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1、浅谈伤寒论的六经辨证摘要：伤寒论的六经辨证是辨病、辨证、辨症论治相结合的有机体系，辨病论治体现治疗的全局性，辨证论治体现治疗的阶段性，辨症论治体现治疗的即时性。太阳病的本质为邪袭太阳，经气不利，营卫失和，正气分奋起抗邪，正邪交争于表；阳明病病位在中焦的胃肠，性质属实，其有寒、热两大类；少阳病属于热证、实证的范畴，反映了邪犯少阳，枢机不利，胆火上炎，灼伤津液的本质，相对于太阳病而言，其病位再里，热邪初化，但未至阳明病燥热程度；太阴病的性质，尽管其多属脾阳不足证，但亦有脾阴不足证；少阴病的提纲，是寒化、热化的共同提纲，其脉象应为“脉微、细”，从中断句，脉微而见单欲寐，则是寒化证的初期表现，脉细而见
2、但欲寐，则是热化证；厥阴病为两阴交尽，具有阴尽阳生、极而复返的特点。关键词：伤寒论；六经辨证；毕业论文；实习期间我把伤寒论细读了一遍，现将自己读伤寒论的体会，简述如下：伤寒论的六经辨证是辨病、辨脉、辨证、论治一线贯通的有机体系关于伤寒论的六经实质，历代医家争议较多，提出了许多观点，计有经络说、六经分证说、气化说、经界划域辖病说、阴阳说、六经形层说、阶段说、三焦说、证候群说、正邪消长说、八纲说、时空说、六病分证说、用控制论模糊识别概念分析六经说等等，可谓见仁见智，尽管观点不一，但都认为其属于一个完整的辨证论治体系，对临床具有重要的使用价值。伤寒论中早已建立了相关标准，构筑了祖国医学辨病、辨证、辨
3、症论治相结合的临床体系，直至今日仍有效地指导着临床实践。如伤寒论的主要辨治体系，即今日所谓的“六经辨证”，实则即是辨病、辨证、辨症论治相结合的有机体系，此从各篇名称即可昭示。除少数理论论述及具体操作方法论述者采用“辨脉法”、“评脉法”、“伤寒例”等外，凡涉及治疗者，多采用“辨xx病脉证并治”名之，其包括了辨病、辨脉、辨证、论治4个方面内容，其有关诊断的辨病、辨脉、辨证3个方面，辨病、辨证自不待言，而辨脉之“脉”，实即指“症”而言，泛指疾病过程中患者所表现的单个症状或体征，初步建立“病”、“证”、“症”的诊断标准。在具体标准的制定上，首先将疾病分为六大种类，即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，
4、各立提纲一条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”21、“阳明之为病，胃家实也”199、“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”261、“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”292、“少阴之为病，脉微、细，但欲寐也“303、“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”344。其所立六经提纲条文，即是“病”的诊断标准，在辨治过程中起到提纲挚领的作用。在病的诊断标准下，又细分出诸多“证”的诊断标准，如太阳病中，又分为中风、伤寒和温病之证，分别制订了各自的诊断标准。中风证：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”22伤寒证：“太阳病，
5、或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”23温病：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”24再根据具体病因、病位、病性、病势及体质等不同，又分列了桂枝汤证、麻黄汤证、桂枝加附子汤证、桂枝加葛根汤证、大青龙汤证、小青龙汤证、麻杏石甘汤证等，制订了各自相应的诊断标准。不难看出，这些病或证的诊断标准，多是由“症”组成的。“症”的辨析，为准确辨病、辨证提供了基础。一般而言，辨症多隐含在辨病及辨证之中，但在某些特殊情况下，尤其是在病情紧急时，某一症便上升到了主要方面，成为整个诊断和治疗的靶点，起到了举足轻重的作用。如“伤寒六七日，目不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此
