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1、咳嗽之辨证论治咳嗽之辨证论治 第一章 概 说第一节 咳嗽之含义祖国医学源远流长，托名黄帝所作之内经，虽笔之于书约在周代，而其内容那么多上古口传心授所积累，弥足珍贵。其中素问咳论一篇，对于咳嗽一证已作比拟系统之论述，虽未提及嗽字，但阴阳应象大论、五脏生成篇、诊要经终篇、示沉着篇皆连言咳嗽。且相传为周公所作之周礼，其天官疾医条下，即有“冬时有嗽上气疾之记载，足证咳及嗽自古即有单用，亦有连言，其词虽有单音双音之殊，其义实未见有何分别。汉张仲景作伤寒论，亦仅提咳而不及嗽，但其金匮要略那么有“肺痿肺痈咳嗽上气及“痰饮咳嗽两个专章并提咳嗽。历魏、晋、六朝、隋、唐、五代以至两宋诸家论咳嗽者，亦未细为分别。至
2、金刘完素咳嗽论始谓： “咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而且嗽也。其后元张洁古活法机要及明以后诸医家，大多依此立说。惟何柏斋说：机要所论咳嗽二证，盖倒说也。肺为气主而声出焉，肺伤寒饮，郁而为痰，声欲上出，为痰所隔，故相攻而作声，痰出声乃通利，斯谓之咳。外感风寒，肺管为寒气所束，声出不利，故亦相攻作声，然无物也，斯谓之嗽。是咳为有声而有痰，嗽是有声而无痰，及刘说几全相反。赵献可医贯谓：“咳谓无痰而有声，嗽是有痰而有声，虽分六腑五脏之殊，而其要皆主于肺，盖肺为清虚之府，一物不容，毫毛必咳。那么论咳同于刘氏，而论嗽那么三氏之
3、说各异，其要俱在声痰有无之辨，及主脾主肺之别。清沈金鳌杂病源流犀烛那么谓：“有声无痰曰咳，非无痰，痰不易出也，病在肺，肺主声，故声先而痰后；有痰无声曰嗽，非无声，痰随声出，声不甚响也，病在脾，脾藏痰，故痰出而嗽止。那么咳嗽都是有声有痰，而咳那么痰不易出，嗽那么声不甚响，皆不过程度之差异，并非有截然分别。故刘完素立咳嗽分言之说不久，张子与儒门事亲即谓：“嗽及咳一证也，后人或以嗽为阳，咳为阴，亦无考据。素问惟以四处连言咳酞其余篇中只言咳不言嗽，乃知咳嗽一证也。综合众说，仍以咳嗽都是有声有痰，单言合言，其义无别为当。不过无痰之咳嗽，应称为干咳嗽，始不致发生歧义。经过诸家声痰有无，主肺主脾之详析，咳嗽
4、之含义已愈辨而愈明，对于辨证论治，实有相当裨益，这是应当首先明确的。第二节 咳嗽之病因对于咳嗽之病因，素问咳论早有所论述：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺那么肺寒，肺寒那么外内合邪，因而客之，那么为肺咳。指出外邪从皮毛侵肺，内邪从胃上侵肺，为咳嗽形成之主因。他篇亦屡言肺受邪，肝木受邪，邪害心火，及热淫、燥淫、炎暑、伤湿、肺风皆能致咳逆，实已道及风、寒、热、暑、湿、燥六淫之邪为咳嗽之外因，故张子与在其所著“嗽有六气，毋拘以寒说中，历举内经所述各淫引起之咳嗽证状以为证。喻嘉言亦谓：“六气主病，风、寒、热、暑、湿、燥皆能乘肺，皆能致咳。至于咳嗽之内因，咳
5、论除指出寒饮入肺为肺咳外，复指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。并就五脏六腑十一种咳之传变证状，一一叙列，实力后此论内伤咳嗽之所本。至隋巢元方诸病源候论，唐孙思邈之千金要方俱谓咳有十种：即风咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、肾咳、胆咳及厥阴咳。清沈金鳌论嗽更分为十六种：即风嗽、寒嗽、热嗽、湿嗽、郁嗽、劳嗽、食积嗽、酒嗽、气嗽、痰嗽、干嗽、血嗽、久嗽、火嗽、夜嗽、天行嗽，虽搜罗颇为详备，而内因外因杂陈，意义不够明确。故一般医家对于咳嗽病因之探索，多以外感内伤为两大纲，如明戴思恭证治要诀谓：“咳嗽为病，有自外而入者，有自内而发者，风寒暑湿，外也，七情饥饱，内也。风寒暑湿先自皮毛而入，皮毛者，肺
