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1、室心律失常的治疗进展 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望uu室性心律失常的分类 uu室性心律失常治疗观念的更新uu室性心律失常的治疗策略室性心律失常的治疗进展室性心律失常的治疗进展uu室性心律失常的分类 uu室性心律失常治疗观念的更新uu室性心律失常的治疗策略室性心律失常的治疗进展室性心律失常的治疗进展室性心律失常的分类室性心律失常的分类根据发作方式分类根据发作方式分类根据发作方式分类根据发作方式分类n n室性早搏（室早）室性早搏（室早）室性早搏（室早
2、）室性早搏（室早）n n室性心动过速（室速）室性心动过速（室速）室性心动过速（室速）室性心动过速（室速）n n心室扑动和颤动（室扑和室颤）心室扑动和颤动（室扑和室颤）心室扑动和颤动（室扑和室颤）心室扑动和颤动（室扑和室颤）室性心律失常的分类室性心律失常的分类n n以心脏基础分类以心脏基础分类以心脏基础分类以心脏基础分类 非器质性心脏病的心律失常非器质性心脏病的心律失常非器质性心脏病的心律失常非器质性心脏病的心律失常 合并器质性心脏病的心律失常合并器质性心脏病的心律失常合并器质性心脏病的心律失常合并器质性心脏病的心律失常n n以预后分类以预后分类以预后分类以预后分类 良性良性良性良性：无器质性心
3、脏病者发生的室：无器质性心脏病者发生的室：无器质性心脏病者发生的室：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，性心律失常，性心律失常，性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。速。速。速。潜在恶性潜在恶性潜在恶性潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性：有器质性心脏病，其心律失常为室性：有器质性心脏病，其心律失常为室性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。早搏或无症状的短阵室性心动过速。早搏或无症状的短阵室性心动过速。早搏或无症状的短阵室性心动过速。恶性恶性恶性恶性：有器质
4、性心脏病，其心律失常为持续室性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。非器质性心脏病的室性心律失常非器质性心脏病的室性心律失常良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目目目目前前前前存存存存在在在在的的的的更更更更明明明明显显显显的的的的问问问问题题题题是是是是将将将将这这这
5、这种种种种早早早早搏搏搏搏作作作作为为为为器器器器质质质质性性性性心脏病的诊断根据。心脏病的诊断根据。心脏病的诊断根据。心脏病的诊断根据。年年年年轻轻轻轻人人人人中中中中往往往往往往往往被被被被诊诊诊诊为为为为心心心心肌肌肌肌炎炎炎炎，老老老老年年年年人人人人常常常常被被被被诊诊诊诊为为为为冠冠冠冠心心心心病病病病 室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏确确确确实实实实可可可可以以以以与与与与某某某某些些些些心心心心血血血血管管管管系系系系统统统统的的的的疾疾疾疾病病病病并并并并存存存存，但互相之间却没有因果关系但互相之间却没有因果关系但互相之间却没有因果关系但互相之间却没有因果关系 医生应当进行详
6、细的工作以确定早搏是否属于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。Lown/W0lf分级的局限性n n早搏的多少与病情不完全一致n n早搏的复杂程度与预后不一定成正比n n患者的预后主要与：有无器质性心脏病有无器质性心脏病心脏病的类型心脏病的类型心功能状况心功能状况uu室性心律失常的分类 uu室性心律失常治疗观念的更新uu室性心律失常的治疗策略室性心律失常的治疗进展室性心律失常的治疗进展治疗观念的更新治疗观念的更新（1）对治疗终点的判断n n以心律失常的减少为基准？以心律失常的减少为基准？n
7、 n以长期预后的改善？以长期预后的改善？CAST试验试验 Cardiac Arrhythmia Suppression Trial 1987 1992心梗后心梗后室早室早患患 者者 4,400 例例多多 中中 心心 随随 机机 双双 盲盲 对对 照照 英英.氟氟 卡卡 胺胺 对对 照照 组组n 730 725Death 56 22Mortality%7.7 3 P 0.01 N Engl J Med 19891991 结论q英英.氟卡胺可降低氟卡胺可降低:心梗后心梗后室早室早70%70%以上以上 非持续非持续VT90%VT90%以上以上.q但死亡率却升高但死亡率却升高150%150%以上以上.
