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1、妊娠合并症、并发症处理妊娠合并症、并发症处理妊娠期并发症妊娠期并发症妊娠剧吐妊娠剧吐流产流产异位妊娠异位妊娠妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥早产早产过期产过期产二、二、流流产产妊娠在妊娠在2828周前终止，胎儿体重在周前终止，胎儿体重在10001000克以下。克以下。早期流产和晚期流产早期流产和晚期流产先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产先兆流产先兆流产难免流产难免流产不全流产不全流产完全流产完全流产稽留流产稽留流产各种类型流产的鉴别诊断各种类型流产的鉴别诊断类型类型病病 史史妇妇 科科 检检 查查出血量出血量下腹痛下腹
2、痛组织排出组织排出宫颈口宫颈口子宫大小子宫大小先兆流产先兆流产少少无轻无轻无无闭闭与妊娠周数与妊娠周数相符相符难免流产难免流产中中多多加剧加剧无无扩张扩张相符或略小相符或略小不全流产不全流产少少多多减轻减轻部分排出部分排出扩张或有物扩张或有物堵塞或闭合堵塞或闭合小于妊娠小于妊娠周数周数完全流产完全流产多多少少无无无无全部排出全部排出闭合闭合正常或略大正常或略大早早期期流流产产的的主主要要原原因因遗遗传传基基因因缺缺陷陷，多多见见于于染染色色体体数数目目的的异异常常和和染染色色体体结结构构的的异异常常。（占（占50%60%）早早期期流流产产不不宜宜盲盲目目和和过过度度保保胎胎，一一定定要要了了解
3、胚胎存活情况，以免造成解胚胎存活情况，以免造成稽留流产。稽留流产。稽稽留留流流产产：胚胚胎胎在在子子宫宫腔腔内内死死亡亡已已超超过过2个月个月，但仍未自然排出者。，但仍未自然排出者。先兆流产处理先兆流产处理 1 1一般治疗：一般治疗：卧床休息，禁止性生活，避免阴道检查 2 2药药物物治治疗疗：多数情况下,使用黄体酮或hCG保胎没有效果?镇静剂苯巴比妥维生素E黄体功能不全者，应用黄体酮，20mg，肌注，每日1次，用到出血停止后一周左右再停药。固肾安胎中药3 3心理疏导：心理疏导：告之配合治疗仍可继续妊娠，减轻焦虑。4 4观观察察病病情情：复查B超，了解胚胎存活情况。如腹痛加剧或阴道流血量多于月经
4、量，表明病情加重，不宜继续保胎，及时处理。难免流产处理难免流产处理1.确诊后立即住院确诊后立即住院2.促进宫内妊娠物及早排出促进宫内妊娠物及早排出早早期期流流产产，应应及及早早刮刮宫宫，并并将将刮刮出出物物送送病检；病检；晚晚期期流流产产，在在静静脉脉滴滴注注催催产产素素的的同同时时，行吸宫术或刮宫术。行吸宫术或刮宫术。3.防止出血及感染防止出血及感染不全流产处理：不全流产处理：流产后出血不净，如果超声检查发现子宫内容物厚度超过5mm,一定有组织残留。一一经经确确诊诊，及及时时抗抗感感染染和和清清官官(吸吸宫宫术术或或刮刮宫宫术术)，清清除除宫宫腔腔内内残残留留的的组组织织。但并不是所有的人都
5、需要刮宫。完全流产处理：完全流产处理：继续观察，一般不需特殊处理。继续观察，一般不需特殊处理。排排出出物物必必须须检检查查，确确保保胚胚囊囊及及胚胚胎胎组组织织完完全全排出。排出。稽留流产处理稽留流产处理原则：诊断确立后，应尽早请宫。原则：诊断确立后，应尽早请宫。1凝凝血血功功能能检检查查和和纠纠正正。胎胎儿儿死死亡亡过过久久，胎胎盘盘释释放放凝凝血血活活酶酶入入血血循循环环，可可引引起起凝凝血血功功能能障障碍碍，导致弥散性血管内凝血（导致弥散性血管内凝血（DIC）。）。2口服己烯雌酚口服己烯雌酚 510mg，每日，每日3次，共次，共5日日3清清宫宫术术：妊妊娠娠3个个月月内内，可可直直接接行
6、行钳钳刮刮术术。术术前备血，术中用催产素促进子宫收缩。前备血，术中用催产素促进子宫收缩。4引引产产：子子宫宫大大于于妊妊娠娠3个个月月大大小小，可可静静脉脉滴滴注注催催产产素素引引产产或或用用乳乳酸酸依依沙沙吖吖啶啶引引产产，促促使使胎胎儿儿、胎盘娩出，必要时清宫。胎盘娩出，必要时清宫。习惯性流产习惯性流产习惯性流产定义：习惯性流产定义：自然流产发生3次以上者。主要原因：主要原因：胚胎异常、子宫颈机能不全、黄体功能低下等。胚胎异常、子宫颈机能不全、黄体功能低下等。寻找病因：寻找病因：夫妻双方均应进行必要的检查，夫妻双方均应进行必要的检查，查明引起习惯查明引起习惯性流产的原因，性流产的原因，并予
