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1、妊娠合并心脏病的外科干预妊娠合并心脏病的外科干预策略和预后策略和预后妊娠对心脏的影响妊娠对心脏的影响n心排量增加，血容量增加，外周血管阻力下降妊娠期的血液高凝状态，易导致血栓栓塞性并发症11/7/20222先天性心脏病合并妊娠先天性心脏病合并妊娠n越来越多的手术治疗后越来越多的手术治疗后的女童进入育龄期的女童进入育龄期n少数到了育龄期仍未手少数到了育龄期仍未手术治疗的妇女术治疗的妇女11/7/20229非紫绀性先天性心脏病非紫绀性先天性心脏病n房间隔缺损房间隔缺损n室间隔缺损室间隔缺损n动脉导管未闭等动脉导管未闭等11/7/202210n心排量和容量的增加心排量和容量的增加n通过外周血管阻力的
2、通过外周血管阻力的下降而代偿下降而代偿11/7/202211大的缺损：大的缺损：n周围血管阻力下降周围血管阻力下降肺动脉压升高肺动脉压升高右向左的分流右向左的分流出现紫绀并影响胎儿的发育出现紫绀并影响胎儿的发育n矛盾性栓塞的危险矛盾性栓塞的危险11/7/202212左室流出道梗阻左室流出道梗阻n主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n瓣下狭窄瓣下狭窄n升主动脉发育不良升主动脉发育不良n主动脉弓缩窄等主动脉弓缩窄等11/7/202213严重病例（严重病例（PG70mmHg）n左室压的异常升高左室压的异常升高n左心衰左心衰n低血压低血压n心肌缺血心肌缺血11/7/202214有症状或检查证明梗阻严重有症状或检查
3、证明梗阻严重应将妊娠推迟到心脏手术完善矫治后应将妊娠推迟到心脏手术完善矫治后n早期的报道孕妇死亡率在早期的报道孕妇死亡率在411%n近期的报道近期的报道25例妊娠无孕妇例妊娠无孕妇死亡死亡但心功能明显下降的占但心功能明显下降的占20%。n孕期中实施姑息性球囊扩张孕期中实施姑息性球囊扩张术或主动脉瓣置换术术或主动脉瓣置换术11/7/202215主动脉弓缩窄或中断的病例主动脉弓缩窄或中断的病例还存在一些更为难以处理的问题还存在一些更为难以处理的问题n在未手术矫治的孕妇发生妊娠高血压时在未手术矫治的孕妇发生妊娠高血压时当满意控制上半身血压时当满意控制上半身血压时可能导致缩窄远端的血压过低可能导致缩窄
4、远端的血压过低n合并存在主动脉瘤样扩张时合并存在主动脉瘤样扩张时妊娠后期和围产期可能发生主动脉破裂妊娠后期和围产期可能发生主动脉破裂n手术矫治后仍不能完全避免主动脉破裂和手术矫治后仍不能完全避免主动脉破裂和夹层夹层11/7/20221611/7/202217右心单纯梗阻性先天性心脏病右心单纯梗阻性先天性心脏病n如肺动脉狭窄，耐受性较好如肺动脉狭窄，耐受性较好n重症患者发生右心衰和心律失常的重症患者发生右心衰和心律失常的可能可能应考虑将妊娠推迟到心脏手术矫治应考虑将妊娠推迟到心脏手术矫治之后之后n已经妊娠症状加重时肺动脉瓣球囊已经妊娠症状加重时肺动脉瓣球囊扩张扩张11/7/202218紫绀性先天
5、性心脏病紫绀性先天性心脏病n多种心脏畸形组合多种心脏畸形组合n通常存在紫绀通常存在紫绀11/7/202219法乐四联症法乐四联症 右室双出口右室双出口单心室单心室 三尖瓣闭锁三尖瓣闭锁永存动脉干永存动脉干 肺动脉闭锁肺动脉闭锁完全性大动脉转位完全性大动脉转位矫正性大动脉转位矫正性大动脉转位完全性肺静脉异位引流完全性肺静脉异位引流完全性房室管畸形完全性房室管畸形更为复杂的组合更为复杂的组合11/7/202220三种情况：三种情况：n未手术矫治未手术矫治（无法矫治或其他原因未矫治）（无法矫治或其他原因未矫治）n姑息性手术矫治姑息性手术矫治（无法根治或分期矫治的中间（无法根治或分期矫治的中间阶段）阶
