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1、心电图临床基础与应用 黎平县人民医院 杨将 2013年5月9日2021/3/102021/3/101 1主要内容uu心电图概念及基本原理uu心电图正确操作uu正常心电图uu临床相关重要异常心电图识别uu讨论与复习2021/3/102021/3/102 2 一、心电图概念及基本原理2021/3/102021/3/103 3 心电图 是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。2021/3/102021/3/104 4心电图示例2021/3/102021/3/105 5心电图产生原理动作电位动作电位电偶（正极与负极）电偶（正极与负极）除极与复极除极与复极心电向量心电向量强度
2、与方向强度与方向2021/3/102021/3/106 6心肌细胞的除极与复极2021/3/102021/3/107 72021/3/102021/3/108 8心肌细胞的动作电位与心电图心室肌细胞动作电位2021/3/102021/3/109 9 二、心电图正确操作2021/3/102021/3/101010心电图电极安放 肢导联2021/3/102021/3/101111心电图的电极的安放 肢导联右手安放红色电极左手安放黄色电极脚安放黑色和绿色电极2021/3/102021/3/101212心电图的电极安放 胸导联 V1胸骨右缘第4肋间V2胸骨左缘第4肋间V3V2V4连线中点V4第5肋间与
3、锁骨中 线相交处V5腋前线与V4水平 线相交处V6腋中线与V4水平 线相交处安放电极注意事项:1病人处于放松状态 2 病人平静呼吸2021/3/102021/3/10131318导联心电图安放uuV3R右胸前与V3对应部位uuV4R右胸前与V4对应部位uuV5R右胸前与V5对应部位uuV7腋后线与V4水平uuV8-肩胛下线与V4水平uuV9脊柱旁线与V4水平2021/3/102021/3/101414一般应事先将心电图机上心电放大器的增益调整好，使每输入1mV的定标电压，正好能将心电记录器的描笔上下移动10mm，即每1mm振幅相当于0.1mV的电压差。2021/3/102021/3/10151
4、5三、正常心电图2021/3/102021/3/101616心电信号传递的三站uu第一站：窦房结uu第二站：房室结uu第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞心 房束 支心 室2021/3/102021/3/101717心脏特殊传导系统示意图2021/3/102021/3/101818心脏特殊传导系统示意图2021/3/102021/3/101919正常心电图 各波段的组成与命名2021/3/102021/3/102020（一）P波（二）P-R间期（三）QRS波群 1、时间 2、波形与振幅 3、Q波（四）ST段（五）T波 1、方向 2、振幅（六）Q-T间期（七）U波2021/3/102021/3/102
5、121R心脏除、复极与心电图关系示意图2021/3/102021/3/102222国内一般采用25mm/s的纸速，使每毫米横向间距相当于0.04s（即40ms），可成倍提高至50mm/s或100mm/s。2021/3/102021/3/102323在心电图上可以测出心率，即每分钟内的心动周期数，可根据60(s)除以每一心动周期的时距(s)（可取P-P或R-R间距）计算出来。2021/3/102021/3/102424心率的检测常用两种方法：测量测量1515厘米长心电图内厘米长心电图内P P波或波或QRSQRS波群出现波群出现的数目：该数目乘以的数目：该数目乘以1010测量测量P-PP-P或或R
6、-RR-R间期：测量间期：测量5 5个或个或5 5个以上个以上P-P-P P或或R-RR-R间期，计算其平均值，间期，计算其平均值，6060除以该周除以该周期即为每分种的心率。期即为每分种的心率。2021/3/102021/3/102525心率估算法uu一个RR间期的大格数 心率 uu1 300 uu2 150 uu3 100 uu4 75 uu5 60 uu6 50 uu7.5 40 uu 2021/3/102021/3/102626心电图示例2021/3/102021/3/102727心电图波形、波段的命名及测量2021/3/102021/3/102828正常心电图各波形态及意义P波:右左
7、心房激动波QRS波:左右心室激动 波T波:心室激动波后恢复 的心电位P-R间期:心房开始除级 至心室开始除级时间ST段:QRS波终点到T 波起点线段2021/3/102021/3/102929P波：心房除极波 直立，AvR倒置正常心电图各波形态及意义2021/3/102021/3/103030QRS波:左右心室激动波正常心电图各波形态及意义2021/3/102021/3/103131正常心电图各波形态及意义T波：心室激动波后恢复 的心电位形态：与主波方向一致。但 AvL AvF V1 V2 例外 2021/3/102021/3/103232正常心电图各波形态及意义ST段:QRS波终点到T 波起
8、点线段正常ST段应与基线平行 2021/3/102021/3/103333正常心电图胸前导联QRS波群特点2021/3/102021/3/103434QRS波群的命名示意图2021/3/102021/3/103535ST段uuST段一般位于等电线上，无明显偏移uu偏移正常范围：所有导联所有导联STST段下移段下移0.05mV0.05mV所有肢导联及所有肢导联及V4-V6V4-V6导联导联STST抬高抬高0.1mV0.1mVV1-V2V1-V2导联导联STST段抬高段抬高0.3mV0.3mVV3V3导联导联STST段抬高段抬高0.5mV0.5mV2021/3/102021/3/103636 T波