6、之合，故虽外邪欲传脏腑，亦必先从其合而为嗽，此自外而入者也；七情饥饱，内有所伤，那么邪气上逆，肺为气出入之道，故五脏之邪上蒸于肺而为咳，此自内而发者也。然风寒暑湿有不为嗽者，盖所感者重，径伤脏腑，不留于皮毛；七情亦有不为嗽者，盖病尚浅，止在本脏，未即上攻。所以伤寒以有嗽为轻，而七情饥饱之嗽，久而复见。张景岳亦说：“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，多致后人临证，莫知所从，所以治难得效。以余观之，那么咳嗽之要，止惟二证，何谓二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。夫外感之咳，必由皮毛而入，盖皮毛为肺之合，而凡外邪袭之，那么必先入于肺，久而不愈，那么必自肺而传于五脏也；内伤之咳，必起于阴分，盖肺属燥金，为水
7、之母，阴损于下，那么阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥那么痒，痒那么咳不能已也。总之咳证虽多，无非肺病，而肺之为病，亦无非此二者而已。但于此二者之中，当辨阴阳，分虚实耳。所论皆简捷明白，条理清楚。惟一那么外感遗燥热二证，一那么内伤仅着重于阴分，亦不可谓为赅备。而均指出病之重点在肺，并提及内外上下传变及阴阳虚实之辨，那么皆精要可从。清陈修园亦谓：“咳嗽证，表里寒热虚实皆能致之，最为虚损大关头，然泛而求之，条绪纷繁，连篇累腰不能尽也。亦主张由博返约，可见咳嗽之病因，实以外感内伤立论为最当。即宋陈无择三因方所说致咳之不内外因，如房劳伤肾，饥饱伤脾，疲极伤肝，叫呼伤肺，劳神伤心等，亦不过七情饥饱内伤之
8、范畴，实无须另行立说。现代医学日新月异，对于咳嗽之致病因素，愈益明确。归纳起抵不外理化因素，菌毒感染，过敏因素，神经反射性，及其它某些疾病所引起。综观历代医家之论述，对此诸项亦已具体而微地触及。理化因素中最重要者为气候的变化，内经所说风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，实已包括温度、湿度、风向、日照、降水及四时节序变迁影响而言。其次，所谓菌毒感染，亦及气候变化及人体抗力有关， 内经谓“正气存内，邪不可于。“邪之所凑，其气必虚。外因通过内因而起作用，菌毒每随气候骤变而侵及抵抗力弱之人，而且互相感染。内经所说“四时皆有疫病，以及后世关于天行、时邪、瘟疫、病毒、痨虫、尸疰、传注灭门等之论述，皆属此类(许
9、多时行病，用药如银花、连翘、黄芩、蒲公英、鱼腥草、板蓝根等，据实验俱有杀灭菌毒作用，且有些效力强于抗菌药物而少副作用，可为反证)。至于尘埃异物秽气及过敏原刺激呼吸道而致咳，前引“肺为清虚之府，一物不容，毫毛必咳。及“肺为娇脏，遇寒那么咳，遇热那么咳，似已论及。神经因子引起的咳嗽，如“皮肤受凉时反射性地引起咳嗽，那么及“肺合皮毛，“邪侵肺卫之说扣合，各种内脏刺激亦能反射性地引起咳嗽，那么及喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，七情之咳嗽，其它脏腑传变上逆之咳嗽相近。足见各种致病因素，俱不出外感、内伤两大范围。至于每一病证之具体原因，那么须于临证时结合病症，细致推求，始能确定，而据以论治。第三节 咳嗽之病理
10、祖国医学谓肺主气而出声，上连咽喉，开窍于鼻，为呼吸出入之门户。肺合皮毛，主周身之卫气。又肺为五脏之华盖，朝会百脉，为水之上源，主通调水道。又肺为清虚之府，主肃降。凡此皆肺所具之功能，以保卫人体生理活动之正常运行。但肺为娇脏，各种外邪病毒之袭人，常自口鼻皮毛而入，首先侵犯肺卫而引起咳嗽。故内经谓：“五气所主肺为咳，“肺在变动为咳，“肺病喘咳逆，“肺胀满膨膨而喘咳。张子与谓：“嗽之为病，自古归之肺，此言固不易也 素问咳论虽言“五脏六腑皆有咳，要之止以肺为主。所谓“咳嗽以肺为主 “咳嗽必责之肺，诚属确论。肺与气管有清洁、通气、湿润(喜润而恶燥)、保温(喜温而恶寒)、肃降(通调水道、降气)、卫外(合皮