6、段）n根治性手术矫治根治性手术矫治11/7/202221未手术治疗或姑息性手术治疗未手术治疗或姑息性手术治疗n体循环阻力的下降体循环阻力的下降心排量的上升心排量的上升n右向左的分流的增加右向左的分流的增加缺氧和紫绀的加重缺氧和紫绀的加重n严重的紫绀将防碍胎儿在子宫严重的紫绀将防碍胎儿在子宫内的发育内的发育11/7/202222一组一组44名名96次妊娠的报道次妊娠的报道n心脏病事件发生率为心脏病事件发生率为32%，其，其中一名死亡中一名死亡n早产发生率为早产发生率为37%，而活产率，而活产率仅为仅为43%n而氧饱和度小于而氧饱和度小于85%的活产率的活产率仅为仅为12%。11/7/202223
7、成功根治的法乐四联症孕妇成功根治的法乐四联症孕妇n妊娠的危险是很低的妊娠的危险是很低的n存在残余病变的病例存在残余病变的病例如残余的分流、残余的右室流出道如残余的分流、残余的右室流出道梗阻梗阻心律失常、肺动脉反流心律失常、肺动脉反流左或右心室收缩能力下降左或右心室收缩能力下降肺动脉高压（多由一期姑息性分流肺动脉高压（多由一期姑息性分流手术造成）手术造成）n定期的心电图和超声心动图检查定期的心电图和超声心动图检查个体化的治疗方案个体化的治疗方案11/7/202224完全性大动脉转位完全性大动脉转位n心房内矫治（心房内矫治（Mustard 和和 Senning手术）手术）在一组在一组31个孕妇个孕
8、妇43次妊娠的报次妊娠的报道中道中无孕妇死亡无孕妇死亡孕妇心衰，心律失常和心功能孕妇心衰，心律失常和心功能不全的发生率为不全的发生率为14%nswitch手术手术大部分尚未进入育大部分尚未进入育龄期龄期11/7/20222511/7/20222611/7/20222711/7/202228Fontan手术手术n介于姑息和根治之间的手术介于姑息和根治之间的手术该手术可消除紫绀，不能代偿该手术可消除紫绀，不能代偿心排量的增加心排量的增加n21名孕妇名孕妇33次妊娠的报道中次妊娠的报道中足月妊娠为足月妊娠为45%，无孕妇死亡，无孕妇死亡（心脏并发症（心脏并发症2例）例）妊娠妊娠3月内流产率达月内流产
9、率达39%11/7/202229n复杂先天性心脏病孕复杂先天性心脏病孕妇的围产期较易发生妇的围产期较易发生心衰心衰、感染性心内膜感染性心内膜炎炎、脑栓塞脑栓塞和和心肌梗心肌梗塞塞11/7/202230心脏瓣膜病心脏瓣膜病n风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病n老年性退行性瓣膜病老年性退行性瓣膜病n先天性瓣膜畸形先天性瓣膜畸形11/7/202231n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全n联合瓣膜病联合瓣膜病11/7/202232二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n极易导致心房纤颤的发生极易导致心房纤颤的发生n早期报道孕妇死亡率和心力衰竭发早