7、以纠正和治疗。并予以纠正和治疗。1.男女体检：男女体检：包括生殖器官检查包括生殖器官检查2.卵巢和黄体功能检查卵巢和黄体功能检查 性激素测定、基础体温测定等性激素测定、基础体温测定等3.精液检查精液检查4.男女血型测定男女血型测定5.女方甲状腺功能检查女方甲状腺功能检查6.男女染色体检查男女染色体检查习惯性流产预防习惯性流产预防预防：预防：再次怀孕后为防止再发生流产，可用：维生素E，每次1020毫克，日服3次；黄体酮，每次深层肌肉注射1020毫克，每周注射34次。B超监测，了解胚胎存活情况。流产的处理1.1.先兆流产先兆流产 多数情况下多数情况下,使用黄体酮或使用黄体酮或hCGhCG保胎没有效
8、果保胎没有效果?2.2.难免流产：住院处理难免流产：住院处理3.3.不全流产：住院处理不全流产：住院处理完全流产完全流产 流产后心理问题与处理知识方面的告知，并使之放弃内疚感。知识方面的告知，并使之放弃内疚感。允许合理的悲痛、悲伤和情绪的宣泄。允许合理的悲痛、悲伤和情绪的宣泄。给予适当的同情与支持。给予适当的同情与支持。对下次妊娠可能性的介绍。对下次妊娠可能性的介绍。建议如何将消息告知同事与亲友。建议如何将消息告知同事与亲友。建议如何以客观、积极的心态对待这一事件。建议如何以客观、积极的心态对待这一事件。三、异位妊娠 受精卵在子宫体腔以外着床称为受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕
9、。异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠异位妊娠宫外孕宫外孕 输卵管妊娠最常见输卵管妊娠最常见占占95%：异位妊娠中输卵管：异位妊娠中输卵管壶腹部占壶腹部占55%55%60%60%，峡部占，峡部占20%20%25%25%，伞端占，伞端占17%17%，间质部占间质部占2%2%4%4%，其它还有卵巢妊娠、宫颈妊娠以，其它还有卵巢妊娠、宫颈妊娠以及残角子宫妊娠。及残角子宫妊娠。病因：病因：主要为主要为输卵管粘膜炎症或输卵管周围炎症。输卵管粘膜炎症或输卵管周围炎症。其次有其次有输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常等。等。输卵管妊娠结局：输卵管妊娠结局：1、输卵管妊娠流产：输卵管妊娠流产：多见于输卵
10、管壶腹部妊娠；常发生多见于输卵管壶腹部妊娠；常发生于妊娠于妊娠812周。周。完全流产、不全流产完全流产、不全流产2、输卵管妊娠破裂、输卵管妊娠破裂 多多见见于于输输卵卵管管峡峡部部妊妊娠娠，常常发发生生在在妊妊娠娠6周周左左右右；壶壶腹腹部部妊妊娠娠破破裂裂多多发发生生在在妊妊娠娠812周周。输输卵卵管管间间质质部部妊妊娠娠，可维持到可维持到34个月才破裂。个月才破裂。3、陈陈旧旧性性宫宫外外孕孕 输输卵卵管管妊妊娠娠流流产产或或破破裂裂后后，有有时时出出血血停停止止，胚胚囊囊吸吸收收或或机机化化，积积聚聚在在盆盆腔腔的的血血块块机机化化变变硬硬，与与周围组织粘连成包块，形成陈旧性宫外孕。周围
11、组织粘连成包块，形成陈旧性宫外孕。4、继继发发腹腹腔腔妊妊娠娠：破破裂裂或或流流产产后后，胚胚囊囊仍仍存存活活，绒绒毛毛组组织织种种植植于于原原附附着着处处或或腹腹腔腔脏脏器器、大大网网膜膜等等处处，继继续续生生长长发发育，形成继发腹腔妊娠。育，形成继发腹腔妊娠。临床表现manifestation症状:停经停经腹痛腹痛阴道流血阴道流血晕厥、休克晕厥、休克腹部包块腹部包块体征体征:一般状况：一般状况：贫血、面色苍白、贫血、面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克体脉搏细速、血压下降等休克体征。征。腹部检查：压痛、反跳痛、压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音肌紧张，移动性浊音盆腔检查：阴道后穹隆饱满，阴道后
12、穹隆饱满，触痛，宫颈举痛、内出血多时，触痛，宫颈举痛、内出血多时，子宫有漂浮感。子宫的一侧或子宫有漂浮感。子宫的一侧或后方边界不清、大小不一、压后方边界不清、大小不一、压痛明显的包块。痛明显的包块。3辅助检查辅助检查(1)阴阴道道后后穹穹隆隆穿穿刺刺：抽抽出出暗暗红红色色、不不凝凝固固血血液液，说说明明腹腹腔内有内出血。腔内有内出血。(2)妊妊娠娠试试验验：阴阴性性不不能能排排除除宫宫外外孕孕（陈陈旧旧性性），阳阳性性有助于诊断。有助于诊断。(3)B超超检检查查：宫宫腔腔内内无无妊妊娠娠产产物物，宫宫旁旁可可见见轮轮廓廓不不清清的的液液性性或或实实性性包包块块，包包块块内内见见有有胚胚囊囊或或
13、胎胎心心搏搏动动则则可可确确诊。诊。(4)子子宫宫内内膜膜病病理理检检查查：阴阴道道流流血血多多者者，可可进进行行刮刮宫宫术术止止血血。将将宫宫腔腔排排出出物物或或刮刮出出物物送送病病理理检检查查，只只见见蜕蜕膜膜而而无绒毛，有助于宫外孕的诊断。无绒毛，有助于宫外孕的诊断。(5)腹腹腔腔镜镜检检查查：有有助助于于异异位位妊妊娠娠的的诊诊断断准准确确性性，尤尤其其适适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者。用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者。阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺诊断注意点：诊断注意点：1无停经史无停经史不可排除异位妊娠；不可排除异位妊娠；2妊娠试验阴性妊娠试验阴性不可排除异位妊娠。不
