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1、心心 电电 图图 ElectroCardioGram河北医科大学第二医院心内科河北医科大学第二医院心内科河北省心脑血管病研究所河北省心脑血管病研究所刘金明刘金明1上次课主要内容上次课主要内容n窦性心律失常窦性心律失常n早搏早搏n室早室早n心动过速心动过速n室上速和室速室上速和室速2提问！提问！窦性停搏窦性停搏n较长时间无较长时间无P波，长波，长PP间距与正常间距与正常PP间间距不成倍数关系，通常大于正常距不成倍数关系，通常大于正常PP间距间距的的2倍以上。倍以上。n或或P与与QRS均不出现（双结病变）均不出现（双结病变）n常有逸搏或逸搏心律常有逸搏或逸搏心律3提问！提问！n室早室早4阵发性室上
2、性心动过速阵发性室上性心动过速AVNRT心动过速的发生机制示意图心动过速的发生机制示意图5房室结折返房室结折返心电图特点心电图特点n心室率快速而匀齐，心室率快速而匀齐，150-250次次/分分nQRS波形态与时限正常，但存在差传、束波形态与时限正常，但存在差传、束支阻滞可增宽变形支阻滞可增宽变形n可见逆行可见逆行P波，常重叠于波，常重叠于QRS内或终末部内或终末部 R-P70msn双径路现象：双径路现象：跳跃跳跃，延长，延长50msn食道调搏或心内电生理食道调搏或心内电生理6室上速和室速的鉴别室上速和室速的鉴别nQRS形态形态nQRS的匀齐性的匀齐性n基础病和发作时的血液动力学基础病和发作时的
3、血液动力学n特殊情况特殊情况n房室分离房室分离n室性融合波和心室夺获室性融合波和心室夺获7不典型室速不典型室速房室分离房室分离8室性心动过速室性心动过速夺获和融合夺获和融合9心室夺获和融合波心室夺获和融合波10第四部分第四部分心律失常心律失常 2 Cardiac Arrhythmia11心律失常的主要内容心律失常的主要内容n窦性心律失常窦性心律失常n期前收缩（早搏）期前收缩（早搏）n心动过速（室上速和室速）心动过速（室上速和室速）n扑动和颤动扑动和颤动n传导异常（阻滞、干扰脱节传导异常（阻滞、干扰脱节和预激）和预激）n逸搏逸搏12第五节第五节 扑动和颤动扑动和颤动n心肌兴奋性增高、不应期缩短、
4、伴传导心肌兴奋性增高、不应期缩短、伴传导障碍心房或心室内多发微折返所致障碍心房或心室内多发微折返所致n心房扑动和颤动心房扑动和颤动n心室扑动和颤动心室扑动和颤动13心房扑动和颤动心房扑动和颤动n大多见于器质性心脏病如冠心病、高血大多见于器质性心脏病如冠心病、高血压、风心病、心肌病、甲亢、酒精中毒压、风心病、心肌病、甲亢、酒精中毒及各种导致心房扩大疾病等。及各种导致心房扩大疾病等。n临床特征：症状取决于心室率、持续时临床特征：症状取决于心室率、持续时间和个体耐受力。心率快时可有心慌、间和个体耐受力。心率快时可有心慌、胸闷，可诱发心绞痛、心衰。胸闷，可诱发心绞痛、心衰。14房扑（房扑（atrial
5、 flutter）心电图）心电图nP波消失，代之以形态一致的锯齿样波消失，代之以形态一致的锯齿样F波，波，F波间无等电位线，频率为波间无等电位线，频率为250-350次次/分分。n、aVF和和V1导联最清楚。导联最清楚。n心室律规则，心室律规则，QRS形态正常。传导比例不形态正常。传导比例不恒定或有文氏传导可不规则，出现差传、恒定或有文氏传导可不规则，出现差传、束支阻滞束支阻滞QRS宽大畸形。宽大畸形。15心房扑动心电图心房扑动心电图16心房扑动心电图心房扑动心电图17房颤房颤(atrial fibrillation)心电图心电图n无正常无正常P波，代之以大小不等形状各异的波，代之以大小不等形
