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1、实验诊断学概论 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望教学目的与要求教学目的与要求 了解：了解：实验诊断学的进展；医学检验的质量控制实验诊断学的进展；医学检验的质量控制和质量管理体系；检验结果的报告方法与结果分和质量管理体系；检验结果的报告方法与结果分析。析。熟悉：熟悉：实验诊断学的学习内容；实验诊断的临床实验诊断学的学习内容；实验诊断的临床应用和评价；检验标本的采集与影响因素；应用和评价；检验标本的采集与影响因素；掌握：掌握：实验诊断的概念；参考范围与医
2、学决定水实验诊断的概念；参考范围与医学决定水平；常用诊断性实验的评价指标。平；常用诊断性实验的评价指标。教学主要内容教学主要内容实验诊断学的基本概念实验诊断学的基本概念实验诊断学的主要内容及应用范围实验诊断学的主要内容及应用范围实验诊断学的现状及发展趋势实验诊断学的现状及发展趋势学习实验诊断学的方法和要求学习实验诊断学的方法和要求实验诊断的质量体系和影响因素实验诊断的质量体系和影响因素患者标本的采集与处理患者标本的采集与处理实验诊断的临床应用与评价实验诊断的临床应用与评价一、实验诊断学的基本概念一、实验诊断学的基本概念分析综合推理判断分析综合推理判断分析综合推理判断分析综合推理判断得出结论得出
3、结论得出结论得出结论（疾病诊断）（疾病诊断）（疾病诊断）（疾病诊断）获取人体资料获取人体资料获取人体资料获取人体资料诊断：诊断：基本概念：基本概念：实验诊断（实验诊断（Laboratory Diagnosis Laboratory Diagnosis）是是指指医医生生的的医医嘱嘱通通过过临临床床实实验验室室分分析析所所得得到到的的信信息息为为疾疾病病的的预预防防、诊断、治疗和预后评价诊断、治疗和预后评价所用所用的医学临床活动。的医学临床活动。实验室前：合理选择实验项目，检验申请，患者准备，实验室前：合理选择实验项目，检验申请，患者准备，样本采集，样本传送样本采集，样本传送 实验室：实验室：用化
4、学、生物学等的实验技术和方法，对取自人体的用化学、生物学等的实验技术和方法，对取自人体的 检验样本如血液、体液等进行检验样本如血液、体液等进行检测分析，获得实验数检测分析，获得实验数 据，提供咨询性服务据，提供咨询性服务 实验室后：样本储存；临床医师应用检验报告实验室后：样本储存；临床医师应用检验报告 二、实验诊断学的主要内容及应用范围二、实验诊断学的主要内容及应用范围实验诊断学的主要内容实验诊断学的主要内容 临床血液学检验临床血液学检验 临床体液检验临床体液检验 临床生物化学检验临床生物化学检验 临床免疫学检验临床免疫学检验 临床病原学检验临床病原学检验 其他。其他。q方法：方法：血液细胞的
5、计数、形态学、血液细胞的计数、形态学、骨髓细胞形态学、骨髓细胞形态学、细胞化学染色。细胞化学染色。q检查：检查：血液病及各种贫血血液病及各种贫血、凝血及止血功能等凝血及止血功能等的实验室诊断。的实验室诊断。（1 1）临床血液学检验：）临床血液学检验：尿液的化学试验分析与尿沉渣检验尿液的化学试验分析与尿沉渣检验浆膜腔积液检验浆膜腔积液检验脑脊液及其它体液分析脑脊液及其它体液分析各种分泌物及脱落细胞各种分泌物及脱落细胞 （2）临床体液学检验：）临床体液学检验：（3）临床生物化学检验：）临床生物化学检验：v测定：人体血液和体液中的生测定：人体血液和体液中的生化物质如各类代谢物、酶类、水化物质如各类代