6、为实也，急下之，宜大承气汤”224“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤”224“发热不解，腹痛者，急下之，宜大承气汤”224“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”306、“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身疼痛，请便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”83、“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”123等，其“目中不了了，睛不和”、“发热汗多”、“腹满痛”及“脉沉”、“下利清谷不止”、“脉结代”等“症”，以及以小便利及不利辨蓄水蓄血、多及少辨燥屎成及不成、清及不清（白）辨表及里及寒及热等等，构成了辨症的诊断标准。其辨证及辨症的诸多标准，均为网目。纲领及网目的有
7、机结合，形成了疾病的诊断和治疗的有机整体。这些经典标准若能掌握、领会、贯通，临床当思过半矣，我们应继承发扬。2伤寒论六经辨证结构简析2.1太阳病：第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”21此为太阳病的提纲，亦即诊断标准。太阳为六经藩篱，统摄营卫，主一身之表，功能固护于外，故外邪侵袭人体，太阳首当其冲。邪凑太阳，正气奋起抗邪，正邪相争于表，即为太阳病。脉浮，为外邪侵袭，正气奋起抗邪，趋向于表的征象。值得注意的是，其一反映邪正相争于表，再则反映正气不虚，尤其后者，更为重要。若为外感病，其脉不浮反沉，则提示正气已虚，并非单纯的太阳病，不能单纯汗法。头项强痛，由于太阳经脉上额交巅还出别下项，太
8、阳受邪，经气运行受阻，故见头项强痛。恶寒，为太阳病的必见症，外邪束表，卫外被遏，不能正常发挥“温分肉”的功能，故见恶寒。恶寒为贯穿太阳病始终的一个症状，前人有“有一分恶寒，即有一分表证”之说，虽非绝对，但道出了恶寒在太阳病中的重要地位。发热为太阳病中卫气抗邪的反映，常及恶寒并见，但因有时在发病之初，卫阳被遏，尚为伸展，可见暂时不发热，只有恶寒，故伤寒论未将发热列为太阳病的基本表现。如若卫气伸展，正邪相争，则可见发热。发热及恶寒并见，是太阳病的证候特征之一，也是太阳病及其它经病的主要区别点。脉浮，头项强痛而恶寒，诸证反映了邪袭太阳，经气不利，营卫失和，正气奋起抗邪，正邪相争于表的太阳病本质，为太
9、阳病的主要脉证，故立为太阳病的提纲。临证时，凡见上述脉证，皆当依太阳病治之。由于太阳病一般病位在表，治当发汗以逐邪。但因表病有风寒、风热之异，发汗之法包括辛温、辛凉、辛润等等，辨至太阳病，虽有大的治则，但不能具体出方用药，仍需及辨证相结合，故伤寒论中又在太阳病内分别列出了中风、伤寒、温病之辨等。而且根据不同情况，又分列了桂枝汤证、麻黄汤证、桂枝加附子汤证、桂枝加葛根汤证、大青龙汤证、小青龙汤证、桂麻各半汤证等等，使论治具体落到了实处。2.2阳明病：第180条：“阳明之为病，胃家实也”199对此，文中解释曰：“阳明病，即里阳证，热结及里而胃家实”，直指其为“热结于里”。这也难怪，即使今日之各版教
10、材也多持此说，认为阳明病即是热证、实证。其实，这是一种误解。胃家，指胃肠，此无疑义，关键是“实”之所指，即素问通评虚实论中所说“邪气盛则实”，指的是邪气盛的实。“胃家实”即指胃肠的邪气盛实，它包括了阳明胃肠的燥热实证，也同样包括了阳明胃肠的寒实证。阳明胃肠邪气盛的实证，分为热及寒两大类。否则，若单纯强调实热证，其190条“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。”240191条“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足戢然汗出，此欲作谷瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中虚冷，水谷不别故也。”240阳明病之中寒证将无法可解。也正是阳明病有寒热两大类，在临床表现上差少共性，才在提纲中以病机代之，