14、可排除异位妊娠。3不规则阴道出血不规则阴道出血者要警惕异位妊娠。者要警惕异位妊娠。4上环、绝育术者上环、绝育术者不能忽视异位妊娠的不能忽视异位妊娠的可能。可能。处理：联系、陪同转诊！不得延误！处理：联系、陪同转诊！不得延误！处理要点：处理要点：1疑似病例疑似病例 阴道流血、腹痛者阴道流血、腹痛者转诊或转诊或入院观察入院观察，不可放走，以免发生危险；不可放走，以免发生危险；2紧急情况紧急情况 实行实行绿色通道绿色通道，处理要及时、果断，处理要及时、果断，甚至可直接进手术室进行手术出血，纠正休克可开甚至可直接进手术室进行手术出血，纠正休克可开通两条以上输液输血通路，快速输血、补液。通两条以上输液输
15、血通路，快速输血、补液。3手术方式手术方式：剖腹或腹腔镜：剖腹或腹腔镜5保守治疗保守治疗 做好抢救、输血和随时手术的各项准做好抢救、输血和随时手术的各项准备备四、妊娠期高血压疾病（一）概念 妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders complicating pregnancy）是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。2003年以来，逐渐改变沿用20多年的妊高症（PIH）分类和诊断标准，与国际接轨，有利于科研和学术交流。1.疾病特点：疾病特点：是孕妇特有且常见的是孕妇特有且常见的全身性疾病全身性疾病。多发生在多发生
16、在妊娠妊娠20周后周后，尤其是妊娠晚期。，尤其是妊娠晚期。三大症状：三大症状：高血压高血压、蛋白尿蛋白尿、浮肿，、浮肿，伴伴随随症症状状：严严重重时时出出现现头头昏昏、头头疼疼、抽抽搐搐、昏迷等昏迷等。2.结局：结局：病病情情由由轻轻度度向向重重度度发发展展，少少数数可可突突然恶化然恶化妊娠终止后病情很快妊娠终止后病情很快好转好转；少数少数治疗不及时可治疗不及时可引起慢性高血压引起慢性高血压；并并发发颅颅内内出出血血、心心肾肾功功能能衰衰竭竭等等严严重母婴并发症，甚至重母婴并发症，甚至死亡死亡。（二）（二）好发因素好发因素精神过度紧张精神过度紧张寒冷季节或气温骤变、气压过高寒冷季节或气温骤变、
17、气压过高年年轻轻初初产产妇妇或或高高龄龄初初产产妇妇（18岁岁，35岁）岁）合合并并慢慢性性高高血血压压、慢慢性性肾肾炎炎、糖糖尿尿病、葡萄胎病、葡萄胎营营养养不不良良（贫贫血血、低低蛋蛋白白血血症症（缺缺乏白蛋白、钙、铁、镁、锌、硒）乏白蛋白、钙、铁、镁、锌、硒）体体形形矮矮胖胖者者（体体重重指指数数=体体重重kg身身高高2cm0.24者）者）子子宫宫张张力力过过大大（多多胎胎、羊羊水水过过多多、巨大儿）巨大儿）有高血压病家族史者；有高血压病家族史者；（三）病（三）病因因子宫胎盘缺血缺氧子宫胎盘缺血缺氧肾素肾素肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统活力醛固酮系统活力血压升高血压升高蛋白尿蛋白
18、尿浮肿浮肿全身小动脉全身小动脉痉挛痉挛水钠潴留水钠潴留1、子宫胎盘缺血缺氧学说（经典学说）、子宫胎盘缺血缺氧学说（经典学说）2、免免疫疫学学说说：同同种种异异体体移移植植，胎胎盘盘、胎胎膜膜免免疫疫屏屏障障及及母母体体自自身身免免疫疫抑抑制制作作用用的的建建立立与与稳稳定定。这这种种平平衡衡一一旦旦失失去，即可导致去，即可导致一系列血管内皮细胞病变一系列血管内皮细胞病变，引起妊高征。，引起妊高征。3、血管舒缩功能失调学说：血管舒缩功能失调学说：妊高征时妊高征时血管收缩因子血浆内皮素血管收缩因子血浆内皮素（ET）、血栓素血栓素A2（TXA2）和和血管舒张因子血管舒张因子（EDRFS）、）、前列环
19、素前列环素（PGI2，舒张血管和抗血小板作用），舒张血管和抗血小板作用），失去失去平衡，血管收缩与舒张调节失衡。平衡，血管收缩与舒张调节失衡。4、凝血与纤溶失调学说、凝血与纤溶失调学说5、缺钙：、缺钙：（四）病理变化（四）病理变化 1、妊高征基本病理变化妊高征基本病理变化全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛肾小球血管痉挛肾小球血管痉挛周围血管阻力增大周围血管阻力增大血管内皮损伤、通透性增加血管内皮损伤、通透性增加血高压血高压蛋白尿、水肿蛋白尿、水肿全身各器官、组织缺氧、受损、病理变化全身各器官、组织缺氧、受损、病理变化妊妊高高征征预预后后与与高高血血压压、蛋蛋白白尿尿关系较