11、毛)诸功能，一遇邪气刺激，即咳嗽以祛除之。巢元方谓：“邪气及正气相搏，正气不得宣通而逆上咽喉之间，邪伏那么气静，邪动那么气奔上。正足以说明咳嗽是呼吸道一种保护性的反射活动，是一种正邪斗争的过程，能到达去除外物痰涎，保护呼吸通畅，不受病邪侵袭之目的。但一超过限度，产生剧烈频繁之咳嗽，那么可发生许多病理变化，而使肺卫功能受损。如发生炎症、充血(寒化热、火郁热)、水肿、分泌增多(痰涎壅盛)，气道阻塞(寒凝那么滞，呼吸不利)，使肺气不宣，肃降失常，调水、通气、卫外诸功能俱受影响。即以普通感冒而言，除咳嗽外，常出现鼻塞、声重、流涕、喷嚏、发热、恶风、恶寒、自汗或无汗等呼吸道及表卫失调诸病症。其它各种内外
12、诸邪所致之咳嗽，惧各伴有相应的病变，尤以脾、肾二脏及咳嗽、痰、喘关系密切，所以有“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不咳喘。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。“痰之本，水也，源于肾；痰之动，湿也，主于脾；痰之成，气也，贮于肺。种种说法。痰为咳嗽之内因，故李挻医学入门谓：“肺为五脏华盖，内通膀胱，外主皮毛，而为气之主。气逆而不下那么咳，风寒乘之，气冷那么滞，热邪乘之，气燥那么郁，水饮乘之，及气相搏，寒热水气皆能生痰，又咳之所从始也。但无论脾、肾水泛为痰，湿渍为痰，水饮上冲，以及其它种种病因，必须影响及肺而始发生咳嗽。以“咳证虽多，无非肺病。“肺为气之主，诸气上逆于肺那么呛而咳，是咳嗽不止于肺而亦不离于
13、肺也。此为咳嗽病机病理之概略，各种并发病症俱由此而引起，是为辨证论治所当首先留意的。第四节 咳嗽之诊治如上所述，每当咳嗽发作，都会影响人体生理机能，而发生一系列的病理变化，表现为多种多样的证状。对之进展诊断，主要是运用四诊八纲的方法原那么，掌握全部证状的属性，并结合各自的病因，详加辨析，而提出治那么，据以处方用药，而到达疾病痊愈的目的。关于咳嗽证状之诊断，望色、闻声、切脉、观舌及病情询问，俱不可偏废，主要在探明咳嗽的性质，包括得病的久暂，突发及渐发，单发及连续，日夜的轻重，声音的强弱上下，痰量的多少，色泽、气味、稠粘的程度，是否带血，以及睡眠饮食、二便的实况，病史的经过，及年龄、性别、职业均应
14、有所了解记载。尤应注意观察其体质之强弱，及并发的各种证状，如恶寒、发热、头痛、身痛、气短、气逆、喘息、咯血、呕吐、浮肿、自汗、盗汗，以及其它疾病引起的特殊病症，并结合切脉、观舌，审因所得之全部资料，辨明其阴阳、表里、寒热、虚实。其中表里、寒热、虚实，俱应统于阴阳，尤其内伤虚证，更应辩明其阴阳，故前人有“只要能区分四阳，随拈几样药都能治病之说。能辩明阴阳，而又视察病势进展之缓急轻重，标本之所在，而提出治那么，以处方用药，庶可防止误治，而获得预期之效果。咳嗽病之治疗方法很多，素问咳论虽已论及病因、病机，及各种病症，而于治疗那么仅简单谈及针法，谓：“治脏者治其俞，治腑者治其合，治浮肿者治其经。仲景伤
15、寒论及金匮要略始立方药治疗。自汉至今，所用方剂，丰富多采，各有所长，而其治法，那么仍传统之汗、吐、下、与、温、清、消、补八法为主。如外感风寒，那么宜辛温宣散，使邪从汗解，桂枝麻黄各半汤之类。吐法治痰，如张子与谓：“痰在胸膈之上，大满大实，非吐安能得出，并用瓜蒂散加茶末治痰饮有效。朱丹溪亦重吐法，谓：“痰在膈上，必用吐法，泻亦不能去。其方法又较张氏为多。即一般祛痰之剂，亦有吐法之遗意。下法一般很少用，但胃热极盛，及肺热移于大肠，大便晦涩之咳嗽，用大承气汤加减急下存阴而治愈者。至于小柴胡汤加减以治寒热往来之咳，苓桂术甘汤加减以治水饮冲肺之咳，那么均属与法之运用。温药治咳者，如伤寒论谓：“膈上有寒饮