11、这在六经病提纲中是绝无仅有的。由上可知，阳明病病位属里无疑，但其是在中焦的肠胃，性质属实，以此及太阴病相区别。同样道理，辨阳明病，虽然明确了其病机共性为胃肠邪气盛的实证，治当祛邪。但因其有寒热两大类，且在每一类中，又有不同特点，仍然无法用药，故仍需进一步辨证。寒者宜热，故有243条“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”241热者宜寒，但阳明热证，又有有形无形、在气在血的不同，故有治无形邪热的上宣、中清、下夺之栀子豉汤证、白虎汤证、猪苓汤证。治有形热结之三承气汤证、麻子仁丸证等，治阳明蓄血的抵挡汤证等。2.3少阳病：263条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”261邪犯少阳，枢机不利，胆火上炎，
12、则见口苦；灼伤津液，则见咽干。足少阳之脉起于目内眦，且肝胆互为表里，肝开窍于目，胆热内郁，火热循经上扰，必头目昏眩。就其性质而言，少阳病仍属于热证、实证的范畴，反映了邪犯少阳，枢机不利，胆火上炎，灼伤津液的本质，相对于太阳病而言，其病位在里，热邪初化，但未至阳明病燥热程度，故其治疗，既不可单纯发汗，又不可重剂清下，更不能补之，只宜和解。由于其进一步发展，既可化热而入阳明，又可正气不支而入三阴，故在伤寒论中只出了一张小柴胡汤方，余皆据其趋势不同而有兼表之柴胡桂枝汤证，兼阳明之大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证，兼太阴之柴胡桂枝干姜汤证等。以上三阳病，尽管病位不一，但都属实证的范畴，故以“阳“名之。2.4
13、太阴病：273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”292。关于太阴病的性质，历代争议无多，多属局限性中焦脾虚寒湿证，病变部位局限于脾，故证候较少阴、厥阴轻浅，较易治愈。关于其治疗，伤寒论中277条：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”292本条对太阴病证的性质、特点及治疗方法作了说明。“自利不渴”为其特点，一则说明本病非热证；二则标明其及少阴下利同属里证，但轻重自是不同。因其病变局限于中焦的脾，尚未波及下焦，下焦阳气气化基本正常，津液仍可上布，以此及“五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。”304大不相同，少阴阳随利脱，下焦阳
14、气已虚，津不上布，故见口渴。可见，虚寒下利，渴及不渴，作为一把尺子，则表示着病情的轻重。“以其脏有寒故也”指明了太阴病的主要病机在于中焦脾虚寒湿，治“当温之”，即温中散寒，健脾除湿。方“宜服四逆辈”，即含有附子干姜一类的方剂。为何不出具体方药？因太阴病的脾虚寒湿证，其湿邪内阻，变化多端，即可出现呕吐、又可出现下利，更可浸渍肝胆而为发黄，外溢肌肤而为水肿等等，实非一方所能尽治。在“宜服四逆辈”的前提下，呕吐者配以止呕，下利者佐以止利，发黄者伍以退黄，水肿者兼以利水，等等。如此，则既有针对性，又有灵活性，示人以活法活方，更能切合临床实际。有关太阴病的性质，尽管其多属脾阳不足证，单亦有脾阴不足证，这
15、是值得我们重视的。279条：“本太阳病，医反下之，因而服满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”295对于本条的性质，历来争议较多，直至今日仍无定论。其实，本条实质，乃是太阴脾阴不足证。本条主证“腹满时痛”，首先定位定经诊断，属中焦病变，若非阳明，即为太阴。观本证一无潮热，又无谵语，更无口渴、舌红少津等等实热之象，非阳明病，排除了阳明，故曰“属太阴也。”然本证太阴阳虚寒湿证相比较，既物下利又无呕吐等寒象，不是脾阳不足证可知。究其性质，脾主大腹，脾阴不足，脾络挛急，则见腹痛。脾不运化，气机不利，则见“腹满时痛”。治当滋脾阴，和中焦，通脾机，舒脾络。方以姜枣和脾胃，以六