20、大，与水肿关系不大。关系较大，与水肿关系不大。2、主要脏器的病理变化、主要脏器的病理变化脑脑部部小小动动脉脉痉痉挛挛，引引起起脑脑组组织织缺缺血血水水肿肿、点点状状或或斑斑片片状状出出血血，血血管管内内血血栓栓形形成成和和脑脑实实质质软软化。血管破裂脑溢血。化。血管破裂脑溢血。心心脏脏冠冠状状小小动动脉脉痉痉挛挛时时，心心肌肌缺缺血血、间间质质水水肿肿及及点点状状出出血血与与坏坏死死。周周围围血血管管阻阻力力的的增增加加，加重了心脏负担，可导致加重了心脏负担，可导致心衰心衰的发生。的发生。肝肝重重症症者者门门静静脉脉周周围围组组织织内内可可发发生生出出血血，严严重重时时肝肝包包膜膜下下出出血血
21、。如如小小动动脉脉痉痉挛挛持持续续时时间间超超过过2小小时时，缺缺血血可可引引起起不不同同程程度度、不不同同范范围围的的肝细胞坏死肝细胞坏死。肾肾 重重症症者者肾肾小小球球血血管管壁壁内内皮皮细细胞胞肿肿胀胀，体体积积增增大大，血血流流阻阻滞滞，可可发发生生坏坏死死，可可有有蛋蛋白白尿尿、管型甚至管型甚至肾衰竭肾衰竭。胎胎盘盘小小动动脉脉痉痉挛挛使使胎胎盘盘血血流流量量减减少少，影影响响胎胎儿儿的的血血液液供供应应，损损坏坏胎胎盘盘功功能能，导导致致胎胎儿儿发发育育迟迟缓缓。严严重重时时可可发发生生螺螺旋旋小小动动脉脉栓栓塞塞，蜕蜕膜膜坏坏死出血，致死出血，致胎盘早剥胎盘早剥。血血液液系系统统
22、全全身身小小动动脉脉痉痉挛挛，子子宫宫胎胎盘盘缺缺血血严严重重，释释放放促促凝凝物物质质，血血液液浓浓缩缩，血血浆浆粘粘稠稠度度增增加加，影影响响微微循循环环灌灌注注，导导致致弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血(DIC)。并发症及对母婴的损害：并发症及对母婴的损害：急急性性肾肾损损害害及及衰衰竭竭：蛋蛋白白尿尿、管管型型、血血尿素氮、肌苷升高。尿素氮、肌苷升高。颅脑并发症：颅脑并发症：脑出血、脑梗塞、脑栓塞。脑出血、脑梗塞、脑栓塞。妊妊高高征征性性心心肌肌病病：心心肌肌缺缺氧氧、水水肿肿、出出血、坏死血、坏死，严重者可导致心力衰竭。，严重者可导致心力衰竭。肝损：肝损：黄疸，严重者肝包膜下出血死亡
23、。黄疸，严重者肝包膜下出血死亡。眼眼底底：视视物物模模糊糊、视视网网膜膜剥剥离离，引引起起失失明。明。胎胎盘盘：胎胎儿儿发发育育迟迟缓缓、胎胎儿儿窘窘迫迫、胎胎盘盘早剥死胎、死产、新生儿死亡等。早剥死胎、死产、新生儿死亡等。HELLP综综合合征征：（溶溶血血肝肝酶酶升升高高血血小小板板减减少少综综合合征征）：出出血血、血血小小板板进进行行性性下下降降、GPT、凝凝血血因因子子及及纤纤维维蛋蛋白白原原下降，下降，3P试验阴性。试验阴性。（五）妊娠期高血压疾病分类与临床表现（五）妊娠期高血压疾病分类与临床表现分类分类临床表现临床表现妊娠期高血压BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12
24、周恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有头痛、上腹部疼痛或血小板减少，产后方可确诊。分类分类 临床表现临床表现子痫前期 轻度：血压140/90mmHg，160/110mmHg；孕20周以后出现 尿蛋白：300mg/24h、2.0g/24h或（+）；可伴有上腹不适、头痛等症状 重度：收缩压160mmHg，或舒张压110mmHg 蛋白尿2.0g/24h或持续（+）以上 血肌酐106mol/L 血小板100109/L 血清LDH（乳酸脱氢酶）升高、血清ALT（转氨酶）升高 持续性头痛或脑功能或视觉障碍 持续上腹部不适 子痫 在子痫前期的基础上有抽搐发作，或伴有昏迷 分类分类 临床表现临床表现慢性高血压 1
25、.高血压孕妇，孕20周以前无尿蛋白，并发子痫前期 若出现尿蛋白300mg/24h；2.高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血 压进一步升高或血小板100109/L。妊娠合并 1.孕前或孕20周前出现BP140/90mmHg（除外慢性高血压 滋养细胞疾病）；妊娠期无明显加重；2.妊娠晚期首次发现高血压并持续到产后12周后高血压：高血压的定义是持续血压升高至收缩压140mmHg或舒张压90mmHg。血压升高至少应出现两次以上，间隔血压升高至少应出现两次以上，间隔6小时小时。尿蛋白：尿蛋白的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量300mg或在至少相隔至少相隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度小时的两次