6、状各异的f波（纤颤波），频率为波（纤颤波），频率为350-600次次/分。分。n以以V1导联最明显。导联最明显。n心室率绝对不规则，心室率绝对不规则，QRS波形态正常。出波形态正常。出现差传、束支阻滞现差传、束支阻滞QRS宽大畸形。宽大畸形。18心房颤动心电图心房颤动心电图19心房颤动心电图心房颤动心电图20房颤伴预激房颤伴预激n心室率非常快，大多在心室率非常快，大多在200次次/分分nR-R间期绝对不规则间期绝对不规则nQRS波群宽窄不一波群宽窄不一n临床血液动力学相对稳定临床血液动力学相对稳定21房颤伴预激房颤伴预激22房颤伴三度房颤伴三度23心房颤动心房颤动n心房失去协调一致的收缩，可引
7、起心排血心房失去协调一致的收缩，可引起心排血量降低，易形成量降低，易形成附壁血栓（栓塞）附壁血栓（栓塞）。n常规治疗基础上，加强抗凝力度。常规治疗基础上，加强抗凝力度。n射频消融术射频消融术24房扑和房颤的鉴别？房扑和房颤的鉴别？nF波的形态和频率波的形态和频率nQRS的匀齐性和频率的匀齐性和频率25心室扑动与颤动心室扑动与颤动n形成机制：形成机制：n心肌明显受损，缺氧或代谢失常心肌明显受损，缺氧或代谢失常n异位激动落在易损期异位激动落在易损期n临床表现：临床表现：n意识丧失、抽搐、心音和大动脉搏动意识丧失、抽搐、心音和大动脉搏动消失、无血压；可迅速死亡消失、无血压；可迅速死亡n抢救措施：抢救
8、措施：电除颤电除颤26心室扑动与颤动心电图心室扑动与颤动心电图n室扑：心电图无正常室扑：心电图无正常QRS-T波群，代之以波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达达200-250次次/分分n室颤：心跳停止前的征象。心电图室颤：心跳停止前的征象。心电图 QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达的低小波，频率达200-500次次/分分27心室扑动与颤动心电图心室扑动与颤动心电图28心室扑动与颤动心室扑动与颤动n致死性心律失常，多为临终前表现，积致死性心律失常，多为临终前表现，积极快速地进行抢救！
9、极快速地进行抢救！争分夺秒争分夺秒29心律失常的主要内容心律失常的主要内容n窦性心律失常窦性心律失常n期前收缩（早搏）期前收缩（早搏）n心动过速（室上速和室速）心动过速（室上速和室速）n扑动和颤动扑动和颤动n传导异常（阻滞、干扰脱节传导异常（阻滞、干扰脱节和预激）和预激）n逸搏逸搏30第六节第六节 心脏传导异常心脏传导异常窦房结窦房结 结间束结间束 房室结房室结希氏束希氏束左右束支左右束支浦肯野氏纤维浦肯野氏纤维 心脏的起搏传导系统心脏的起搏传导系统4031心脏传导异常心脏传导异常主要内容主要内容n传导阻滞（病理性）传导阻滞（病理性）n干扰脱节（生理性）干扰脱节（生理性）n预激综合征预激综合征
10、32心脏传导阻滞心脏传导阻滞分类分类n根据部位根据部位n窦房窦房、房内、房内、房室房室、室内室内n根据阻滞程度根据阻滞程度n一度：传导延缓一度：传导延缓n二度：部分激动传导中断二度：部分激动传导中断n三度：完全中断三度：完全中断n二度又分为莫氏二度又分为莫氏 I 型和型和 II 型型 文氏现象文氏现象33窦房传导阻滞窦房传导阻滞 SABn心电图不能确定心电图不能确定 I 和和 度窦房传导阻滞度窦房传导阻滞n二度（二度（心房和心室漏搏心房和心室漏搏）心电图特点）心电图特点n莫氏莫氏I型（文氏型）：型（文氏型）：PP间期进行性缩间期进行性缩短，直至出现一次长短，直至出现一次长PP间期，但长间期，但
11、长PP间期短于间期短于2倍基本倍基本PP间期间期n莫氏莫氏II型：长型：长PP为短为短PP的倍数的倍数n窦房阻滞后可出现逸搏或逸搏心律窦房阻滞后可出现逸搏或逸搏心律34二度二度I型型窦房阻滞窦房阻滞35二度二度II型型窦房阻滞窦房阻滞36窦房阻滞与谁鉴别窦房阻滞与谁鉴别n窦性停搏窦性停搏37Lets Have a Rest38房室传导阻滞房室传导阻滞 AVBn发生部位：发生部位：房室结房室结、希氏束、束支。阻滞、希氏束、束支。阻滞部位越低，潜在起搏点稳定性越差，危险部位越低，潜在起搏点稳定性越差，危险性越大。性越大。n按程度分为三度，心电图均可诊断按程度分为三度，心电图均可诊断n一度一度AVB
