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1、腾讯众创空间（成都）入驻登记表企 业 名 称： （盖章）项 目 名 称： 法定代表人： 项目联系人： 移动电话： 电子邮件： 法人代表情况姓 名性别出生年月学 历毕业院校及专业学 位与技术牵头人关系工作单位及职务职称企业性质是否留学人员创办企业 是 否是否博士创办企业 是 否是否大学生创办企业 是 否是否“千人计划” 是 否股权占比在30%以上的国内博士或海外硕士股东信息姓 名性别出生年月学 历留学国家（留学人员创办企业填写）毕业院校专 业学 位现工作单位及职务职称公司注册基本情况公司名称注册时间注册地址注册类型注册资金员工总人数股东构成（姓名、股权占比、职务）年度经济指标上年度销售收入上年度
2、纳税额上年度净利润本年度预计销售收入本年度预计纳税额本年度净利润未来三年经济预计指标第一年第二年第三年销售收入纳税额净利润销售收入纳税额净利润销售收入纳税额净利润投融资情况历史融资情况股权融资额投资机构当前项目估值债权融资额下一步融资计划知识产权数量类别商标软著发明专利新型实用专利其他已获得数量申请中数量项目（企业）简述项目所处阶段（勾选）：批量生产 中试阶段 研发期 企业团队情况（股东及核心技术管理人员）市场预测及经济效益预测企业经营计划及投资估算实验生产环境的污染情况安全生产评估是否涉及危化品、危废物、易燃物品、大功率用电器具、高温高压器具等（如涉及请详细描述）所需工位或面积（ ）工位或（
3、 ）腾讯平台账号登记QQ账号（企业用）*（必填）公司账号：腾讯各项服务均需通过QQ号码登录注册。建议企业维护一个独立的QQ号码，避免员工离职产生的账号迁移成本。注册地址：腾讯创业服务平台*（必填）公司账号：当前使用情况说明：在腾讯创业服务平台，用户可享受一站式高品质的创业服务，包括多项创业公司所需的各种服务。腾讯众创空间入驻企业可享受一定额度的创业红包，用于在此平台上的购买。注册地址：c.qq腾讯云*（必填）公司账号：当前使用情况说明：腾讯众创空间入驻企业，可享受云优惠政策，用于在云平台上购买相关服务。注册地址：腾讯社交广告（原广点通）*（必填）公司账号：当前使用情况说明：腾讯官方广告投放平台，广告位资源包括：qq空间、qq客户端、微信朋友圈、微信公众号、腾讯联盟广告、浏览器、应用宝等。地址：其他腾讯平台账号公司账号：当前使用情况说明：其他腾讯平台账号公司账号：当前使用情况说明：其他腾讯平台账号公司账号：当前使用情况说明：众创空间合作需求法人代表履历表姓 名性 别年龄民族国籍户口地址证件号码学 历所学专业职务职称工作单位主要研究方向与个人特长主要简历起止时间在何单位从事工作所任何职离开原因备注：合伙人履历表姓 名性 别年龄民族国籍户口地址证件号码学 历所学专业职务职称工作单位主要研究方向与个人特长主要简历起止时间在何单位从事工作所任何职离开原因第 11 页