26、随机尿液检查中尿蛋白浓度为为0.1g/L(定性定性+)，其准确率达92%。危急征象头痛、眼花、胸闷、视物不清。无原因的恶心，右上腹疼痛。夜间不能平卧。抽搐或昏迷。（六）治（六）治疗疗目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。妊娠期高血压妊娠期高血压n休息n镇静n密切监护母儿状态n间断吸氧n饮食子痫前期子痫前期n休息n镇静n解痉n降压n合理扩容n必要时利尿n密切监测母胎状态n适时终止妊娠子痫子痫n控制抽搐n纠正缺氧和酸中毒n控制血压n抽搐控制后终止妊娠n加强护理n密切观察病
27、情变化妊娠期高血压可住院也可在家治疗休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食：充足的蛋白质、热量，对全身水 肿者适当限制盐的摄入。子痫前期应住院治疗应住院治疗、休息、休息药物治疗：药物治疗：解痉、镇静为主、降压、扩容、利尿为辅。解痉、镇静为主、降压、扩容、利尿为辅。在解痉的基础上降压，在解痉的基础上降压，在扩容的基础上利尿。在扩容的基础上利尿。镇静：地西泮、冬眠药物（少用，仅应用于硫酸镁治疗效果镇静：地西泮、冬眠药物（少用，仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者）不佳者）解痉：首选药物为硫酸镁解痉：首选药物为硫酸镁适时终止妊娠。适时终止妊娠。硫酸镁的应用硫酸镁的应用硫硫酸酸镁镁是是预预防防和和控控制制子子痫
28、痫发发作作的的首首选选药药物物。应应注注意意剂量、滴数、毒性反应。剂量、滴数、毒性反应。使用方法：使用方法：首首次次负负荷荷量量：25%硫硫酸酸镁镁20ml（5g）+50%葡葡萄萄糖糖20ml，静脉慢推（，静脉慢推（510分钟）；分钟）；维维持持量量：25%硫硫酸酸镁镁60ml（15g）+5%葡葡萄萄糖糖500ml，静脉滴注，滴速静脉滴注，滴速11.52g/小时，每分钟滴速小时，每分钟滴速1733滴滴夜夜间间：25%硫硫酸酸镁镁20ml（5g）+2%利利多多卡卡因因2ml，臀臀肌肌深部注射深部注射1次。次。剂量：剂量：每日每日252530g。硫酸镁中毒症状：硫酸镁中毒症状：膝反射消失膝反射消失
29、全身肌张力减退全身肌张力减退呼吸减慢呼吸减慢心脏骤停。心脏骤停。使用硫酸镁的条件使用硫酸镁的条件：膝反射存在膝反射存在呼吸次数呼吸次数16次次/分分尿尿量量25ml/小小时时或或24小小时时不不少少于于600ml准准备备好好解解毒毒剂剂（10%葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙10ml）对子痫前期孕妇的指导必须必须及时转院处理及时转院处理，转出后一定要随访落实；，转出后一定要随访落实；定期定期做产前检查，严密随访病情；做产前检查，严密随访病情；左侧卧位休息，每天要左侧卧位休息左侧卧位休息，每天要左侧卧位休息10-1210-12小时；小时；高蛋白、低盐饮食，但不严格限盐；高蛋白、低盐饮食，但不严格限盐；如果血
30、压进一步升高，水肿和蛋白尿加重，则需及早如果血压进一步升高，水肿和蛋白尿加重，则需及早住院住院治疗甚至转院；治疗甚至转院；一旦出现头痛、眼花、胸闷、视物不清，无原因的恶心，一旦出现头痛、眼花、胸闷、视物不清，无原因的恶心，右上腹疼痛，夜间不能平卧，甚至抽搐和昏迷等危急症状，右上腹疼痛，夜间不能平卧，甚至抽搐和昏迷等危急症状，需需紧急处理（静脉推注硫酸镁、安定或杜非合剂）紧急处理（静脉推注硫酸镁、安定或杜非合剂）迅速抑迅速抑制和控制抽搐，并立即制和控制抽搐，并立即急诊急诊护送转院。护送转院。转诊注意事项转诊注意事项1通通知知家家属属：在在紧紧急急处处理理同同时时，通通知知家家属属或或社社区区有有
31、关关人人员进行转诊，使之做好精神及经济的准备。员进行转诊，使之做好精神及经济的准备。2通知上级医院：通知上级医院：与上级单位联系、报告病情，使上级与上级单位联系、报告病情，使上级单位做好接待准备，以便尽早得到恰当治疗。单位做好接待准备，以便尽早得到恰当治疗。3转送要求：转送要求：运送要快速、平稳，少刺激，安静，黑布运送要快速、平稳，少刺激，安静，黑布盖眼，少颠簸，如遇颠簸处可将担架抬起减少震动。盖眼，少颠簸，如遇颠簸处可将担架抬起减少震动。4转运医生职责：转运医生职责：途中进行输液、给氧、注射等治疗，途中进行输液、给氧、注射等治疗，并随时观察病情，量血压，注意有无阴道出血、宫缩或胎并随时观察病