6、谢物、酶类、水盐、血气、内分泌激素、治疗药盐、血气、内分泌激素、治疗药物浓度、微量元素等。物浓度、微量元素等。v 方法：分光光度法、电泳法、离心分离方法：分光光度法、电泳法、离心分离法、色谱法、电极法、原子吸收法、色谱法、电极法、原子吸收分光光度法等方法分光光度法等方法温医附一院大型生化分析仪温医附一院大型生化分析仪日立日立7600 7600 110E110E（4）临床免疫学检验：）临床免疫学检验：v方法：细胞免疫、体液免疫、抗原抗体方法：细胞免疫、体液免疫、抗原抗体反应或各免疫标记技术反应或各免疫标记技术v检测：机体免疫功能、血液和体液中的各类传检测：机体免疫功能、血液和体液中的各类传 染病
7、抗原抗体、肿瘤标记物、细胞因染病抗原抗体、肿瘤标记物、细胞因 子、子、免疫成分及自身免疫病、器官移植免疫成分及自身免疫病、器官移植等。等。（5）临床病原学检验：）临床病原学检验：v方法：方法：细菌培养与药物敏感试验、细菌培养与药物敏感试验、血清学反应等。血清学反应等。v检测：感染性病原体、医院感染的微生检测：感染性病原体、医院感染的微生物检测、细菌耐药性检查等。物检测、细菌耐药性检查等。XXX医院医学检验中心医院医学检验中心临临床床基基础础检检验验室室（体体液液检检验验室室）临临床床急急诊诊检检验验室室临临床床微微生生物物检检验验室室临临床床血血液液检检验验室室临临床床基基因因诊诊断断和和遗遗
8、传传学学检检验验室室临临床床生生化化检检验验室室临临床床免免疫疫检检验验室室 实验诊断学的应用范围：实验诊断学的应用范围：临床医疗临床医疗 疾病的诊断和鉴别诊断疾病的诊断和鉴别诊断 疗效观察和预后判断疗效观察和预后判断 疾病预防疾病预防 社会普查社会普查 健康咨询健康咨询 科学研究科学研究三、实验诊断学的现状和发展趋势三、实验诊断学的现状和发展趋势（一）仪器的自动化 从手工操作 自动化仪器 1、常用仪器血液血液/尿液检尿液检验验生化学检验生化学检验微生物检验微生物检验免疫学检验免疫学检验 分子生物学检分子生物学检验验血液分析血液分析自动生化分自动生化分析析自动血培养自动血培养酶免疫酶免疫PCR
9、扩增扩增血液凝固血液凝固干化学分析干化学分析微生物鉴定微生物鉴定免疫荧光免疫荧光DNA测序测序尿液分析尿液分析血气分析血气分析药敏分析药敏分析流式细胞流式细胞生物图象分析生物图象分析染色体分析染色体分析电泳分析电泳分析厌氧菌培养厌氧菌培养免疫电泳免疫电泳生物芯片分析生物芯片分析1.1.自动化自动化 从手工操作从手工操作 自动化仪器自动化仪器现状：现状：2.2.标标本本微微量量化化、方方法法标标准准化化、检检测测自自动动快快速速、报告电脑化、高新技术不断涌现。报告电脑化、高新技术不断涌现。3.3.检验人员水平和层次不断提高检验人员水平和层次不断提高4.4.管理逐步完善管理逐步完善管理逐步完善管理
10、逐步完善-使测定结果的准确性和可重复性不使测定结果的准确性和可重复性不断提高。断提高。q自动化、集成化、智能化设备应用：自动化流水线。自动化、集成化、智能化设备应用：自动化流水线。q实验室管理的完善和进一步提升：实验室管理的完善和进一步提升：CAPCAP、ISO15189ISO15189的医的医学实验室认可学实验室认可q分子诊断技术应用日益广泛分子诊断技术应用日益广泛q实验监测下的个体化诊断和个体化治疗实验监测下的个体化诊断和个体化治疗q床旁检测（床旁检测（POCTPOCT，point of care testpoint of care test）应用日趋广泛）应用日趋广泛发展趋势：发展趋势：
