躁躁动动，出出冷冷汗汗，心心率率加加速速，脉压缩小，尿量减少，表明有休克。脉压缩小，尿量减少，表明有休克。F收收缩缩压
5、压小小于于90mmHg90mmHg或或较较基基础础血血压压下下降降大大于于30%30%，确诊休克。，确诊休克。七、诊断（七、诊断（DiagnosisDiagnosis）休克的分度休克的分度 表表2 2 休克的分期分度和临床表现分休克的分期分度和临床表现分 分分 分分 临临 床床 表表 现现 估计失血估计失血 期期 度度 意识意识 口渴口渴 皮色皮色 皮温皮温 脉搏脉搏 血压血压 甲皱甲皱 颈静脉颈静脉 尿量尿量 （%）代代 神清神清 正常正常 收缩压收缩压 lsls内内 20%20%偿偿 轻轻 紧张紧张 口渴口渴 苍白苍白 100 100 正常正常 充盈充盈 正常正常 期期 痛苦痛苦 发凉发凉
6、 脉压小脉压小 充盈充盈 800ml 800ml 中中 神志神志 很渴很渴 苍白苍白 发冷发冷 100-90 100-90 迟缓迟缓 塌陷塌陷 25-35 20-40%25-35 20-40%抑抑 淡漠淡漠 200 12kPa 200 12kPa 充盈充盈 ml/hr 800-1600mlml/hr 800-1600ml 制制 模糊模糊 更渴更渴 显著显著 细弱细弱 60 60 非常非常 少尿少尿 40%40%期期 重重 甚至甚至 或无或无 苍白苍白 湿冷湿冷 或或 空虚空虚 或或 昏迷昏迷 主诉主诉 青紫青紫 不清不清 8kPa 8kPa 迟缓迟缓 无尿无尿 1600ml1600ml七、诊断
7、（七、诊断（DiagnosisDiagnosis）休克的一般监测休克的一般监测1、精神状态。、精神状态。2、皮肤温度、色泽。、皮肤温度、色泽。3、血压。、血压。4、脉率。、脉率。5、尿量。、尿量。七、诊断（七、诊断（DiagnosisDiagnosis）（四）休克的特殊监测（四）休克的特殊监测 中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）反映相对血容量和右心功能。反映相对血容量和右心功能。影响因素：胸、腹压，气道阻塞，心包、胸腔积液等。正常值：0.490.98kPa(510cmH2O）要求：校零，动态和连续观察。要求：校零，动态和连续观察。七七、诊诊 断断（DiagnosisDiagnosis）（四
8、）休克的特殊监测（四）休克的特殊监测 肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWPPAWP）较较CVPCVP更准确反映左室舒张末压（更准确反映左室舒张末压（LVEDPLVEDP）。）。影响因素：胸腔压力，肺循环栓塞，二尖瓣影响因素：胸腔压力，肺循环栓塞，二尖瓣 病变等。病变等。正常值：正常值：0.80.81.56kPa1.56kPa（6 612mmHg12mmHg）。）。意义：意义：4kPa4kPa（30mmHg30mmHg），），表示肺水肿；表示肺水肿；0.8kPa0.8kPa（6mmHg6mmHg），），相对容量不足相对容量不足。七、诊断（七、诊断（DiagnosisDiagnosis）（四）休克的特