32、情，量血压，注意有无阴道出血、宫缩或胎盘早剥等问题发生。携带必要药物（如硫酸镁、镇静剂、盘早剥等问题发生。携带必要药物（如硫酸镁、镇静剂、止血药等）及设备（氧气袋、接血盘、导尿包等）为途中止血药等）及设备（氧气袋、接血盘、导尿包等）为途中治疗用。治疗用。五、早产中国：妊娠满中国：妊娠满2828周至不周至不满满3737足（足（196-258196-258天）天）间分娩者，此时娩出的间分娩者，此时娩出的新生儿体重新生儿体重1000-2499 1000-2499 克。克。国外不少学者提议，国外不少学者提议，将早产定义的时间上将早产定义的时间上限提前到妊娠限提前到妊娠2020周周早产是围产儿死亡的主要
33、原因之一。早产是围产儿死亡的主要原因之一。早产儿存活率相早产儿存活率相对较低，并发症多对较低，并发症多，如呼吸窘迫综合征、坏死性小肠，如呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫等。炎、颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫等。感染是导致早产发生的主要原因之一感染是导致早产发生的主要原因之一防治早产是降低围产儿死亡的关键。防治早产是降低围产儿死亡的关键。早产的高危因素早产的高危因素1.早产史；早产史；2.晚期流产史；晚期流产史；3.年龄年龄40岁；岁；4.患有躯体疾病和妊娠并发症；患有躯体疾病和妊娠并发症；5.体重过轻（体重指数体重过轻（体重指数18Kg/m2）；）；6.无产前保健，
34、经济状况差；无产前保健，经济状况差；7.吸毒或酗酒者；吸毒或酗酒者；8.孕期长期站立，特别是每周站立超过孕期长期站立，特别是每周站立超过40小时；小时；9.有生殖道感染或性传播感染高危史，或合并性传播疾病有生殖道感染或性传播感染高危史，或合并性传播疾病如梅毒等；如梅毒等；10.多胎妊娠；多胎妊娠；11.助孕技术后妊娠；助孕技术后妊娠；12.生殖系统发育畸形。生殖系统发育畸形。早产的诊断妊娠妊娠2828周周-37-37周，出现周，出现规律的子宫收缩规律的子宫收缩(20(20分钟内宫缩分钟内宫缩4 4次或次或6060分钟内分钟内8 8次次)伴有宫颈改变或宫颈管缩短伴有宫颈改变或宫颈管缩短75-80
35、75-80 或宫颈口扩张或宫颈口扩张1-2cm1-2cm。早产的预测产科研究热点之一产科研究热点之一早产预测指标和方法有：早产预测指标和方法有：超声检测宫颈长度及宫颈内宽度已成为预测早产超声检测宫颈长度及宫颈内宽度已成为预测早产的主要手段。的主要手段。阴道后穹窿分泌物胎儿纤维连接蛋白阴道后穹窿分泌物胎儿纤维连接蛋白(fetal(fetal fibronectinfibronectin，fFNfFN)检测检测（1）超声检测宫颈长度及宫颈内口宽度：）超声检测宫颈长度及宫颈内口宽度：有先兆早产症状者应有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度动态监测宫颈长度。首选经阴道测量首选经阴道测量，可疑前置胎盘和胎膜
36、早破，可疑前置胎盘和胎膜早破及生殖道感染时，应选择经会阴测量或经腹及生殖道感染时，应选择经会阴测量或经腹测量。测量。妊娠期宫颈长度正常值妊娠期宫颈长度正常值：经腹测量为：经腹测量为3.25.3cm；经阴道测量为；经阴道测量为3.24.8cm；经会阴；经会阴测量为测量为2.93.5cm。宫颈长度宫颈长度3.0cm是排除早产发生的较可靠指是排除早产发生的较可靠指标。标。漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴有宫颈长漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴有宫颈长度的缩短才有临床预测意义。度的缩短才有临床预测意义。（2 2）阴道后穹隆分泌物）阴道后穹隆分泌物胎儿纤维连接蛋白（胎儿纤维连接蛋白（fFNfFN）的测定：的
37、测定：fFNfFN为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜起到黏附作用。起到黏附作用。正常妊娠：正常妊娠：2020周前阴道后穹隆分泌物中周前阴道后穹隆分泌物中fFNfFN可以呈阳性改可以呈阳性改变，但妊娠变，但妊娠22223535周间应为阴性，孕周间应为阴性，孕3636周后可以为阳性。周后可以为阳性。fFNfFN阳性预测值：阳性预测值：孕孕24243535周先兆早产者，周先兆早产者，fFNfFN阳性，预测阳性，预测早产的敏感度早产的敏感度5050左右，特异度为左右，特异度为80809090。1 1周内分周内分娩的敏感度为娩的敏感度为7171，