10、期报道孕妇死亡率和心力衰竭发生率均显著增加生率均显著增加n近年报道虽无死亡近年报道虽无死亡心律失常和心力衰竭发生率高心律失常和心力衰竭发生率高n其中有许多在妊娠期行二尖瓣球囊其中有许多在妊娠期行二尖瓣球囊扩张，二尖瓣闭式扩张扩张，二尖瓣闭式扩张n二尖瓣直视成形，二尖瓣置换（生二尖瓣直视成形，二尖瓣置换（生物瓣或机械瓣）成功报道物瓣或机械瓣）成功报道11/7/202233严重的主动脉瓣狭窄严重的主动脉瓣狭窄n病理生理改变、对妊娠病理生理改变、对妊娠的影响以及处理原则和的影响以及处理原则和先天性的一样先天性的一样11/7/202234严重的二尖瓣关闭不全严重的二尖瓣关闭不全或主动脉关闭不全或主动脉
11、关闭不全n一般而言都能很好的耐一般而言都能很好的耐受受11/7/202235严重的主动脉狭窄严重的主动脉狭窄中度以上的二尖瓣狭窄中度以上的二尖瓣狭窄其他类型的瓣膜病但心功能在其他类型的瓣膜病但心功能在NYHAIII或或IV级级n应将妊娠推迟到心脏手应将妊娠推迟到心脏手术矫治以后术矫治以后n若已妊娠应终止妊娠若已妊娠应终止妊娠11/7/202236n瓣膜成形术瓣膜成形术n生物人工瓣膜置换术生物人工瓣膜置换术n机械人工瓣膜置换术机械人工瓣膜置换术11/7/202237瓣膜成形术的成功瓣膜成形术的成功n有赖于病变的瓣膜和瓣下结构有赖于病变的瓣膜和瓣下结构较为正常较为正常n优点是不需终生抗凝治疗优点是
12、不需终生抗凝治疗n缺点是有一定比例的残余功能缺点是有一定比例的残余功能不全不全远期病变复发而需再次手术远期病变复发而需再次手术11/7/202238生物人工瓣膜置换术生物人工瓣膜置换术n优点不需终生抗凝优点不需终生抗凝n缺点是瓣膜的耐久性差缺点是瓣膜的耐久性差n妊娠会明显缩短生物人工瓣膜妊娠会明显缩短生物人工瓣膜的使用寿命的使用寿命11/7/202239机械人工瓣膜置换术机械人工瓣膜置换术n优点瓣膜的耐久性好优点瓣膜的耐久性好n缺点是需终生抗凝治疗缺点是需终生抗凝治疗11/7/202240n抗凝治疗对妊娠的影响抗凝治疗对妊娠的影响n手术后瓣膜的使用寿命手术后瓣膜的使用寿命11/7/202241
13、抗凝治疗的安全性抗凝治疗的安全性n华法令华法令对胎儿的致畸作用对胎儿的致畸作用围产期大出血围产期大出血新生儿颅内出血新生儿颅内出血n近期报告华发令口服剂量在近期报告华发令口服剂量在5mg/d以下以下妊娠全程使用也是安全的妊娠全程使用也是安全的统计学处理其母婴并发症并无明显统计学处理其母婴并发症并无明显的增加的增加11/7/202242抗凝治疗的有效性抗凝治疗的有效性n改用其他方法抗凝都没有华发改用其他方法抗凝都没有华发令的抗凝有效令的抗凝有效n妊娠期母体血液的高凝状态妊娠期母体血液的高凝状态生物人工瓣膜也有很高的血栓生物人工瓣膜也有很高的血栓栓塞性并发症发生栓塞性并发症发生11/7/20224
14、3n生物人工心脏瓣膜一般的使生物人工心脏瓣膜一般的使用寿命在用寿命在1015年年n目前公认的是妊娠，特别是目前公认的是妊娠，特别是多次妊娠可明显缩短其使用多次妊娠可明显缩短其使用寿命寿命11/7/202244有生育愿望的育龄期妇女若要换瓣时有生育愿望的育龄期妇女若要换瓣时n首选生物人工心脏瓣膜首选生物人工心脏瓣膜n还是机械人工心脏瓣膜还是机械人工心脏瓣膜n瓣膜成型术瓣膜成型术11/7/202245其他心脏大血管病其他心脏大血管病n升主动脉瘤升主动脉瘤n主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤n原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压n围产期心肌病围产期心肌病n心脏移植术后妊娠等心脏移植术后妊娠等11/7/20