9、殊监测（四）休克的特殊监测 心排出量（心排出量（C0C0）和心脏指数（）和心脏指数（CICI）（1 1）心排出量（）心排出量（C0C0）:心率和每博排出心率和每博排出量的乘积。量的乘积。C0C0正常值正常值4 46 6L/min*m2 （2 2）心脏指数（）心脏指数（CICI）:单位体表面积上的单位体表面积上的心排出量。心排出量。CICI正常值正常值2.83.6 L/min/m2七、诊断（七、诊断（DiagnosisDiagnosis）（四）休克的特殊监测（四）休克的特殊监测 动脉血气分析：动脉血气分析：动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaOPaO2 2）：）：正常值正常值8080100mmHg1
10、00mmHg 动脉动脉二氧化碳分压（PaCOPaCO2 2）：）：正常值正常值363644mmHg44mmHg 正常正常PHPH值值7.357.357.457.45七七、诊诊 断断（DiagnosisDiagnosis）（四）休克的特殊监测（四）休克的特殊监测 DICDIC监测：监测：（1 1）血小板计数小于）血小板计数小于808010*9/L.（2）凝血酶原时间比对照组延长）凝血酶原时间比对照组延长3秒以上。秒以上。（3）血浆纤维蛋白原低于）血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性降低。或进行性降低。（4）3P（血浆鱼精蛋白副凝）实验阳性。（血浆鱼精蛋白副凝）实验阳性。（5）血涂片中破碎红细胞
11、超过）血涂片中破碎红细胞超过2%.八、治八、治 疗疗原则和要求原则和要求 原则：尽早去除病因；尽快补充血容量；原则：尽早去除病因；尽快补充血容量；改善微循环；恢复正常代谢和脏器功能。改善微循环；恢复正常代谢和脏器功能。要求：标本兼治，内外结合，全身与局部。要求：标本兼治，内外结合，全身与局部。措施或方法措施或方法 一般处理：保持呼吸道畅，平卧位，头及一般处理：保持呼吸道畅，平卧位，头及 下肢各抬高下肢各抬高2020；镇静、止动、止痈、吸氧、保温。镇静、止动、止痈、吸氧、保温。去除病因去除病因 八、治八、治 疗疗 措施或方法措施或方法 补充有效循环血量（以失血性休克为例）补充有效循环血量（以失血
12、性休克为例）补什么：晶胶体比例补什么：晶胶体比例3 32.512.51 A.A.血型交叉血型交叉 输全血或血浆输全血或血浆 B.706B.706代血浆或人造血代血浆或人造血 C.7.5%C.7.5%浓氯化钠维持半小时浓氯化钠维持半小时 D.D.平衡液或糖水平衡液或糖水 补多少补多少 A.A.血球压积的最低耐受限血球压积的最低耐受限1515，最佳水平血球压积，最佳水平血球压积3333 （303035%35%）。）。B.B.出血已停止的病人，短时间（出血已停止的病人，短时间（30min30min）快速补快速补3L3L液体，一般均液体，一般均 能复苏，否则表明继续出血可能。能复苏，否则表明继续出血可
13、能。C.C.血容量补足与否的临床观察。血容量补足与否的临床观察。表表3 3 观察意识、生命体征及尿量的变化观察意识、生命体征及尿量的变化 观察项目观察项目 血容量不足血容量不足 血容量已补足血容量已补足 神神 志志 烦躁、淡漠、昏迷烦躁、淡漠、昏迷 清醒、安静清醒、安静 皮皮 肤肤 苍白、紫钳、瘀班苍白、紫钳、瘀班 红润红润 颈静脉充盈（平卧）颈静脉充盈（平卧）塌陷塌陷 充盈充盈 指甲试验指甲试验 转红慢或紫绀转红慢或紫绀 1s1s内转红内转红 四肢温度四肢温度 厥凉厥凉 温暖温暖 呼呼 吸吸 浅速浅速 正常正常 脉脉 搏搏 细速细速100/min 100/min 有力有力100/min100