11、自动化、标准化、分子化、个体化、床旁化自动化、标准化、分子化、个体化、床旁化p 掌握掌握：检验项目的选择，常用检验的临床意义：检验项目的选择，常用检验的临床意义p 学会学会：临床思维，进行实验的评价及结果分析：临床思维，进行实验的评价及结果分析p 熟悉熟悉：标本的采集和处理以及实验的影响因素：标本的采集和处理以及实验的影响因素p 了解了解：检验项目的方法、原理：检验项目的方法、原理p 注意注意：全面分析、动态观察：全面分析、动态观察四、学习实验诊断学的方法和要求：四、学习实验诊断学的方法和要求：实验前、中、后各种因素均可能影响到检验结实验前、中、后各种因素均可能影响到检验结果，因此需建立完善的
12、果，因此需建立完善的质量保证体系质量保证体系（室内质（室内质量控制、室间质量评价、实验室质量体系）来量控制、室间质量评价、实验室质量体系）来提高检验结果的准确性和精密度。提高检验结果的准确性和精密度。五、实验诊断的质量体系和影响因素五、实验诊断的质量体系和影响因素1.1.血标本的采集与处理：血标本的采集与处理：1)1)采集方式和部位采集方式和部位：毛细血管采血毛细血管采血 静脉采血：最常见静脉采血：最常见 动脉采血：常用于血气分析动脉采血：常用于血气分析六、患者标本的采集与处理及常见影响因素六、患者标本的采集与处理及常见影响因素2 2）血液标本的种类血液标本的种类 全血：血细胞成分检验全血：血
13、细胞成分检验 血清：大部分生化和免疫项目检验血清：大部分生化和免疫项目检验 血浆：部分临床生化检验、凝血因子、游离血浆：部分临床生化检验、凝血因子、游离HbHb、a）空腹采血（禁食）空腹采血（禁食8h后）后）有些生化物质消化吸收快，受进餐影响有些生化物质消化吸收快，受进餐影响大。如血葡萄糖、甘油三酯，只有空腹才反大。如血葡萄糖、甘油三酯，只有空腹才反映真正水平；有些餐后的高脂血症血浆混浊，映真正水平；有些餐后的高脂血症血浆混浊，干扰生化反应，因此这些项目尽可能用空腹干扰生化反应，因此这些项目尽可能用空腹血。血。3）采血时间）采血时间 b）特定时间采血特定时间采血糖耐量试验，糖耐量试验，餐后餐后
14、2小时的血糖；小时的血糖；血药浓度的峰值与谷值等。血药浓度的峰值与谷值等。4）抗凝剂的正确选择使用）抗凝剂的正确选择使用 许多血液分析需用抗凝血，许多血液分析需用抗凝血，不同检验项目抗凝剂不同。不同检验项目抗凝剂不同。如如血液常规要用血液常规要用EDTA-K2血沉与血凝试验要用枸橼酸钠血沉与血凝试验要用枸橼酸钠血气分析用血气分析用1000U/ml的肝素的肝素，否则就会影响结果。否则就会影响结果。一般临床实验室会提供指定的抗凝剂一般临床实验室会提供指定的抗凝剂。真空采血管真空采血管：其利用国际标其利用国际标准的试管帽颜准的试管帽颜色来告知其内色来告知其内容添加物并提容添加物并提示其不同的用示其不
15、同的用途。途。试管帽颜试管帽颜色色内容添加物内容添加物临床主要用途临床主要用途抗凝剂抗凝剂促凝剂促凝剂分离胶分离胶红红-分离血清，用于常规临床生化和血分离血清，用于常规临床生化和血清学测定清学测定黄黄-+快速分离血清，用于常规临床生化快速分离血清，用于常规临床生化和血清学测定和血清学测定蓝蓝枸橼酸钠枸橼酸钠-出血和血栓学检验出血和血栓学检验黑黑枸橼酸钠枸橼酸钠-红细胞沉降率测定红细胞沉降率测定紫紫EDTAEDTA盐盐-血液常规检验血液常规检验5 5）血液标本采集与处理中其它常见影响因素：）血液标本采集与处理中其它常见影响因素：溶溶血血标标本本对对K K+测测定定的的影影响响（细细胞胞内内浓浓度
