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1、附件3：2019年度（二）级安全质量标准化煤矿申报表矿井名称： 萍乡市湘东区湘东天山煤矿隶属关系： 所在地区：萍乡市湘东区湘东镇上湄村 填表日期： 2019年 11月 15日 江西省煤炭行业管理办公室 制表 填 表 说 明一、煤矿基本情况中“矿长安全资格证”是指矿长本人所取得的“安全资格证书”。二、“煤矿主要指标情况”表中“传感器种类”指“甲烷传感器、一氧化碳传感器、温度传感器、风速传感器”等；“数量”指各种传感器数量之和；三、“煤矿主要指标情况”表中人员管理系统情况“监控范围”应填“全矿井”或“部分区域”。煤矿主要指标情况被评为三级及以上及达标矿井情况年级年 级采掘机械化程度采煤%综采%掘进
2、装载%“三量”可采期开拓 年 准备 年 回采 年回采率采区%采煤工作面%安全监控系统情况型号传感器种类/数量 种/ 个人员管理系统情况型号监控范围劳动组织制度是否超能力生产安全培训主要负责人及安全生产管理人员数量及持证率人%特种作业人员数量及持证率人%全员数量及教育培训率人%专业技术人员情况本科以上 人， 大专 人，中专 人， 专业人员占职工总数 %瓦斯抽采指标预抽后瓦斯含量 m/t预抽达标煤量万吨预抽后瓦斯压力MPa计划回采煤量万吨支护方式是否使用国家明令禁止的设备设备完好率完好设备 台，在籍设备 台，租（借）入设备 台，租（借）出设备 台，设备完好率 %安全费用提取和使用情况本年度存储 万
3、元，本年度使用 万元隐患排查治理情况本年度共排查隐患 项， 整改 项，重大隐患 项，整改 项。考核验收过程中是否发现存在重大安全生产隐患审批情况煤矿（井）自查结果：矿（井）长签字： 年 月 日（盖章）矿业公司（矿务局）或县级煤炭行业管理部门意见： 年 月 日（盖章）省煤炭集团公司或设区市煤炭行业管理部门意见 年 月 日（盖章）开展煤矿安全质量标准化工作的主要做法和经验：（此页不够时，可增加附页）附件：1江西省煤矿安全质量标准化计划达标申请表（20 年度）填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日矿井名称地址矿井类型上年度达标等级级认定部门本年度计划达标等级级计划投入资金万元采矿许可证证号：有效
4、期安全生产许可证证号：有效期煤炭生产许可证证号：有效期矿长资格证证号：有效期工商营业执照证号：有效期矿井设计能力万吨 核定生产能力万吨 井田面积平方公里是否已成立煤矿安全质量标准化工作领导小组是否已制定年度达标工作方案领导小组组长姓名职务联系电话是否已建立煤矿安全质量标准化工作考核制度是否已建立煤矿安全质量标准化工作奖惩制度煤矿安全质量标准化工作责任部门本年度煤矿安全质量标准化建设计划解决的主要问题附件：2江西省煤矿安全质量标准化计划达标申请表（20 年度）填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日矿井名称地址矿井类型上年度达标等级级认定部门本年度计划达标等级级计划投入资金万元采矿许可证证号：
5、有效期安全生产许可证证号：有效期煤炭生产许可证证号：有效期矿长资格证证号：有效期工商营业执照证号：有效期矿井设计能力万吨 核定生产能力万吨 井田面积平方公里是否已成立煤矿安全质量标准化工作领导小组是否已制定年度达标工作方案领导小组组长姓名职务联系电话是否已建立煤矿安全质量标准化工作考核制度是否已建立煤矿安全质量标准化工作奖惩制度煤矿安全质量标准化工作责任部门本年度煤矿安全质量标准化建设计划解决的主要问题第 10 页附件：4江西省煤矿安全质量标准化矿井考核审核表 （20 年度）企业名称： 矿井名称：项目名称煤矿企业自查结果县（市、区）煤炭管理部门或省煤炭集团公司所属局（公司）考核结果设区市煤炭管理部门或省煤炭集团公司考核结果省煤炭行业管理办公室考核结果专业名称折算系数考核得分自审等级考核得分初审等级考核得分初审或评定等级考核得分复审或评定等级采煤0.15掘进0.15机电0.1运输0.1通风0.2地测防治水0.1安全管理0.1地面设施0.1防火防尘系统0.1矿井年度总得分企业或考核单位盖章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日