14、/min 收缩压收缩压 12kPa 12kPa 12kPa12kPa 脉脉 压压 4kPa 4kPa 4kPa4kPa 尿尿 量量 30m1/hr 30m1/hr 30ml/hr30ml/hr D.D.出血量的临床判断（表出血量的临床判断（表4 4）分度分度 意识意识 体温体温 血压血压 脉搏脉搏 呼吸呼吸 尿量尿量 失血量失血量 轻轻 烦躁烦躁 正常正常 正常正常 100 100 20 20 30 30 2020 中中 淡漠淡漠 凉凉 606090 90 120 120 30 2030 2030 2030 204040 重重 模糊模糊昏迷昏迷 湿冷湿冷 60 60 140 140 40 40
15、 20 20 4040 八、治疗八、治疗 措施或方法措施或方法 血管活性药血管活性药 原原则则：尽尽可可能能在在补补足足血血容容量量的的基基础础上上用用，正确处理血压与组织灌注的关系。正确处理血压与组织灌注的关系。八、治疗八、治疗措施或方法措施或方法 收缩剂：神经性及过敏性休克时用。收缩剂：神经性及过敏性休克时用。血压血压，影响冠脉及脑的血供，又不能及，影响冠脉及脑的血供，又不能及 时补充血容量，可短时应用。时补充血容量，可短时应用。多巴胺：增加心肌收缩力，扩张肾和胃肠道等内脏血管。多巴胺：增加心肌收缩力，扩张肾和胃肠道等内脏血管。多巴酚丁胺：增强心肌收缩力，增加心排出量。多巴酚丁胺：增强心肌
16、收缩力，增加心排出量。去去甲甲肾肾上上腺腺素素：兴兴奋奋心心肌肌，收收缩缩血血管管，升升压压及及增增加加冠冠状状动动脉脉血流量。血流量。八、治疗八、治疗措施或方法措施或方法 舒张剂：舒张剂：酚妥拉明：解除副肾所致小血管收缩和微循酚妥拉明：解除副肾所致小血管收缩和微循 环瘀滞并增强左室收缩力。环瘀滞并增强左室收缩力。阿托品、山莨菪碱（阿托品、山莨菪碱（654-2654-2）：对抗乙酰胆）：对抗乙酰胆 碱所致平滑肌痉挛使血管舒张，碱所致平滑肌痉挛使血管舒张，从而改善微循环。从而改善微循环。八、治疗八、治疗措施或方法措施或方法 强心药：改善心功能，当输液量强心药：改善心功能，当输液量 已充分但动脉压
17、仍低时。已充分但动脉压仍低时。西地兰：可增加心肌收缩力，减慢西地兰：可增加心肌收缩力，减慢 心率。心率。八、治疗八、治疗 措施或方法措施或方法 5.5.肾上腺糖皮质激素：肾上腺糖皮质激素：（1 1）扩张血管、降低外周血管阻力，改善微）扩张血管、降低外周血管阻力，改善微循环。（循环。（2 2）保护溶酶体，防止溶酶体破裂。）保护溶酶体，防止溶酶体破裂。（3 3）增强心肌收缩力，增加心排出量。（）增强心肌收缩力，增加心排出量。（4 4）防止白细胞凝集。（防止白细胞凝集。（5 5）促进糖异生，使乳酸）促进糖异生，使乳酸转化成葡萄糖，减轻酸中毒。转化成葡萄糖，减轻酸中毒。八、治疗八、治疗措施或方法措施或
18、方法 6.6.纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡 酸性环境对心肌、血管平滑肌和肾功能均有酸性环境对心肌、血管平滑肌和肾功能均有抑制作用。措施是改善组织灌注，适时适量抑制作用。措施是改善组织灌注，适时适量的给予碱性药物，酸性环境增加氧与血红蛋的给予碱性药物，酸性环境增加氧与血红蛋白解离，故宁酸毋碱。白解离，故宁酸毋碱。八、治疗八、治疗措施或方法措施或方法 7.7.播散性血管内凝血处理：播散性血管内凝血处理：对诊断明确的对诊断明确的DICDIC，可应用肝素抗凝，可应用肝素抗凝，还可使用抗纤溶药氨基己酸，抗血小板还可使用抗纤溶药氨基己酸，抗血小板聚集的阿司匹林。聚集的阿司匹林。结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！33