38、特异度为，特异度为8989。fFNfFN阴性预测值：阴性预测值：孕孕24243535周先兆早产者，周先兆早产者，fFNfFN阴性，阴性，1 1周周内和内和2 2周内不分娩的阴性预测值分别为周内不分娩的阴性预测值分别为9898、95%95%。注意事项：注意事项：fFN检测前不能行阴道检查及阴道超声检测，检测前不能行阴道检查及阴道超声检测，24小时内禁止性交。小时内禁止性交。（3）宫颈长度和）宫颈长度和fFN检测联合应用：检测联合应用：有先兆早产症状者，胎膜早破，有先兆早产症状者，胎膜早破，宫颈长度宫颈长度3.0cm者可以进一步检测者可以进一步检测fFN，如果，如果fFN阳性，阳性，则早产风险增加
39、。则早产风险增加。对早产孕妇的指导左侧卧位左侧卧位休息，减少自发性宫缩，休息，减少自发性宫缩，抑制宫缩抑制宫缩：舒喘灵：舒喘灵2.42.44.8mg4.8mg每日三次口服；每日三次口服；或或盐酸利托君静滴。盐酸利托君静滴。必要时予安定必要时予安定2.5mg2.5mg每日三次口服。每日三次口服。促胎肺成熟促胎肺成熟：地塞米松：地塞米松5mg，肌注，每，肌注，每12小时小时1次，连续次，连续2天；天；抗生素不能延长孕周及降低早产率，应结合病情抗生素不能延长孕周及降低早产率，应结合病情个体化地应用抗生素。对胎膜早破的先兆早产孕个体化地应用抗生素。对胎膜早破的先兆早产孕妇建议常规应用抗生素预防感染。妇
40、建议常规应用抗生素预防感染。症状不缓解者，立即落实转院。症状不缓解者，立即落实转院。六、胎盘早剥六、胎盘早剥定义：孕定义：孕2020周后或分娩期，正常位置的胎盘在周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。病因：病因：1 1、血管病变：、血管病变：如如妊高征、慢性高血压、慢性妊高征、慢性高血压、慢性肾脏病等全身血管疾病肾脏病等全身血管疾病2、机械性因素：、机械性因素：外伤、外伤、脐带过短或绕颈脐带过短或绕颈（30cm）宫内压力骤降宫内压力骤降等等3、子宫静脉压突然升高：子宫静脉压突然升高：孕晚期长时间仰卧孕晚期长时间仰卧位位类型类型临床
41、表现症状：症状：腹痛腹痛阴阴道道出出血血（可可有有、可可无无）。出出血血有有内内出出血血和外出血和外出血体征：体征：腹肌紧张不放松，重者腹肌紧张不放松，重者板状腹，应与宫缩相鉴板状腹，应与宫缩相鉴别别贫血程度与阴道出血量贫血程度与阴道出血量不相符不相符宫底随胎盘后血肿增大宫底随胎盘后血肿增大而升高而升高胎位扪不清，胎心消失胎位扪不清，胎心消失轻型：轻型：胎盘胎盘剥离面小剥离面小，l3胎盘；胎盘；多多见见于于分分娩娩期期，以以外外出出血血为为主主，容容易易与与见见红混淆！红混淆！重型：重型：胎盘胎盘剥离面大剥离面大，l3胎盘，胎盘，以内出血为主以内出血为主，胎盘后血肿较大，胎盘后血肿较大多见于重
42、度妊高征患者多见于重度妊高征患者并发症1.子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中2.弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)3、重要脏器损害、重要脏器损害前置胎盘与胎盘早剥的鉴别前置胎盘与胎盘早剥的鉴别前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥主要病因主要病因子宫内膜损伤、炎症子宫内膜损伤、炎症80%为妊高征为妊高征腹痛腹痛无无腹痛腹痛阴道流血阴道流血有，反复性有，反复性无无/有有贫血休克贫血休克与阴道流血成正比与阴道流血成正比与阴道流血不成正比与阴道流血不成正比子宫胎儿子宫胎儿软，胎位清楚软，胎位清楚软软/硬如板样，胎位不硬如板样，胎位不清清B超诊断超诊断胎盘位置异常：子宫胎盘位置异常：子宫下段或宫口有胎盘组下段
43、或宫口有胎盘组织织胎盘位置正常，子宫与胎盘位置正常，子宫与胎盘之间有液性暗区胎盘之间有液性暗区对胎盘早剥孕妇的指导立即立即B B超进行诊断超进行诊断宫底位置做标记，宫底位置做标记，观察内出血情况观察内出血情况立即落实转院。立即落实转院。一一经经确确诊诊，在在抗抗休休克克同同时时，必必须须及及时时终终止止妊娠。妊娠。七、前置胎盘 妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，胎盘胎盘位置低于胎儿先露部位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。发生率逐年升高！发生率逐年升高！正常胎盘附着于子宫体部的后壁、正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。前壁或侧壁。病因病因(一一)子宫内膜病变
44、（胎盘大而薄）子宫内膜病变（胎盘大而薄）子子宫宫内内膜膜炎炎症症或或子子宫宫内内膜膜损损伤伤，导导致致受受精精卵卵血血供供不不足足而而扩扩大大胎胎盘盘面面积积，延延伸至子宫下段。伸至子宫下段。(二二)胎盘面积过大胎盘面积过大多多胎胎妊妊娠娠（胎胎盘盘大大而而厚厚）前前置置胎胎盘盘的发生率高于单胎妊娠。的发生率高于单胎妊娠。副副胎胎盘盘时时，副副胎胎盘盘常常延延伸伸至至子子宫宫下下段而发生前置胎盘。段而发生前置胎盘。(三三)滋养层发育迟缓滋养层发育迟缓当当受受精精卵卵已已到到达达子子宫宫腔腔时时，滋滋养养层层尚尚未未发发育育到到着着床床阶阶段段，故故受受精精卵卵继继续续下下移移，着着床床于于子子