9、uu形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡uu方向：I、II、V3-V6导联直立，avR倒置 其余可直立、平坦、倒置、双相其余可直立、平坦、倒置、双相uu振幅：QRS波群直立的导联，T波电压应超过 同一导联R波的十分之一2021/3/102021/3/103737 QT间期uu正常范围：约0.32-0.44秒uu校正Q-T间期（QTc）QT RR1/2uu临床意义：代表心室除极、复极的时间总和2021/3/102021/3/103838 U波uu心室除极后电位，心室后继电位，机理不清uu异常U波为心室复极异常uu正常人可无U波如有应较低小，一般如有应较低小，一般 V3V4 V3V4导联较明显导
10、联较明显电压、时间应显著小于电压、时间应显著小于T T波波U U波必须直立波必须直立uu明显增高，见于血钾过低 2021/3/102021/3/103939*正常窦性心律示例*2021/3/102021/3/104040平均心电轴的目测法2021/3/102021/3/104141四、临床相关重要异常心电图识别2021/3/102021/3/104242凡起源于窦房结的心律，被称为窦性心律。窦性心律一般属于正常或基本正常心律。一、窦性心律及窦性心律失常2021/3/102021/3/104343（一）窦性心律的心电图特征1、有一系列规律出现的P波，且P波形态表明激动来自窦房结（即P波在II、I
11、II、aVF直立，在aVR倒置）；2、P-R间期0.12s；3、频率40150次/分（超越者甚少）。正常窦性心律的频率一般规定为60100次/min。同一导联中P-P间期差值应小于0.16s。2021/3/102021/3/104444正常窦性心律2021/3/102021/3/104545窦性心动过速：频率超过100次/分，大多在100-160次/分 2021/3/102021/3/104646 窦性心动过缓：窦律频率低于60次/分2021/3/102021/3/104747窦性心动过缓及窦性心律不齐2021/3/102021/3/104848（五）窦性静止 亦称窦性停搏，在规律的窦性心律中
12、，有时因迷走神经张力增大或窦房结自身原因，在一段时间内停止发放冲动。2021/3/102021/3/104949心电图上在规则的P-P间隔中突然没有P波，而且所失去的P波之前与之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。窦性静止后常出现逸搏。2021/3/102021/3/105050窦性静止2021/3/102021/3/105151常见的心电图表现有：1、明显而持久的窦性心动过缓（心率0.12s，T波方向多与主波相反。2021/3/102021/3/105656有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的二倍），早搏的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任意
13、位置。2021/3/102021/3/105757室性早搏2021/3/102021/3/105858（二）房性早搏 提前出现一个变异的P波，QRS波一般不变形，P-R0.12s，代偿间歇常不完全。2021/3/102021/3/105959部分早搏P波之后无QRS波，且与前面的T波相融合而不易辨认，称为房性早搏未下传，P-R可以延长，P波所引起的QRS波有时也会增宽变形，称房性早搏伴室内差异性传导。2021/3/102021/3/106060房性早搏伴室内差异性传导2021/3/102021/3/106161（三）（房室）交界性早搏QRS波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也能同时逆行上传
14、达心房，产生一个逆行P波（II、III、aVF的P直立）。2021/3/102021/3/106262P波可以出现在QRS波之中、之后，也可在其前，但P-R0.12s，R-P0.12s，并有继发性ST-T改变），心室律基本匀齐，频率为140200次/分，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。遇合适机会可发生心室夺获。2021/3/102021/3/107070阵发性室性心动过速2021/3/102021/3/107171（三）非阵发性心动过速：实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。2021/3/102021/3/107272交
15、界性的频率为70130次/分，室性的频率为60100次/分。一般没有阵发性发作与终止的特点，但也不尽然。2021/3/102021/3/107373（四）扭转型室性心动过速：是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。2021/3/102021/3/107474每约连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。2021/3/102021/3/107575扭转性室速2021/3/102021/3/107676四、扑动与颤动2021/3/102021/3/107777（一）心房扑动（房扑）：特点是：无正常P波，代之连续的大
16、锯齿状F波（扑动波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250350次/分，大多不能全部下传，而以2:1或1:1下传，故心室律规则。2021/3/102021/3/107878心房扑动（呈21下传）2021/3/102021/3/107979（二）心房颤动（房颤）：心电图特点是各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），心房f波的频率为350600次/分，心室律绝对不规则。2021/3/102021/3/108080QRS波一般不增宽，若是前一个R-R间距偏长而与下一个QRS波相距较近之处，出现一个增宽变形的QRS波，是房颤伴有室内差异传导。2021/3/10202
