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1、农村社区卫生组织体系建立的现状分析及政策建议 农村社区卫生组织体系建立的现状分析及政策建议2007-02-10 16:47:03农村社区卫生组织体系建立的现状分析及政策建议近年来，人民群众“看病难，看病贵的问题越来越得到党与政府的高度重视。政府对农村卫生工作的投入在加大，对“新型合作医疗的补贴在增加。这些举措充分说明中国领导人已经把农民的安康与医疗问题放在了一个十分显著的位置上，是“执政为民理念的一个重要表达。为从源头上打破“小病不治拖成大病，治大病又需要消耗更多资源这样一个恶性循环，为了积极应对传染病控制与慢性病增加的双重挑战，有效解决农村广阔人民群众的根本医疗保健问题，我们建议政府把下一阶
2、段农村卫生工作的重点转到加强农村社区卫生组织体系建立上来。对现状的分析目前农村卫生的开展难题，是在有限资源紧约束的条件下，如何对高端住院医疗及低端根本卫生效劳兼顾开展还是优先开展做出抉择，这个抉择因价值观、评价指标、评价方式不同而众口不一。我们发现，农村“看病难、看病贵的主因，不仅仅由于投入缺乏，“重治轻防、“重住院治疗轻根底医疗，还有卫生效劳体系的机制与体制障碍，也导致了覆盖低、效劳差、收费高、受益少，与负面因素的控制难度加大。目前的突出问题，一是新型合作医疗对农村卫生开展的推动方向过于单一，以大病为主，只给大病患者以补贴，致使政府补偿大局部流向地段与地段以上医院，基层卫生更加边缘化了。医院
3、的补偿人次占总人次的%，补偿金额占到总额的%。而在不同级别的医院，医疗费用相差很大。例如云南大理，阑尾切除术的总费用乡卫生院996元，市医院2365元，市乡倍差倍；孕妇正常生产总费用乡医院3元，地段医院668元，市医院1531元，市地段倍差倍，市乡倍差倍。二是政府补贴农民的资金有相当局部被乡镇与地段级卫生机构以牟利手段吞掉。据北京大学医学部2005年对河北等地的调查，农民从新型合作医疗中得到的报销额仅占大病花费的8%。三是没能找到推动农民直接参及监管的方式，致使新型合作医疗运作几年，仍旧只有政府的积极性,制度的管理本钱过高。政府的管理本钱尽管按规定在新型合作医疗制度补贴之外另出，不过据中部与西
4、部6地段调查，低的地段份人均元，高的地段份甚至到达人均元这些问题启示我们：第一，农村卫生难题很多，错综复杂，政策决策的优先安排要针对实际情况进展调整；第二，体制转轨时期的农村卫生开展必须同时配套改革，尤其是卫生机构改革与政府治理改革；第三，农村卫生开展及改革只是农村问题的一个子系统，而把它放置到十一五规划提出的新农村建立这个历史任务当中，就成为政府及农民联手投入新农村建立的一种时机。农村社区卫生组织体系建立应该成为新农村建立的一个重要的组成局部。政策建议一、把下一阶段农村卫生工作重点转到加强农村社区卫生组织体系建立上来。所谓“社区卫生效劳就是针对一个社区人群的常见病与多发病所提供的一揽子根本预
5、防保健及医疗效劳。如果我们把卫生效劳的整个过程比作一条连续不断的河流，社区卫生效劳的重点是做“上游的无病早防(控制危害安康的危险因素)以及有病早治(防止小病拖成大病)的工作。社区卫生效劳的本钱低，效果好。预防胜于治疗是传统的智慧。加强农村社区卫生组织体系建立不仅对于建立真正有效的公共卫生体系具有打根底的作用，也是及时预防与控制常发、多发与慢性病(治疗本钱高)的有力措施。卫生部两次全国卫生效劳调查结果显示：农村儿童方案免疫建卡率从1993年的87%下降到2003年的56%，这及农村“三级预防保健网的网底破裂有关。及此同时，农村前两位的慢性病(循环系统与消化系统疾病)的患病率在10年间增加了近两倍
6、(从1993年的%与2%分别上升到2003年的%与%)。由于许多慢性病都及不良饮食习惯与行为方式有关,通过加强卫生宣教(社区卫生效劳的一项重要内容)可以有效控制慢性病的发生及开展，而仅仅通过“保大病的“新型合作医疗难以解决日益增长的医疗费用。加强农村社区卫生效劳是一项重要的“便民工程与“惠民工程，全国卫生效劳调查发现：61%的农村病人是在村一级医疗机构就医，而2003年全国农村尚有23%的行政村没有村卫生室。有村卫生室的地方，绝大多数村医成了靠卖药维持生计的个体医生，包括预防保健在内的真正意义上的社区卫生效劳并没能开展起来。即使是建立了“新型合作医疗制度的地区，虽然一局部患“大病的群众得到一定