8、CAST试验试验 Cardiac Arrhythmia Suppression Trial 治疗观念的更新治疗观念的更新（1）对治疗终点的判断n n不能仅以心律失常的减少为基准不能仅以心律失常的减少为基准 CASTCAST的教训的教训n n更重要的是长期预后的改善更重要的是长期预后的改善 生存率的提高生存率的提高 生活质量的改善生活质量的改善 治疗观念的更新治疗观念的更新（2）注意抗心律失常药物的双重作用 n n抑制心律失常抑制心律失常n n致心律失常（促心律失常）致心律失常（促心律失常）抗心律失常药物的总有效率目前仅为抗心律失常药物的总有效率目前仅为30%-60%30%-60%。致心律失常致
9、心律失常作用的发生率约为作用的发生率约为作用的发生率约为作用的发生率约为5%-15%5%-15%正常心肌，促心律失常作用小正常心肌，促心律失常作用小 病态心肌，促心律失常作用大病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰缺血、肥大、心衰)治疗观念的更新治疗观念的更新（3）权衡利弊选药：危及生命的心律失常：危及生命的心律失常：有效性放在首位有效性放在首位不危及生命的心律失常不危及生命的心律失常：安全性放在首位安全性放在首位uu室性心律失常的分类 uu室性心律失常治疗观念的更新uu室性心律失常的治疗策略室性心律失常的治疗进展室性心律失常的治疗进展危险分层危险分层室性心律失常的治疗策略室性心律失常的
10、治疗策略 抗心律失常药物（AADAAD）埋藏式复律除颤起搏器（ICDICD）射频消融（RFCARFCA）危险分层危险分层室性心律失常的治疗策略室性心律失常的治疗策略 抗心律失常药物（AADAAD）埋藏式复律除颤起搏器（ICDICD）射频消融（RFCARFCA）室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理n n无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速n n有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速n n有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗
11、从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 可可可可短短短短时时时时间间间间应应应应用用用用抗抗抗抗心心心心律律律律失失失失常常常常药药药药，可可可可选选选选IbIbIbIb类类类类（如如如如美美美美西西西西律律律律）和和和和IcIcIcIc类类类类（如如如如普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮）以以以以缓缓缓缓解解解解症症症症状状状状，以以以以利
12、利利利患患患患者者者者逐逐逐逐渐渐渐渐适适适适应应应应和和和和耐受耐受耐受耐受 不宜选用不宜选用不宜选用不宜选用IaIaIaIa类或类或类或类或IIIIIIIIIIII类药物类药物类药物类药物 心理治疗心理治疗心理治疗心理治疗 疗疗疗疗效效效效的的的的判判判判定定定定：缓缓解解症症状状，尽尽尽尽量量量量不不不不要要要要用用用用早早早早搏搏搏搏数数数数量量量量减减减减少少少少或或或或HolterHolterHolterHolter的方法来评价所谓的的方法来评价所谓的的方法来评价所谓的的方法来评价所谓的“治疗效果治疗效果治疗效果治疗效果”室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理l
13、l无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速l l有器质性心脏病持续室速和室颤有器质性心脏病持续室速和室颤 心梗和心衰中室性心律失常防治uu类抗心律失常药类抗心律失常药类抗心律失常药类抗心律失常药物的应用正日趋减少物的应用正日趋减少物的应用正日趋减少物的应用正日趋减少 类药物是类药物是类药物是类药物是魔鬼魔鬼魔鬼魔鬼，尽量不用或慎用，尽量不用或慎用，尽量不用或慎用，尽量不用或慎用uu -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂已成为治疗的基石已成为治疗的基石已成为治疗的基石已成为治疗的基石 唯一公认降低心律失常远期死亡率的药物唯一公认降低心律失常远期死亡率的药物唯一公认降低心律失常远期死亡率的药物唯
14、一公认降低心律失常远期死亡率的药物uu类抗心律失常药物类抗心律失常药物类抗心律失常药物类抗心律失常药物胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮应用更加广泛应用更加广泛应用更加广泛应用更加广泛 （优于（优于（优于（优于bbbb类药物利多卡因）类药物利多卡因）类药物利多卡因）类药物利多卡因）uu决奈达龙决奈达龙决奈达龙决奈达龙（DronedaroneDronedaroneDronedaroneDronedarone）：可用于胺碘酮有禁忌者，不能用于心衰）：可用于胺碘酮有禁忌者，不能用于心衰）：可用于胺碘酮有禁忌者，不能用于心衰）：可用于胺碘酮有禁忌者，不能用于心衰uu交感风暴交感风暴交感风暴交感风暴静脉静脉静脉静