15、224611/7/202247Marfans综合症综合症n孕妇死亡率达到孕妇死亡率达到30%胎儿死亡率为胎儿死亡率为22%n主动脉根部直径小于主动脉根部直径小于40mm 21个孕妇个孕妇45次妊娠次妊娠并发症发生率无明显增加并发症发生率无明显增加11/7/20224811/7/20224911/7/202250主动脉根部直径大于主动脉根部直径大于40mm或外科手术治疗后或外科手术治疗后n8个孕妇个孕妇9次妊娠次妊娠有有2例发生主动脉夹层例发生主动脉夹层1例发生主动脉根部迅速扩大例发生主动脉根部迅速扩大n这样的孕妇应早期终止妊娠这样的孕妇应早期终止妊娠11/7/202251即使是主动脉根部直径即
16、使是主动脉根部直径小于小于40mmn经常的超声心动图检查经常的超声心动图检查n预防性服用预防性服用受体阻滞剂受体阻滞剂11/7/20225211/7/2022536例妊娠中晚期急性例妊娠中晚期急性主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤n4例例A型、型、2例例B型型nA型分别在外科手术前后行剖宫产型分别在外科手术前后行剖宫产孕妇无死亡，孕妇无死亡，3例婴儿长期存活，一例婴儿长期存活，一例产后例产后6天死亡天死亡nB型，一例手术，一例药物保守治型，一例手术，一例药物保守治疗疗孕妇无死亡，胎儿均死于宫中孕妇无死亡，胎儿均死于宫中11/7/20225411/7/20225511/7/20225611/7/2
17、02257Eisenmengers综合征综合征n孕妇死亡率高达孕妇死亡率高达30%n多发生在足月妊娠至产后一周多发生在足月妊娠至产后一周之间之间n这样的孕妇应尽早终止妊娠并这样的孕妇应尽早终止妊娠并实施节育实施节育11/7/202258在坚持妊娠的孕妇中在坚持妊娠的孕妇中n血管扩张剂将加重紫绀并对胎儿不血管扩张剂将加重紫绀并对胎儿不利利n在这些妊娠中在这些妊娠中自然流产和早产很普遍自然流产和早产很普遍胎儿宫内发育迟缓达胎儿宫内发育迟缓达30%围产期死亡率达围产期死亡率达28%11/7/202259最近一组最近一组125例例Eisenmengersn孕妇死亡率高达孕妇死亡率高达56%n新生儿死亡
18、率为新生儿死亡率为13%n也有零星母婴安全的报道也有零星母婴安全的报道11/7/202260围产期心肌病围产期心肌病n妊娠最后一个月或产后妊娠最后一个月或产后5个月内个月内原因不明的特发性扩张性心肌原因不明的特发性扩张性心肌病病n心力衰竭、心律失常和栓塞性心力衰竭、心律失常和栓塞性并发症并发症11/7/202261n有的病例产后心功能自然恢复有的病例产后心功能自然恢复n有的病例产后病情持续存在甚有的病例产后病情持续存在甚至加重至加重需要心脏移植或死亡需要心脏移植或死亡n即使心功能恢复正常的孕妇即使心功能恢复正常的孕妇再妊娠将导致围产期心肌病的再妊娠将导致围产期心肌病的更严重的发作更严重的发作1
19、1/7/202262妊娠合并心脏病的妊娠合并心脏病的特殊处理特殊处理11/7/202263妊娠相关危险的评估和监测妊娠相关危险的评估和监测n评估资料的收集包括：评估资料的收集包括：n心血管疾病病史心血管疾病病史n相关体征的检查相关体征的检查n12导联心电图导联心电图n超声心动图超声心动图n胸部胸部X光片光片n在存在紫绀的病人应作脉搏氧的测定在存在紫绀的病人应作脉搏氧的测定11/7/202264评估包括六个方面：评估包括六个方面：n基础心脏疾病基础心脏疾病n心脏功能状态心脏功能状态n进一步作姑息性或根治性外科干预进一步作姑息性或根治性外科干预的可能性的可能性n附加相关危险因素附加相关危险因素n孕