16、度是是血血浆浆中中的的35-4035-40倍）倍）采血不畅采血不畅(部分凝固部分凝固)时对血小板与凝血因子测定的时对血小板与凝血因子测定的影响影响 输液污染对输液污染对K K+、葡萄糖浓度的影响、葡萄糖浓度的影响 标标本本放放置置时时间间过过长长对对结结果果的的影影响响，如如RBCRBC对对葡葡萄萄糖糖的的糖酵解糖酵解 RBCRBC代谢对血气的影响，代谢对血气的影响，K K+浓度等浓度等6)6)采集后需及时送检和检查采集后需及时送检和检查 一般应即时送实验室一般应即时送实验室有些检查必须立即进行，必要时可冰箱保存，或有些检查必须立即进行，必要时可冰箱保存，或分离血浆（血清）后保存分离血浆（血清
17、）后保存七、实验诊断的临床应用与评价七、实验诊断的临床应用与评价 明确选择实验的目的根据实验的特性选择适合的实验（一）了解检验目的及临床价值，（一）了解检验目的及临床价值，进而正确选择实验室检查项目进而正确选择实验室检查项目实验诊断可用于：临床诊断、疗效观察、预后判断、实验诊断可用于：临床诊断、疗效观察、预后判断、健康检查等健康检查等因此因此不同的指标有不同的诊断价值，在项目选择上遵循循证医学或循不同的指标有不同的诊断价值，在项目选择上遵循循证医学或循证检验医学的原则和观点。证检验医学的原则和观点。也有些只能作也有些只能作辅助辅助诊断：诊断：如如白细胞计数与分类对炎症的判断白细胞计数与分类对炎
18、症的判断转氨酶高低对肝损坏的判断转氨酶高低对肝损坏的判断但其作用不尽相同：有些称但其作用不尽相同：有些称黄金黄金指标可以直接依此做出结指标可以直接依此做出结论论，得到确定诊断，得到确定诊断如如HCG水平诊断妊娠，水平诊断妊娠，骨髓检查对血液病的诊断，骨髓检查对血液病的诊断，细菌培养对感染的诊断等。细菌培养对感染的诊断等。p针对性针对性p 有效性有效性p 经济性经济性p及时性及时性检验项目选择原则：检验项目选择原则：灵敏度 100%100%TP(a)FP(b)FN(c)TN(d)（1）诊断诊断诊断诊断灵敏度灵敏度灵敏度灵敏度（sensitivity,Se）又称敏感度、敏感性，指又称敏感度、敏感性
19、，指某检验项目对某种疾病某检验项目对某种疾病具有鉴别、确认的能力，即所有病人中真阳性结果的具有鉴别、确认的能力，即所有病人中真阳性结果的百分数百分数。反映诊断试验正确识别患病者的能力。反映诊断试验正确识别患病者的能力,该值该值愈大愈好。愈大愈好。（二）常用诊断性实验的评价指标：（二）常用诊断性实验的评价指标：灵敏度高的诊断试验，比较容易误诊。灵敏度高的诊断试验，比较容易误诊。（2）诊断诊断特异性特异性(specificity,Sp)又称特异度，又称特异度，指某检验项目确认无某种指某检验项目确认无某种疾病的能力，即所有非病人中真阴性结果的疾病的能力，即所有非病人中真阴性结果的百分数百分数。反映正
20、确鉴别非患者的能力，该值。反映正确鉴别非患者的能力，该值愈大愈好。愈大愈好。特异度 100%100%TP(a)FP(b)FN(c)TN(d)特异度高的诊断试验，比较容易漏诊。特异度高的诊断试验，比较容易漏诊。（3）诊断准确度诊断准确度（accuracy，AC）是是指指所所有有试试验验个个体体中中，诊诊断断准准确确结结果果的的百百分分数数，即即诊诊断断试试验验能能准准确确划划分分患患者者和和非非患患病病者者的的百百分分比比。反映诊断试验正确诊断患者与非患者的能力。反映诊断试验正确诊断患者与非患者的能力。诊断准确度诊断准确度诊断准确度诊断准确度 100%100%TP(a)FP(b)FN(c)TN(