16、两芍药和甘草，酸甘化阴，以滋脾阴，通脾络，缓脾急。用桂枝辛而走窜，通脾络，通脾机，促脾运转，助脾布阴。若大实痛者，脾络淤滞较重，脾机滞而不通，故加大黄二两，意在加强化淤滞、通利脾机作用。待脾阴一复，脾络一和，脾机一转，腹满时痛自止。但因脾阴不足证毕竟为虚证，若见有中焦脾胃平素不足者，宜减量投予，故280条接着说：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行芍药大黄者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”295。2.5少阴病：281条：“少阴之为病，脉微、细，但欲寐也。”303文中指出：“少阴病，即表阴证。这是对照太阳病说的，即若证在表，而脉微细，其人但欲寐，即可诊断为少阴病。少阴及太阳均属表证，但病性
17、却一阴一阳相反，少阴治宜寒解及太阳同。”直指少阴为表证，治用汗法，恐怕其对读者的误导作用要远远大于“成无已以内径注伤寒论”。若以麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤主治“少阴病，始得之”323、“少阴病，得之二三日”323即曰少阴病为表证，当以汗法。那么，276条：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”294将作何解？岂不是太阴病也是“表阴证”？其实，二者都是表里同病，其真正的表证是太阳病，而非是少阴病和太阴病。伤寒论中对此说得明白无误，285条：“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。”305286条：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。”306少阴病，是“病为在里”的里虚证，病至少阴，病情较重，尤
18、其是少阴寒化，常常性命攸关，伤寒论中列举了少阴死证数条，示人不可大意。故无论热化、寒化，皆“不可发汗”。否则，将热化亡阴、寒化亡阳。对于少阴病的提纲，历代有不同的认识，有认为系热化提纲者，有认为系寒化提纲者，关键的问题是断句有误，以往多是“脉微细”齐看。历版教材亦多是此断，这就难怪理解上出现偏差。先看症状表现“但欲寐”即似睡非睡、似醒非醒、精神萎靡不振的困顿状态，系神昏前期阶段。此表现寒化、热化均可见到，寒化证阳气衰微，多有神昏；热化证严重失眠，精神不振。再看脉象，应为“脉微、细”。从中断句，微为极细极软，按之若有若无，多为阳气衰微。细为如丝如线，多主阴血不足。否则微脉当包括细脉，此条就成了无
19、头公案。如此一断，就可明了。若脉微而见但欲寐，则是寒化证的初期表现。脉细而见但欲寐，则是热化证。辨出少阴病，已经明确其性质属虚，治当用补。据其寒化阳虚而当用温补；热化阴虚当用清补，但仍难以确切选方用药，需进一步辨证。由于少阴内系心肾水火之脏，少阴病也常随体而化。寒化者，多是阳气不足，甚或衰微，阴寒内盛，治当扶阳散寒。因其病机不同，故又有回阳救逆的四逆汤证、破阴回阳交通内外的通脉四逆汤证、破阴回阳交通上下的白通汤证、温阳利水的真武汤证、温阳除湿止痛的附子汤证等。热化证多是肾水亏下，心火亢于上，因其小有差异，又有滋水泻火的黄连阿胶汤证、滋阴利水清热的猪苓汤证等。至于三急下证，乃是燥屎内结，真阴欲竭
20、证，故以大承气汤急下以存阴。麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤证，乃是地道的太少两感，即素体少阴阳气不足，复感了风寒而致，故外解太阳，内温少阴，属表里同治法。2.6厥阴病：326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”344关于厥阴病的行性质，也是历代医家争议的焦点之一。笔者认为，厥阴为两阴交尽，具有阴尽阳生、极而复返的特点。厥阴病期为极期，综合厥阴病的内容，邪入厥阴，从寒而化，则有寒证、极寒证，如当归四逆汤证、当归四逆加吴茱萸生姜汤证、通脉四逆汤证等。从热化寒，则有极热证，如热厥证、白头翁证等。病至厥阴，物极必反，寒极生热，热极生寒，故上热下寒、寒热错杂为其特征，提纲所述为消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，正是厥阴病寒热错杂特征的具体体现。正如诸病源候论所说：“阴阳各趋其极，阳并于上则热，阴并于下则寒。”据其病机差异，又有乌梅丸证、干姜黄芩黄连人参汤证、麻黄升麻汤证，等等。病至厥阴，正邪相争，阴阳消长，阴盛则厥，阳盛则热，故厥阴病篇有厥热胜复之辨诸条等。综上所述，伤寒论的六经辨证，是一个辨病、辨脉、辨证、论治一线贯穿的有机体系。学术不精，如有差错请多多指教。10 / 10