7、的费用补偿，绝大多数群众就近就医的环境也没有得到改善，遥远山区缺医少药的问题仍然十分严重。针对这个问题，个别地方政府与农民组织例如湖北省恩施土家族自治州政府与陕西省洛川地段“旧地段镇农民医疗合作社从实际出发，大力抓了“重点村卫生室或统领周边几个村的“社区卫生效劳站的建立，深受群众欢送。二、引导建立农民安康合作组织，推动社区卫生效劳与机制创新。及城市改制不同，农村社区卫生效劳属于体制与制度创新，其关键是解决推动体制、制度创新的动力、能力与压力机制的问题。陕西洛川地段旧地段镇以组织农民医疗合作社为突破口进展社区卫生效劳试点，取得了明显效果。在当地政府支持下，旧地段镇农民医疗合作社镇农医合于2004
8、年月建立，全镇农民成为社员，各村选农医合代表，形成村代表到镇代表会的代议制的农民自治组织。镇农医合通过集体筹款、集体签约、集体购置、集体监视的方式，要求乡镇卫生院向下布点建立卫生站，提供规定内容的社区卫生效劳，推动需方镇农医合对供方镇卫生院既补偿又制衡，在互动中走向动态平衡。农医合镇小统筹试图及当地新型合作医疗的地段大统筹相配合，探索一个大小统筹结合、地段乡卫生效劳结合的农村卫生效劳新模式。试点的效果是：1、以集体筹资买社区效劳的方式补偿卫生人员的效劳本钱，规定药价降低到进价的7%以下，且收支两条线，效劳人员的收入一律工资化，及卖药牟利彻底脱钩，解决了动力机制的问题。2、农医合及镇卫生院签署规
9、定明确的社区卫生效劳协议统一进药、统一定价、免费医疗、预防保健、安康档案、慢病追踪、康复随访、安康教育、24小时值班等7项社区卫生效劳，且各村农医合代表34人，每月以信息传递卡与效劳反应卡对农户进展满意度调查，形成切实可行的监视制度，建立了一支活泼在农村基层的农民卫生监视员队伍，解决了压力机制的问题。3、以本钱效益为原那么、筹集社会资金模拟政府为社区卫生组织体系进展规划、融资、排产、监视，试图探索能力硬件、软件机制建立的路径。实践经历证明：第一，以农医合组织启动社区卫生效劳小统筹的方式能够得到大多数农民的真心拥护。课题组对试点镇与对照组非试点镇的抽样调查说明，试点镇对各项效劳的满意度参差，但都
10、比对照组高。对药费合理、看病方便、慢病效劳、预防效劳、急诊及上门效劳的农民满意度，试点镇及对照组的数据分别是%(%)、%(%)、%(%)、%(%)、60%(%)，而当试点镇的农民被问及对社区医疗效劳站是否感到物有所值时，答复很值得与还算值的占到%，是各类医疗效劳机构中评价最高的。还有，试点镇的89%，对照镇的%的农民都赞成成立农民医疗合作社，由农民代表直接反映对卫生效劳的意见，试点镇的%，对照镇的%的农民还赞同以民选与公开竞争的方式选农民代表。第二，只要精心规划、认真施行，特别是在借助农村尚存的社区信任关系根底上形成农民合作组织对社区卫生机构既补偿又制衡的机制，完全可能控制社区卫生组织体系的建
11、立本钱，获得较高的本钱效益。试点经历证明，农村社区卫生组织体系的硬件建立并不是一个“无底洞。首先，一次性硬件投入的水平可以承受。当地依效劳半径公里，效劳1000-3000人的布局原那么，旧地段镇卫生院建立了覆盖全乡13665人的6个社区卫生效劳站，首次投资仅万元,平均每站2200元，每个农民缺乏1元。经过两年运转，又添置设施万元，完全可以支撑效劳站的根本运转。其次，社区卫生效劳的日常运转经费也是可以承受的。旧地段镇6个社区效劳站共有13名卫生人员，第一年全年支出工资81294元，月均工资521元，运行费加管理费用21650元，总额为102944元，分到每个农民的费用只有元。三、以乡镇卫生院机构
12、改革为中心进展农村卫生效劳体系改革近年来对乡镇卫生院建立的社会认识统一到非但不能取消还必须强化上，方向是正确的。自去年以来中央政府投资支持乡镇卫生院房屋与设备改造也是对的。只是，开展政策假设得不到改革政策的配套支持，不解决乡镇卫生院的补偿机制、监管机制与管理体制的问题，仍旧各行其是下去，一些地区乡镇卫生院以国家投资为经营本钱，不搞社区卫生效劳只热衷于赚钱养人，甚至自行提价损害农民利益的现象将难以防止。农村卫生开展需要一个长期、稳定、有限竞争的半市场的公共效劳环境，而要到达这一宏观目标，微观机制的配套改革，尤其是形成乡镇卫生院公办民营的托管及农民监管相结合的运营机制是问题的核心。以往改革的缺陷集