21、d)特特异异性性高高的的试试验验，得得到到阳阳性性试试验验结结果果可可以以肯肯定定有病有病，但阴性结果不能排除有病的可能。，但阴性结果不能排除有病的可能。灵灵敏敏度度高高的的试试验验，得得到到阳阳性性试试验验结结果果不不能能肯肯定定有有病的诊断，但阴性结果可以病的诊断，但阴性结果可以排除有病的诊断排除有病的诊断。应用：应用：诊断目的的实验选择：诊断目的的实验选择：为为了了排排除除某某种种疾疾病病的的诊诊断断选选灵敏度高灵敏度高的实验。的实验。为为了了确确诊诊某某种种疾疾病病的的诊诊断断选选特异性高特异性高的实验。的实验。筛选目的的实验选择：筛选目的的实验选择：筛选目的的实验选择：筛选目的的实验
22、选择：以以以以发发发发现现现现某某某某种种种种疾疾疾疾病病病病的的的的病病病病例例例例为为为为目目目目的的的的灵敏度高灵敏度高的实验。的实验。的实验。的实验。不不不不希希希希望望望望出出出出现现现现假假假假阳阳阳阳性性性性结结结结果果果果为为为为目目目目的的的的特异性高特异性高的实验。的实验。的实验。的实验。p 检验结果解释需与临床结合检验结果解释需与临床结合p 与非特异性检验项目的组合与非特异性检验项目的组合p新的医疗付费与病例分类相关制度：新的医疗付费与病例分类相关制度：DRG DRG、临床路径、单病种限价、临床路径、单病种限价关注：关注：（1）参考值）参考值：是指对抽样的个体进行某项目检
23、：是指对抽样的个体进行某项目检测所得的值；所有抽样组的值的测所得的值；所有抽样组的值的平均值加减平均值加减2个标准差即为参考范围。个标准差即为参考范围。是批量的健康人调查，标本量大是批量的健康人调查，标本量大与年龄、性别、职业、地区分布、嗜好等相关与年龄、性别、职业、地区分布、嗜好等相关具有代表性的平均值范围，供病人结果对照参考具有代表性的平均值范围，供病人结果对照参考（三）（三）参考值（参考范围）与医学决定水平参考值（参考范围）与医学决定水平（2）医学决定水平）医学决定水平 所谓医学决定水平就是指该项结果如高于或低于所谓医学决定水平就是指该项结果如高于或低于某个限值，有着直接的临床意义，如可
24、在疾病诊断某个限值，有着直接的临床意义，如可在疾病诊断中起排除或确认的作用、用于疾病分级或分类、进中起排除或确认的作用、用于疾病分级或分类、进行预后估计等，针对这个值，医生应采取一定的临行预后估计等，针对这个值，医生应采取一定的临床措施。床措施。医学决定水平有不同的限值，这个限值可医学决定水平有不同的限值，这个限值可由医生根据理论与经验确定由医生根据理论与经验确定例：如例：如AFP(甲胎蛋白甲胎蛋白)的正常参考范围的正常参考范围是是40ng/ml即有肝损即有肝损害，害，600ng/ml即有肝癌的诊断价即有肝癌的诊断价值。值。后二者即是不同的后二者即是不同的医学决定水平医学决定水平限值。限值。（
25、3 3）危急值）危急值 是指某些检验结果出现异常超过一定是指某些检验结果出现异常超过一定界值时，可能危及患者生命，医生必界值时，可能危及患者生命，医生必须紧急处理。须紧急处理。检验项目检验项目低危急值低危急值高危急值高危急值白细胞计数白细胞计数30109/L血红蛋白含量血红蛋白含量50g/L200g/L200g/L血小板计数血小板计数501000100010109 9/L/L酸碱度酸碱度PHPH7.257.557.55二氧化氮分压二氧化氮分压20mmHg60mmHg60mmHg氧分压氧分压POPO2 240mmHg40mmHg钾钾2.5mmol/L6.5 mmol/L6.5 mmol/L钠钠120 mmol/L160 mmol/L160 mmol/L葡萄糖葡萄糖2.7 mmol/L22.2 mmol/L22.2 mmol/L尿素尿素36 mmol/L36 mmol/L