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1、中山三院康复科门诊物理治疗评估表一颈椎功能障碍指数NDI姓名：_ 性别：男 女 年龄：_ 联系方式：_ 诊断：_ 发病日期：_ 填表时间：_X线CTMRI检查：_该问卷专门设计为医务人员了解您的颈椎疼痛对您日常活动的影响。请根据您最近一周的情况，在每个工程下选择一个最符合或与您最接近的答案，并在左侧的方框内打一个。每项6个问题。分值从0分到5分，总分从0分无残疾到50分完全残疾。1. 疼痛强度：我没有颈部、肩部疼痛 我现在有非常轻微的疼痛 我现在有中度的疼痛 我现在有较严重的疼痛 我现在有非常严重的疼痛 我疼痛的程度严重的难以想象 2生活情况洗漱穿衣等：我能正常的自理生活不引起特殊疼痛 我能正
2、常的自理生活但引起特殊疼痛自理生活时会疼痛因此须缓慢、小心 生活大局部自理但需要帮助生活每天都需要帮助 难于洗漱、衣着，因而需卧床3提物我可以提物而不引起特殊疼痛 我可以提物但引起特殊疼痛疼痛使我不能从地面上提起重物，但如放在台子上我可以移动它疼痛使我不能从地面上提起重物，但对于放在台子上的轻、中重物体我可以移动它我只能提很轻的物体 我完全不能提任何物体4阅读：我能长时间阅读而不引起颈部疼痛 我能长时间阅读只引起轻微颈部疼痛我能长时间阅读但会引起中度颈部疼痛 因为颈部疼痛我不能长时间阅读因为颈部疼痛我进展阅读很困难 因为颈部疼痛我无法进展阅读5头疼我从不头疼 我有时有轻度头疼 我有时有中度头疼
3、我经常有中度头疼 我经常有严重头疼 我时刻都有头疼6集中注意力我能很轻易的集中注意力 我能集中注意力但有一点点困难 我能集中注意力但有中度的困难 集中注意力对我来说很困难集中注意力对我来说非常困难 我无法集中注意力7工作我想做多少工作都能完成 我只能完成我日常的工作我只能完成我日常的工作中的大局部 我不能完成我日常的工作我几乎不能工作 我根本不能工作8开车：我能长时间开车而不引起颈部疼痛 我能长时间开车只引起轻微颈部疼痛我能长时间开车但会引起中度颈部疼痛 因为颈部疼痛我不能长时间开车因为颈部疼痛我开车很困难 因为颈部疼痛我无法开车9睡眠我睡眠没问题 我睡眠因为颈部疼痛受到轻微影响失眠小于1小时
4、我睡眠因为颈部疼痛受到轻度影响失眠1-2小时我睡眠因为颈部疼痛受到中度影响失眠2-3小时我睡眠因为颈部疼痛受到重度影响失眠3-5小时我睡眠因为颈部疼痛完全受到影响失眠5-7小时10. 娱乐我能进展日常的娱乐而没有颈部疼痛 我能进展日常的娱乐只引起轻微颈部疼痛因为颈部疼痛我只能进展日常的娱乐的大局部而不是全部因为颈部疼痛我只能进展小局部的日常的娱乐因为颈部疼痛我的日常的娱乐很少 因为颈部疼痛我无法进展日常娱乐活动 总分：_ VAS: _ 评定者：_颈椎功能受损指数每个工程总得分完成得工程数5x100%结果判断：020%， 表示轻度功能障碍；2040%， 表示中度功能障碍；4060%， 表示重度功能障碍；6080%， 表示极重度功能障碍；80100%，表示完全功能障碍或应详细检查有无夸张病症。第 5 页