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1、保险事故现场查勘询问笔录询问人： 询问地点： 时间： 年 月 日 时 分被询问人姓名： 性别： 年龄： 职业： 身份证号： 联系 ： 工作单位： 家庭住址： 兹将询问内容记录如下：依照?保险法?与保险条款的规定，我们就案件的真实性进展调查询问，希望您能理解与配合，答复情况要属实，因为任何虚假的证词都可能导致保险人依照法律与保险条款的规定行使拒赔权，或诉诸法律。 1、问：事发车辆的车牌号是多少？该车的车架号、发动机号是多少？所有人是何人？与被询问人为与关系？ 答： 2、问：事发车辆何时购置的？是新车还是二手车？如为二手车，有无转让协议？是否已办理过户手续、过户双方情况姓名、地址、联系 等？ 答：
2、 3、问：事发车辆车况如何？在本次事故前有无大事故或大维修？答： 4、问：事发车辆是从何地开往何地，路过此处发生何事故？在车辆行驶过程中有无异常现象？答： 被询问人签字： 注：询问内容未完成，有附页。 共 页 第 页5、问：事故发生时车上有几人？与被询问人是何关系？分别坐在车辆什么位置？有无人员受伤？对伤员采取了哪些措施？ 答： 6、问：事发车辆是否为营运车辆？所载货物为何？货物重量多少？运载货物有无超高、超宽？有无货单？ 答： 7、问：事发当时是否及时向保险公司报案？是否及时向交警部门报案？ 答： 8、问：事发车辆有无施救？采取了什么样的施救方式？施救距离有多远？ 答： 9、问：事发当时车辆驾驶员是何人，其当天身体状况如何？事发当天是否饮酒或疲劳驾驶？答： 10、问：请您详细描述事发经过及事后处理过程。 答： 问：还有什么需要补充的事项吗？请陈述。 答： 重要提示：以上记录本人已看过，与本人所述相符，情况属实。如与事实有出入本人愿意承担相应的法律责任。 被询问人签字： 注：1、此笔录仅供处理常规案件时使用，如遇存疑较多案件须附纸记录。 共 页 第 页 2、自燃、水淹、盗抢案件不适用。第 2 页