20、妇预期寿命和抚养儿童的能力孕妇预期寿命和抚养儿童的能力n胎儿获得先天性心脏病和其他畸形胎儿获得先天性心脏病和其他畸形的危险的危险11/7/202265基础心脏疾病基础心脏疾病n不同的心脏疾病考虑其对妊娠的影不同的心脏疾病考虑其对妊娠的影响响n严重程度严重程度n是否作过姑息性或根治性手术是否作过姑息性或根治性手术n是否存在残余病变或手术后遗症是否存在残余病变或手术后遗症特别是心室功能、肺动脉压和紫绀特别是心室功能、肺动脉压和紫绀等等11/7/20226611/7/20226711/7/20226811/7/202269总体心功能的评价总体心功能的评价n美国纽约心脏病协会的美国纽约心脏病协会的NY
21、HA分级分级nNYHAI级的母婴结果都明显好于其级的母婴结果都明显好于其他他n较差的心功能分级和紫绀预示着孕较差的心功能分级和紫绀预示着孕妇较高的心脏并发症发生率和对胎妇较高的心脏并发症发生率和对胎儿的不利影响儿的不利影响11/7/202270附加的危险因素：附加的危险因素：n有无心衰或心律失常的病史有无心衰或心律失常的病史n是否作过心脏瓣膜置换或人工血管是否作过心脏瓣膜置换或人工血管置换置换n是否抗凝治疗是否抗凝治疗n是否使用华发令或血管紧张素转换是否使用华发令或血管紧张素转换酶抑制剂（可能导致胎儿畸形）酶抑制剂（可能导致胎儿畸形）11/7/202271孕妇预期寿命和抚养儿童的能力孕妇预期寿
22、命和抚养儿童的能力n孕前生理能力明显受限孕前生理能力明显受限妊娠可能导致孕妇死亡妊娠可能导致孕妇死亡可能的产后无力抚养儿童可能的产后无力抚养儿童n应嘱其避免妊娠或及早终止应嘱其避免妊娠或及早终止妊娠妊娠11/7/202272胎儿先天性心脏病和其他畸形的危险胎儿先天性心脏病和其他畸形的危险n正常生育人群的胎儿畸形率约正常生育人群的胎儿畸形率约0.4-0.6%n左心梗阻性疾病左心梗阻性疾病Marfans综合征综合征染色体染色体22q11缺失综合征缺失综合征n孕前遗传学咨询孕前遗传学咨询n产前染色体诊断产前染色体诊断11/7/202273孕期中定期心脏检查孕期中定期心脏检查n多学科小组多学科小组n高
23、危病人的监测和诊治高危病人的监测和诊治n心功能心功能IIIIV级或明显的紫绀级或明显的紫绀妊娠中期应嘱其住院治疗妊娠中期应嘱其住院治疗11/7/202274可能发生的危险有：可能发生的危险有：n充血性心力衰竭充血性心力衰竭n心律失常心律失常n血栓栓塞性并发症血栓栓塞性并发症n抗凝相关并发症抗凝相关并发症11/7/202275外科干预的时机外科干预的时机n可手术治疗应尽早手术治疗可手术治疗应尽早手术治疗n完全恢复完全恢复12年后再妊娠年后再妊娠11/7/202276抗凝治疗的考虑：抗凝治疗的考虑：n较轻的心脏瓣膜较轻的心脏瓣膜可以考虑生育后再行手术可以考虑生育后再行手术n较重的病例较重的病例优先
24、考虑瓣膜成形术优先考虑瓣膜成形术11/7/202277必须瓣膜置换必须瓣膜置换n生物心脏瓣膜和机械心脏瓣膜生物心脏瓣膜和机械心脏瓣膜n较早的观点是选择生物瓣膜较早的观点是选择生物瓣膜n最近有作者提出机械瓣膜对妊娠妇最近有作者提出机械瓣膜对妊娠妇女更为有利女更为有利n单纯的主动脉瓣病变可考虑行单纯的主动脉瓣病变可考虑行Ross手术手术11/7/202278已经妊娠妇女已经妊娠妇女n心功能下降威胁孕妇生命时心功能下降威胁孕妇生命时应考虑在妊娠中手术干预应考虑在妊娠中手术干预n经皮穿刺球囊扩张经皮穿刺球囊扩张n妊娠期心脏外科手术母婴死亡率分妊娠期心脏外科手术母婴死亡率分别为别为6%和和30%n妊娠中