17、1/3/108181心房颤动2021/3/102021/3/108282（三）心室扑动与颤动（室扑、室颤）：室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200250次分，心脏失去排血功能。2021/3/102021/3/108383室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200500次分。2021/3/102021/3/108484心室扑动与颤动2021/3/102021/3/108585五、传导阻滞心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传
18、导阻滞、房室传导阻滞。2021/3/102021/3/108686就阻滞程度可分为I度（传导延缓）、II度（部分激动发生漏搏）、III度（传导完全中断）。就变化过程，可分为永久性、暂时性、交替性及渐进性。2021/3/102021/3/108787（一）窦房传导阻滞 普通心电图机尚不能直接描记出窦房结电位，故I度窦房阻滞不能观察到，III度窦房阻滞难与窦性静止相鉴别。2021/3/102021/3/108888只有II度窦房阻滞出现心房、心室漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数。此称MorbizII型，较易诊断。2021/3/102021/3/108989II度窦房传导阻滞2021/
19、3/102021/3/109090（二）房室传导阻滞2021/3/102021/3/1091911、I度房室传导阻滞：主要表现为P-R间期延长，在成人若 P-R0.21s，则可诊断为I度房室传导阻滞。2021/3/102021/3/109292I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）2021/3/102021/3/1093932、II度房室传导阻滞：部分P波后QRS波脱漏，分两种类型。2021/3/102021/3/109494II度I型:又称Morbiz II型1、P波规律地出现2、P-R间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多是递减的）。直至一个P波后脱漏一个QRS波群，漏搏后P-R间期又趋缩
20、短，之后又复逐渐延长。3、如此周而复始，称为文氏现象。2021/3/102021/3/109595II度房室传导阻滞（I型）2021/3/102021/3/109696II型，又称Morbiz II型，表现为P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。2021/3/102021/3/109797II度房室传导阻滞（II型）2021/3/102021/3/1098983、III度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞，P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，常伴有交界性（多见）或室性逸搏。2021/3/102021/3/109999心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，也
21、应该诊断为心房颤动合并III度房室传导阻滞。2021/3/102021/3/10100100III度房室传导阻滞2021/3/102021/3/10101101（三）束支与分支传导阻滞 可根据QRS波群的时限是否大于0.12s而分为完全性与不完全性束支传导阻滞。2021/3/102021/3/101021021、右束支传导阻滞（RBBB 右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，故多见。（1）QRS波群时限0.12s；（2）QRS波前半部接近正常，后半部在I、II、aVL、aVF、V4、V6等表现为宽而有切迹的S波其时限0.04s；aVR导联呈QR型，R波宽而有切迹，最有特征性变化的是V1导联，呈r
22、sR型的M波形；（3）V1,2导联ST段轻度压低，T波倒置。2021/3/102021/3/10103103完全性右束支传导阻滞2021/3/102021/3/101041042、左束支传导阻滞(LBBB）：左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞，如有发生，多为器质性病变所致。2021/3/102021/3/10105105心电图表现：（1）QRS时限0.12s；（2）I、V5、V6导联q波减小或消失，V1,2导联常呈QS形，或有一极小r波，主波（R或S波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，后支较前支为迟缓，I、V5,6导联常无S波，心电轴有不同程度的左偏趋势；（3）ST-T方向与QRS
23、主波方向相反。2021/3/102021/3/10106106完全性左束支传导阻滞2021/3/102021/3/10107107六、心肌缺血与心肌梗死2021/3/102021/3/10108108一、心内膜下心肌缺血此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。2021/3/102021/3/10109109如，前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大的T波；下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。2021/3/102021/3/10110110心内膜面缺血T对称性高直立2021/3/102021/3/10111111202