15、脉-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）（美托洛尔、艾司洛尔）（美托洛尔、艾司洛尔）（美托洛尔、艾司洛尔）有器质性心脏病的持续室速有器质性心脏病的持续室速 有器质性心脏病的持续室速有器质性心脏病的持续室速n n非经典抗心律失常药物的应用（即上游治疗）非经典抗心律失常药物的应用（即上游治疗）非经典抗心律失常药物的应用（即上游治疗）非经典抗心律失常药物的应用（即上游治疗）ACE-IACE-I；ARBARB；他汀类药物等；他汀类药物等oo紧急情况：电复律、临时起搏紧急情况：电复律、临时起搏紧急情况：电复律、临时起搏紧急情况：电复律、临时起搏+药物药物药物药物 抗心律失常药物的治疗现状抗心律
16、失常药物的治疗现状并非所有的心律失常都需要治疗并非所有的心律失常都需要治疗所有所有AAD均均不能不能 根治根治 心律失常心律失常所有所有AAD基本基本不不 降低总体死亡率降低总体死亡率（-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂除外）除外）除外）除外）上游治疗：上游治疗：上游治疗：上游治疗：(ACEI/ARB/(ACEI/ARB/他汀）更加重视他汀）更加重视他汀）更加重视他汀）更加重视危险分层危险分层室性心律失常的治疗策略室性心律失常的治疗策略 抗心律失常药物（AADAAD）埋藏式心律转复除颤起搏器（ICDICD）射频消融（RFCARFCA）ICD适应证适应证 1.1.1.1.非一过性或可逆性原因引起的室颤非
17、一过性或可逆性原因引起的室颤非一过性或可逆性原因引起的室颤非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停（或室速所致的心脏骤停（或室速所致的心脏骤停（或室速所致的心脏骤停（A A A A）2.2.2.2.与器质性心脏病有关的自发性持续与器质性心脏病有关的自发性持续与器质性心脏病有关的自发性持续与器质性心脏病有关的自发性持续性室速（性室速（性室速（性室速（B B B B）3.3.3.3.原因不明的晕厥，在心电生理检查原因不明的晕厥，在心电生理检查原因不明的晕厥，在心电生理检查原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学异常的持续时能诱发有血流动力学异常的持续时能诱发有血流动力学异常的持
18、续时能诱发有血流动力学异常的持续性室速或室颤，而药物治疗无效或性室速或室颤，而药物治疗无效或性室速或室颤，而药物治疗无效或性室速或室颤，而药物治疗无效或不能耐受（不能耐受（不能耐受（不能耐受（B B B B）I I I I 类适应症类适应症类适应症类适应症ICD适应证适应证1.1.1.1.心梗后心功能不全，心梗后心梗后心功能不全，心梗后心梗后心功能不全，心梗后心梗后心功能不全，心梗后40404040天，天，天，天，NYHANYHANYHANYHA心功能分级心功能分级心功能分级心功能分级II II II II或或或或IIIIIIIIIIII级，级，级，级，LVEF35%(A)LVEF35%(A)
19、LVEF35%(A)LVEF35%(A)2.2.2.2.扩张性心肌病，扩张性心肌病，扩张性心肌病，扩张性心肌病，NYHANYHANYHANYHA分级分级分级分级II II II II或或或或IIIIIIIIIIII级，级，级，级，LVEF35%(B)LVEF35%(B)LVEF35%(B)LVEF35%(B)3.3.3.3.心梗后心功能不全，心梗后心梗后心功能不全，心梗后心梗后心功能不全，心梗后心梗后心功能不全，心梗后40404040天，天，天，天，NYHANYHANYHANYHA心功能分级心功能分级心功能分级心功能分级I I I I级，级，级，级，LVEF30%(A)LVEF30%(A)LV
20、EF30%(A)LVEF30%(A)MADITMADITII II、SCD-HeFTSCD-HeFT、COMPANION COMPANION 试验都试验都证实，心衰患者预防性植入证实，心衰患者预防性植入ICDICD将改善其预后。将改善其预后。新增的新增的新增的新增的I I I I 类适应症类适应症类适应症类适应症危险分层危险分层室性心律失常的治疗策略室性心律失常的治疗策略 抗心律失常药物（AADAAD）埋藏式心律转复除颤起搏器器（ICDICD）射频消融（RFCARFCA）射频消融射频消融l l消除折返径路消除折返径路消除折返径路消除折返径路l l消除异位兴奋点消除异位兴奋点消除异位兴奋点消除异
21、位兴奋点l l消融致消融致消融致消融致VT/VFVT/VFVT/VFVT/VF的的的的PVCsPVCsPVCsPVCsl l改良心肌特性改良心肌特性改良心肌特性改良心肌特性l l去神经去神经去神经去神经射频消融射频消融n n机理机理机理机理射频消融射频消融n n适应证适应证适应证适应证l l 特发性（良性）特发性（良性）特发性（良性）特发性（良性）PVCPVC、VTVTl l 器质性心脏病性器质性心脏病性器质性心脏病性器质性心脏病性PVCPVC、VTVTl l ICD ICD术后术后术后术后VTVTl l 不能接受不能接受不能接受不能接受ICDICD治疗者治疗者治疗者治疗者室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗小小 结结n n治疗观念更新：治疗观念更新：n n治疗策略：根据危险分层选择治疗策略：根据危险分层选择 uu药物：权衡有效性和安全性药物：权衡有效性和安全性uuICDICD起搏器：治疗恶性心律失常的起搏器：治疗恶性心律失常的最有效最有效方法方法uu射频消融：射频消融：根治根治心律失常最具前途的方法心律失常最具前途的方法uu改善症状改善症状 改善预后改善预后uu重视上游治疗重视上游治疗谢 谢！Thank you for your attention!丁超丁超-Email:-Email: