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1、精选优质文档-倾情为你奉上身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1性别: 男 女 2年龄： 20岁以下 21-30岁 31-40岁 41-50岁 51-60岁 （二）既往慢性病患病情况调查1您是否患有下列“三高”病症？【多选】 高血压 糖尿病 血脂异常 同时患 2项以上 否 2您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？冠心病 脑卒中（中风） 心律失常 风湿性心脏病 同时患2项以上 否 3您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】颈椎病 慢性骨关节病 骨质疏松 慢性胃炎 胃溃疡 病毒性肝炎 白内障 青光眼 外周血管病 甲状腺疾病 慢性肾脏疾病 肺结核 哮喘痔疮 前列腺增生 恶性肿瘤 无4过敏性疾病A
2、您被医生诊断过以下的疾病吗？支气管哮喘 眼部过敏症 药物过敏 过敏性皮炎 慢性支气管炎 食物过敏 过敏性鼻炎 以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？ 没有 有C您有对什么药物过敏吗？ 没有 有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？ 没有 有E您一年中什么时间过敏？春 夏 秋 冬 不定季 常年 季节转换时 无 F您的家族中过敏性疾病史吗？ 没有 有（三）健康相关行为8关于吸烟A您吸烟吗？ 经常吸 偶尔吸 从不吸 (回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟？ 每天半包 每天一包 每天两包以上 不一定C您的吸烟原因？【多选】 工作应酬 周围人都吸烟，习惯成自然 吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎
3、样？增加吸烟频次和数量 维持现状 视身体状况而定 适当控制，减少吸烟频次 打算戒烟9关于饮酒A 您饮酒吗？ 饮酒 偶尔 滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)B您通常的饮酒频次？ 每天2-3次 每天1次 每周3-5次 每周1-2次 每月1次C您的饮酒原因？【多选】工作应酬多，不得不喝 朋友聚会多，联络感情 小酒怡情 喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？增加饮酒频次和饮用量 维持现状 视身体状况而定 适当控制，减少饮酒量 打算戒酒10关于睡眠A您每天晚上几点就寝？ 9点之前 10点左右 11点左右 12点后B睡眠状况： 良好 一般 差 很差 C熬夜的原因？【多选】工作性质，经常夜班或倒班
4、习惯晚上处理工作或学习 上网聊天或打游戏 家庭生活习惯 天生“夜猫子”，晚上有精神 从不熬夜 D您是否服用过安眠类药物？从未服用过 累计服用过3次以下安眠类药物 累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次 每月服用4次以上，且尚未达到每日服用 每日服用E每日睡眠时间共有：少于6小时 6-8小时 8-10小时 超过10小时 11关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？基本不吃 1-2天 3-4天 5-6天 每天都吃 B您每日的食盐习惯？喜清淡 口味适中 口味偏重 口味很重 C您日常使用油脂的习惯？喜清淡少油食物 食油量适中 喜油量偏大的食物 食油量较大 D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）油炸 红烧 腌制 甜食 动物内脏 都基本不吃 专心-专注-专业