12、n二度二度AVBn三度三度AVB39一度一度AVBn心房激动都能传至心室，心房激动都能传至心室，PR延长延长0.20s。心率没有明显改变时，心率没有明显改变时，PR延长超过延长超过0.04snQRS形态和时限多正常形态和时限多正常40二度二度AVBn心电图上表现为部分心电图上表现为部分 P 波后波后无无QRS波，有波，有以下几种类型：以下几种类型：nMobitz I 型（文氏现象）型（文氏现象）nMobitz II 型型n高度高度AVB41二度二度 I 型型 AVBn心电图特点心电图特点nP-R间期逐渐延长，直至一个间期逐渐延长，直至一个P波后漏掉波后漏掉QRS波群，随后恢复的波群，随后恢复的
13、P-R又缩短又缩短n相邻相邻R-R间期逐渐缩短间期逐渐缩短n最长的最长的R-R间期最短间期最短R-R间期的间期的2倍倍n预后较好预后较好42二度二度 I 型型 AVB43二度二度 II 型型 AVBn心电图特点心电图特点nP-R间期恒定，部分间期恒定，部分P波后无波后无QRS波群波群nP-R间期可正常，亦可延长间期可正常，亦可延长n最长的最长的R-R间期为最短间期为最短R-R间期的整数倍间期的整数倍n预后较差预后较差44二度二度 II 型型 AVB45二度二度 I、II 型型 AVB鉴别鉴别n均有均有QRS的脱落的脱落nPR间期的变化间期的变化nRR间期变化和倍数关系间期变化和倍数关系46高度
14、高度AVBn连续出现两次或两次以上的连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏波群脱漏者，称高度者，称高度AVB。如。如3 1、4 1传导等传导等47三度（完全性）三度（完全性）AVBn心电图特点心电图特点nP波与波与QRS毫无关系，各保持自身的节律毫无关系，各保持自身的节律P-R间期绝对不等，而间期绝对不等，而RR绝对规则绝对规则n心房率快于心室率心房率快于心室率n心室率及心室率及QRS形态取决于阻滞部位：形态取决于阻滞部位：在希氏束以上，心室率为在希氏束以上，心室率为40-60；希氏束；希氏束以下，心室率常为以下，心室率常为20-40，QRS宽大畸形宽大畸形n预后极差，往往需安装起搏器预后极差
15、，往往需安装起搏器48三度三度AVBPPPPPPPPPRRRRPPPPPPPRRRR49房室传导阻滞临床表现房室传导阻滞临床表现n一度一度AVB通常无症状通常无症状n二度二度AVB常有心悸、乏力等不适常有心悸、乏力等不适n高度和三度高度和三度AVB的症状取决于发病原因的症状取决于发病原因和心室率的快慢。常有心悸、气短、头和心室率的快慢。常有心悸、气短、头晕、黑蒙或晕厥，甚至发生阿斯。晕、黑蒙或晕厥，甚至发生阿斯。n有症状的有症状的AVB常需安装起搏器常需安装起搏器2050室内传导阻滞室内传导阻滞n希氏束在室间隔上方分为右束支和左束希氏束在室间隔上方分为右束支和左束支（左前分支、左后分支），分别
16、支配支（左前分支、左后分支），分别支配右心室和左心室。右心室和左心室。n一侧束支发生传导阻滞，激动从对侧心一侧束支发生传导阻滞，激动从对侧心室跨越室间隔后，再缓慢激动阻滞一侧室跨越室间隔后，再缓慢激动阻滞一侧的心室，时间上可延长的心室，时间上可延长40-60ms。n心电图主要包括：心电图主要包括：右束支、左束支右束支、左束支、左、左前分支和左后分支阻滞。前分支和左后分支阻滞。51室内传导阻滞示意图室内传导阻滞示意图52右束支传导阻滞右束支传导阻滞 RBBBn右束支细长且为单侧冠脉分支血供，其不应右束支细长且为单侧冠脉分支血供，其不应期比左束支长，易发生传导阻滞。期比左束支长，易发生传导阻滞。n