25、期行心脏手术治疗，婴儿的妊娠中期行心脏手术治疗，婴儿的保全率最高保全率最高11/7/202279妊娠中晚期体外循环心内直视手术时妊娠中晚期体外循环心内直视手术时n浅低温或常温浅低温或常温n大流量大流量n使用药物解除子宫收缩使用药物解除子宫收缩n使用胎儿心音监测使用胎儿心音监测是减少胎儿死亡的有效手段是减少胎儿死亡的有效手段11/7/202280瓣膜置换孕妇的抗凝治疗瓣膜置换孕妇的抗凝治疗n肝素肝素华发令华发令阿斯匹林加潘生丁阿斯匹林加潘生丁n三组比较，证明华发令组抗凝治疗三组比较，证明华发令组抗凝治疗最有效最有效n婴儿颅内出血和畸形发生率与正常婴儿颅内出血和畸形发生率与正常妊娠相似妊娠相似n剂
26、量每日应小于剂量每日应小于5mg11/7/202281有人强调在妊娠的前三月用肝素替代有人强调在妊娠的前三月用肝素替代n动物实验证明华发令有致染色动物实验证明华发令有致染色体畸变体畸变n心脏的发育在妊娠的前三月内心脏的发育在妊娠的前三月内完成完成11/7/202282有人强调分娩前二周肝素替代有人强调分娩前二周肝素替代分娩后再恢复华发令抗凝分娩后再恢复华发令抗凝n肝素不能通过胎盘肝素不能通过胎盘不会影响胎儿的凝血机制不会影响胎儿的凝血机制11/7/202283目前西方国家的用药指南目前西方国家的用药指南n妊娠全程使用华发令加小剂量妊娠全程使用华发令加小剂量阿司匹林阿司匹林n或在妊娠的第或在妊娠
27、的第612周用肝素替周用肝素替代代n用低分子肝素替代肝素可能更用低分子肝素替代肝素可能更为理想为理想11/7/202284n分娩前三天停用分娩前三天停用n分娩出血较多时分娩出血较多时可用维生素可用维生素K1拮抗拮抗n使用时应以使用时应以30mg为一个剂量为一个剂量静脉给药静脉给药12个剂量可达到满意的效果个剂量可达到满意的效果n出血完全停止出血完全停止24小时后再重新开始抗凝小时后再重新开始抗凝监测凝血酶原时间监测凝血酶原时间延长至正常的延长至正常的1.52倍即可倍即可11/7/202285剖宫产的手术指征和麻醉剖宫产的手术指征和麻醉n应提倡经产道自然分娩应提倡经产道自然分娩n实际上剖宫产的比
28、例在实际上剖宫产的比例在50%左右左右n大部分都是因为胎儿发生危大部分都是因为胎儿发生危险险11/7/202286n剖宫产一般在硬膜外麻醉下施剖宫产一般在硬膜外麻醉下施行行n芬太尼的使用在有紫绀的产妇芬太尼的使用在有紫绀的产妇是有益的是有益的n因其不降低外周阻力，从而不因其不降低外周阻力，从而不加重右向左的分流加重右向左的分流11/7/202287高危孕妇高危孕妇n应作直接动脉压实时监测应作直接动脉压实时监测n必要时还应作肺动脉压监测必要时还应作肺动脉压监测n分娩时采用左侧卧位将有利于改善血流分娩时采用左侧卧位将有利于改善血流动力学动力学n产钳和吸引器的恰当使用，可缩短产程产钳和吸引器的恰当使用，可缩短产程有利于减少孕妇的心脏负担有利于减少孕妇的心脏负担11/7/202288n感染性心内膜炎的发病率较高感染性心内膜炎的发病率较高n应常规预防性使用抗生素治疗应常规预防性使用抗生素治疗n监护监护72小时小时n肺动脉高压的产妇应至少监护肺动脉高压的产妇应至少监护7天天11/7/202289谢谢！谢谢！以上内容挂一漏万，仅作抛以上内容挂一漏万，仅作抛砖引玉之用，望各位同仁砖引玉之用，望各位同仁斧正斧正11/7/202290