13、中于一点，是没能将外部环境的改善及内部机制的改革同步。尤其是内部改革难度过大在人事问题与根本药品定价问题上最突出，缺乏来自外部对机构改革的必要政策支持与政策保护。具体建议本着动力、能力、压力机制“三力建立一起抓，充分调动各方积极性的原那么，我们对于如何加强农村社区卫生组织体系建立提出以下初步建议：(一)以改革的精神规划农村社区卫生组织体系，重建农村卫生效劳三级网的网底。社区卫生效劳站建立是农村卫生公共设施的网底工程，要以覆盖农村全部人口为目标，而不应择优投入几个“重点村卫生室以示政绩。社区卫生效劳站是乡镇卫生院的下属机构，网底的硬件建立投入要结合乡镇卫生院的配套改革通盘规划。要以乡镇卫生院机构
14、改革、体制改革根本到位作为政府投入的前提，但凡达不到标准的可暂缓投入。投入资金可来自中央政府拨专款及地方政府配套资金。凡投入硬件的卫生院与下属的社区效劳站，均须进展外界评估。要特别说明的是，三级网的网底原为村卫生室。但据实地考察，村卫生室大都名存实亡，原有的村医或成行医个体户或将卖药视为家庭副业经营。国家投入到村卫生室的资金演变为对个体农民的馈赠其中不少是村干或者其亲戚，大都使得富户更富，未能产生所期望的公共效益。国家真正需要的是以本钱效益为原那么，逐个筛选，将合格且又愿意入网的村医与家庭户作为社区卫生效劳站网络建立的资源，一旦入网，就要依照统一标准进展公共管理。二落实社区卫生效劳运营经费来源
15、，整合农村卫生开展政策。根据试点经历，人均10-15元左右根本上可以保证一个万人口乡镇的“社区卫生效劳站的全年运行经费需要。这笔钱既可考虑从中央与地方新增加的“新型合作医疗的投入资金中出，又可考虑从农民投保新型合作医疗个人账户的资金中出，还可以考虑配比法。即无论大病小病，住院保障还是社区效劳，都采取农民与政府按一定比例合作出资的方式，不过，不再保存个人账户目前农民存在个人账户的钱大都成为死钱，主要起心理抚慰作用，不能投入运转。如农民目前每人每年为新型合作医疗出资15元，政府补贴30元。可以将45元中的15元用于社区卫生效劳，30元用于大病与住院保险。由此，以大病为主的新型合作医疗政策就可以自然
16、地扩展为包含社区卫生效劳在内的系统整合的农村卫生开展政策。(三)以开展社区卫生效劳为目标推进乡镇卫生院改革，培育补偿及制衡并举的机制。乡镇卫生院改革的目的不是为了自身赢利，而是开展社区卫生效劳。在做好社区卫生效劳的网底建立规划后，以中央政府为首的各级政府负责进展软硬件的能力投资，社区政府地段、镇负责支持农民组织进展监视，乡镇卫生院负责内部改革。在宏观环境得到改善的条件下，乡镇卫生院完全可以根据开展的需要调配人力。在职人员凡不服从分配下基层者一概以自动下岗论处；同时可不拘一格地招聘合格的社区卫生人员，实行社区效劳站竞聘上岗制。上岗者一律采取根本工资加奖金(根据工作表现)的政策，新旧人员使用、培养
17、一律，社会保障制度也要逐步走向一律。在补偿制度落实的同时加强制度制衡：社区卫生效劳工程免费或收取材料费，根本药品的销售实行低差价或零差价。四制订农村社区卫生效劳标准，提高农村社区卫生效劳水平。政府应当组织力量(包括专家与有丰富农村基层卫生工作经历的乡村医生)研究农村社区卫生效劳标准，制订不同级别的农村社区卫生效劳人员的上岗资格以及考核标准，编写农村社区卫生效劳培训教材，支持及组织各种形式的培训活动。五培育农民安康合作组织。以社会组织登记政策与政府发动各类基金会给予大力支持的方式，在有条件的地方，培育与推进农民医疗合作社或安康合作社，以探索有组织的农民群众参及卫生监视的制度化或者半制度化模式。(六)支持综合性试点。以上各条均可先试点，后推广。建议中央政府责成有关机构牵头，允许与鼓励相关研究机构及试点地段挂钩，进展社区卫生效劳、乡镇卫生院改革及新型合作医疗相互配套的农村卫生效劳体系整体改革试点，给予这类试点一定的政策空间。 第 10 页