24、1/3/102021/3/10112112二、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）2021/3/102021/3/10113113此时，可引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反的T波。2021/3/102021/3/10114114如，前壁外膜下心肌发生缺血时，在V2导联可见倒置的T波，而下壁外膜下心肌发生缺血时，在II、III、aVF导联可出现深倒置的T波。2021/3/102021/3/10115115心外膜面缺血T对称性倒置2021/3/102021/3/10116116三、ST段的异常改变心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可
25、出现ST段的改变。2021/3/102021/3/10117117在心电图上典型的缺血型ST改变，往往表现为ST呈水平和下垂形下移0.1mv，下移的ST段与R波的夹角90。2021/3/102021/3/10118118（一）典型心绞痛，心电图出现一时性的ST段下移，T波低平，双向或倒置。（二）变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波。2021/3/102021/3/10119119（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心绞痛相似，一般变化较轻。（四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出现缺血型ST段下移的意义，较T波改变的意义更为重要。2021/3/102021/3/101
26、20120（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性ST-T改变。2021/3/102021/3/10121121典型心肌缺血2021/3/102021/3/10122122典型心肌缺血2021/3/102021/3/10123123四、心肌梗死2021/3/102021/3/10124124发生急性透壁性心肌梗死时，如果观察及时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）的典型演变过程（见下图）2021/3/102021/3/10125125（一）早期：见于急
27、性心肌梗死的很早期（数分钟或数小时）（二）急性期：是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，持续数周。（三）近期：见于梗死后数周至数月。（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗死3-6个月之后或更久。2021/3/102021/3/10126126急性心肌梗死的图形演变2021/3/102021/3/10127127三、心肌梗死的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1 V2V3 V4V5 V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）2021/3/102021/3/101281282021/3/102021/3/101291292021/3/102021/3/101301
28、30陈旧性前间壁心肌梗死及左前分支阻滞一例2021/3/102021/3/10131131四、心肌梗死的不典型图形2021/3/102021/3/10132132急性期可仅出现S-T平直压低，无异常Q波，但S-T恢复后仍存在T波由倒置逐渐加深及变浅至恢复的演变过程。非透壁性心肌梗死（心内膜下心梗）2021/3/102021/3/10133133 五、讨论与复习2021/3/102021/3/10134134 P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。通常P 波的振幅在II导联和V1导联最高，II、III、avF导联P波直立。2021/3/102021/3/10135135P波规律出现，
29、但在II、III、avF导联P波倒置2021/3/102021/3/10136136房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过0.02s，频率在240-430 bpm，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。2021/3/102021/3/10137137P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-600bpm，RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等2021/3/102021/3/10138138P波在II、III、avF导联常倒置，可以埋藏于QRS波中不可见，也可QRS波之后，QRS
30、波与窦性心律时相似。结性心律频率40-55bpm，快于此范围称交界性心动过速2021/3/102021/3/10139139心率通常在160-220bpm。P波规律出现，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（多为倒置的逆行P波，如下图）。QRS波可稍有不齐。2021/3/102021/3/101401402021/3/102021/3/101411412021/3/102021/3/101421422021/3/102021/3/101431432021/3/102021/3/101441442021/3/102021/3/101451452021/3/102021/3/101461462021/3/102021/3/101471472021/3/102021/3/101481482021/3/102021/3/101491492021/3/102021/3/101501502021/3/102021/3/101511512021/3/102021/3/10152152