17、心电图特点：心电图特点：QRS后半程后半程延迟延迟nQRS时限时限0.12 s；V1-2导联呈导联呈rsR型或型或M形形而而和和V5-6导联导联S波增宽有切迹波增宽有切迹(0.04s)，aVR导导联呈联呈QR型，型，R波宽带切迹；波宽带切迹；V1R峰时间峰时间0.05s V1-2导联导联ST段轻度压低，段轻度压低，T波倒置，波倒置，和和V5-6导联导联T波方向与波方向与S波相反，仍为直立。波相反，仍为直立。n时限时限0.12 s则为不完全性则为不完全性RBBB。53右束支传导阻滞右束支传导阻滞54右束支传导阻滞右束支传导阻滞Q55左束支传导阻滞左束支传导阻滞 LBBBn左束支粗而短，且为双侧冠
18、脉分支血供，左束支粗而短，且为双侧冠脉分支血供，故不易发生传导阻滞。器质性病变。故不易发生传导阻滞。器质性病变。n心电图特点：心电图特点：全程全程缓慢缓慢nQRS时限时限0.12 s；V1-2呈呈rS或宽深或宽深QS，和和V5-6的的R波增宽、顶峰粗钝或切迹（波增宽、顶峰粗钝或切迹（M）和和V5-6q波消失；波消失；V5-6R峰时间峰时间0.06s；ST-T方向与主波相反，电轴左偏。方向与主波相反，电轴左偏。n时限时限0.12s为不完全性为不完全性LBBB。56左束支传导阻滞左束支传导阻滞57左束支传导阻滞左束支传导阻滞58左前分支阻滞左前分支阻滞 了解了解n心电图特点心电图特点n电轴左偏电轴
19、左偏-30-90通常通常-45n、aVF 导联呈导联呈rS波形，波形，SS；、aVL导联呈导联呈qR型，型，RaVLRnQRS时限不增宽，无时限不增宽，无ST-T继发性变化。继发性变化。59左前分支阻滞左前分支阻滞60左后分支阻滞左后分支阻滞 了解了解n心电图特点心电图特点n电轴右偏电轴右偏+90180通常通常+120n、aVL 导联呈导联呈rS波形；波形；、aVF导联呈导联呈qR型，型，RRnQRS时限不增宽，无时限不增宽，无ST-T继发性变化继发性变化4061左后分支阻滞左后分支阻滞62三分支阻滞三分支阻滞 了解了解63室内阻滞室内阻滞n多无明显症状，但严重的三分支阻滞可多无明显症状，但严
20、重的三分支阻滞可能发生心室停搏，出现心悸、头晕、晕能发生心室停搏，出现心悸、头晕、晕厥甚至阿斯厥甚至阿斯64传导阻滞小结传导阻滞小结n窦房传导阻滞窦房传导阻滞n二度二度n房室传导阻滞房室传导阻滞n一、二、三度一、二、三度n室内传导阻滞室内传导阻滞n左、右左、右65心脏传导异常心脏传导异常主要内容主要内容n传导阻滞（病理性）传导阻滞（病理性）n干扰脱节（生理性）干扰脱节（生理性）n预激综合征预激综合征66干扰和脱节干扰和脱节 了解了解n干扰：正常心肌细胞在兴奋后有较长的干扰：正常心肌细胞在兴奋后有较长的不应期，相邻的两个激动，前一个激动不应期，相邻的两个激动，前一个激动产生的不应期必然影响后一个
21、激动的形产生的不应期必然影响后一个激动的形成和传导。成和传导。n最常发生部位为最常发生部位为房室交界区房室交界区，如房早未，如房早未下传。下传。67干扰和脱节干扰和脱节 了解了解n脱节：两个不同起搏点并行地产生激动脱节：两个不同起搏点并行地产生激动（频率接近），容易引起一系列干扰，（频率接近），容易引起一系列干扰，形成干扰性房室脱节。形成干扰性房室脱节。n如非阵发性交界区心动过速，心房由如非阵发性交界区心动过速，心房由窦房结控制，心室由交界区控制。窦房结控制，心室由交界区控制。n与传导阻滞不同，干扰是与传导阻滞不同，干扰是生理生理现象现象68心律失常的主要内容心律失常的主要内容n窦性心律失常窦性心律失常n期前收缩（早搏）期前收缩（早搏）n心动过速（室上速和室速）心动过速（室上速和室速）n扑动和颤动扑动和颤动n传导异常（阻滞、干扰脱节传导异常（阻滞、干扰脱节和预激）和预激）n逸搏逸搏6970