45、宫宫下下段段而而形形成成前前置胎盘。置胎盘。分类分类以以胎胎盘盘边边缘缘与与子子宫宫颈颈内内口口的的关关系系，可将前置胎盘分为可将前置胎盘分为3种类型：种类型：完完全全性性(中中央央性性)前前置置胎胎盘盘：宫宫颈颈内内口口全全部部为胎盘组织所覆盖。为胎盘组织所覆盖。部部分分性性前前置置胎胎盘盘：宫宫颈颈内内口口部部分分为为胎胎盘盘组织所覆盖。组织所覆盖。边边缘缘性性(低低置置性性)前前置置胎胎盘盘：胎胎盘盘附附着着于于子子宫下段，边缘不超越宫颈内口。宫下段，边缘不超越宫颈内口。临床表现 manifestation 症状症状:无痛性阴道流血无痛性阴道流血 贫血、休克贫血、休克 胎位异常胎位异常
46、体征体征:一般状况一般状况腹部检查腹部检查阴道窥诊阴道窥诊评估阴道出血量：评估阴道出血量：称重法。称重法。辅助检查及确诊辅助检查及确诊B超超或或MRIMRI检查：检查：诊断并明确分型。诊断并明确分型。产后检查胎盘胎膜：产后检查胎盘胎膜：胎盘边缘有紫黑色陈胎盘边缘有紫黑色陈旧血块附着，如胎膜旧血块附着，如胎膜破口距胎盘破口距胎盘边缘边缘110次/分,呼吸20次/分。（3）夜间不能平卧，需坐起或到窗前呼吸新 鲜空气。（4）肺底部有持续性少量湿罗音，咳嗽后不消失对妊娠合并心脏病孕妇的指导有心脏病史或心脏病症状的孕妇，早孕期必须立有心脏病史或心脏病症状的孕妇，早孕期必须立即即转院，心功能，心功能、者应
47、终止妊娠。者应终止妊娠。心功能心功能、级者，督促其定期随访，妊娠级者，督促其定期随访，妊娠2020周周前每前每2 2周一次，周一次，2020周后尤其周后尤其3232周后每周一次。周后每周一次。指导孕妇避免体力劳动和情绪激动，保证睡眠时指导孕妇避免体力劳动和情绪激动，保证睡眠时间、充分休息，需高蛋白、高维生素、低盐低脂间、充分休息，需高蛋白、高维生素、低盐低脂肪饮食，预防体重增加过多。肪饮食，预防体重增加过多。九、妊娠合并糖尿病九、妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病:妊娠期首次发生或发现的糖尿病,包括一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。占80%以上糖尿病合并妊娠:在原有糖尿病的基础上合并妊娠
48、。不足20%妊娠合并糖尿病对母儿健康的影响妊娠合并糖尿病对母儿健康的影响妊娠合并糖尿病往往因机体代谢紊乱导致高血糖，对母儿危害较大，孕妇容易并发妊娠期高血压疾病、羊水过多、早产、难产、产后出血、产褥期感染等。胎儿容易发生先天畸形、巨大儿、胎儿窘迫和围产儿死亡。诊断诊断糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM)妊娠期糖耐量受损妊娠期糖耐量受损（gestational impaired glucose tolerance，GIGT)糖尿病筛查空腹血糖测定（FPG）50g葡萄糖负荷试验(GCT)葡萄糖耐量实验（OGTT)
49、糖尿病合并妊娠妊娠前已确诊为糖尿病孕期有以下表现高度怀疑：1.妊娠20周前空腹血糖(fasting Plasma glucose，FPG)7.0mmol/L2.孕期出现多饮、多食、多尿，体重不增加或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖11.1mmol/L50g葡萄糖负荷试验(50g glucose challenge test，GCT)方法：随机口服方法：随机口服50g50g葡萄糖（溶于葡萄糖（溶于200ml200ml水水 中，中，5 5分钟内服完），分钟内服完），1 1小时后抽取小时后抽取 静脉血或微量末梢血检查血糖。静脉血或微量末梢血检查血糖。血糖血糖7.8mmol/L GC
50、T7.8mmol/L GCT异常异常Who&When 非糖尿病孕妇：妊娠非糖尿病孕妇：妊娠非糖尿病孕妇：妊娠非糖尿病孕妇：妊娠24-2824-2824-2824-28周常规周常规周常规周常规GCTGCTGCTGCTGDMGDMGDMGDM高危因素的孕妇：高危因素的孕妇：高危因素的孕妇：高危因素的孕妇：首次孕期检查时即做首次孕期检查时即做首次孕期检查时即做首次孕期检查时即做GCTGCTGCTGCT，血糖正常者，血糖正常者，血糖正常者，血糖正常者，妊娠妊娠妊娠妊娠24242424周后重复周后重复周后重复周后重复GCTGCTGCTGCT2007年第六期中华妇产科杂志：中华医学会妇产科学分会产科学组以