16、，不可吐也，当温之，宜四逆汤。上焦阳虚之咳，用温肺汤、姜桂汤，以及伤寒咳嗽之辛散，脾肾阳虚咳嗽之温补等皆是。用清法治咳嗽者，如银翘散、桑菊饮之清宣，清燥救肺汤之清润，百合固金汤之消滋均是。用消法者，如治湿咳用二陈汤、消痰汤，治呕吐小便不利之咳用五苓散，皆是消导之意。用补法治咳者，如气虚之用六君汤，血虚之用当归补血汤，气血两虚之用八珍汤，阴虚之用六味丸，阳虚之用附子理中汤，阴阳两虚之用八味丸等均是。此外，还有痰血碍气，喉间腥臭，及有痰窠囊，或左或右一边不得眠之咳，那么用泻白散、四物汤加减治之。时行病毒疫疠痨菌，以及温邪犯肺等所致之咳，那么有清温败毒饮及治温治痨诸杀灭邪菌之方治之。至其它各种疾病引
17、起咳嗽兼证，那么皆各治其本病而咳自愈。切不可见咳止咳，见痰化痰，凑集多种化痰止咳之药下大包围，更不可初咳即用止涩，邪盛即用大补，斯皆治疗咳嗽病证之要那么。至于每一具体病例之辨证论治，以下章目当一一详述。第二章外感咳嗽关于外感病因，内经有四气、五气、六气诸说。而以六淫说为完备而通行。咳嗽之因于风、寒、暑、湿、燥、火者，散见内经诸篇，虽仅片言只字，而每项均曾论及，弥足珍贵。金张子与“嗽分六气，毋拘以寒说。对六淫咳嗽，各有引证，较仅论寒热、或四气、五气者为备。惟其中火、暑二气，义常相混，各家论说，亦多不一致。而据内经记载“在天为热，在地为火，其性为署之说，那么火、热实同一气，仅在天在地分言异词，如合
18、言那么其义无别，故言热即可赅火，而暑那么仅为暑天之热，阳热生湿，故暑邪恒兼有湿邪，是其及一般火淫热邪之异点，姑以此为二者之界说。外感咳嗽之病因，虽有风、寒、热、暑、湿，燥之分，但临证时，那么常参差互见，如风兼寒、兼热、兼湿；寒兼湿，寒包热，湿兼热等，那么应于临症中，细心分辨，融会贯穿，斟酌施治，始能无误。又六淫咳嗽，虽及时令密切相关，如冬多寒，春多风，夏多热、暑、湿，秋多燥，而亦不可尽拘，尤以伤寒咳嗽，最为普遍，四时均有，固不拘于冬令，仍宜按证求因，审因论治，始为适当。兹将六淫咳嗽之病症、脉象、及治疗，分述其要点如下。并附论顿咳即百口咳、麻疹咳，以此二种咳嗽，虽不尽同于六淫咳嗽，但亦以外邪感染
19、为主因，治法亦大体相近，故次于本章之后，一并论述。西医所指上呼吸道，包括鼻腔、咽、喉，这些部位的病毒性或细菌性感染，总称为上呼吸道感染，亦称伤风、感冒，皆以咳嗽为主证。急性支气管炎可由上呼吸道感染蔓延而来；亦可因支气管受到病毒或细菌的感染引起，咳嗽仍是主证。肺炎亦是一种常见的呼吸道疾病，虽有大叶性肺炎、支气管肺炎、病毒性肺炎之别，而其发病原因，主要病症，亦及上述一样。以上三类疾病病症，除咳嗽外，初起大都有头痛、恶寒发热，怕风，鼻塞身重，多嚏流涕，口渴或不渴，有汗或无汗等，皆及外感咳嗽之病症一样，故属于中医外感咳嗽范畴。无论其为病毒性或细菌性感染，都因人体正气缺乏，抵抗外邪力弱，兼以寒暖不调，生
20、活起居失常，易为外邪所侵，尤以冬春季节，外邪从口鼻或皮毛侵犯肺部，肺气宣降的功能失常，更易发生咳嗽。第一节伤风咳嗽内经谓：“风为百病之长。又谓：“肉不坚，腠理疏，那么善病风。故风邪最易乘虚伤人。人身肺主皮毛，司腠理开阖，偶或摄身不慎，服食失宜，抑或肺气稍虚，不能卫外而为固，即难免遭受风邪侵袭，而成伤风咳嗽之证。人多视此为微疾，每每失治误治，酿成重病。俗云：“伤风不治便成痨。以徐灵胎医学之渊博，犹著 伤风难治论 。其谓：“伤风由皮毛以入于肺，肺为娇脏，太寒那么风气凝而不出，太热那么火灼肺而动血，太润那么生痰饮，太燥那么耗津液，太泄那么汗出而阳虚，太涩那么气闭而郁结。并有视为微疾，不避风寒，不慎饮
21、食，经年累月，病机日深，或成血证，或成肺痿，或成哮喘，或成怯弱，比比皆然。所以，此病初起，即不可忽略。感风邪较轻者，仅袭皮肤，不伤经络，即普通所谓伤风感冒，或名冒风。其病症一般是肌肤微热，皮毛粟起，头重恶风，鼻塞身重，频打喷嚏，时流清涕，自汗发热，亦间有不发热者，胸闷腹胀，咳嗽那么有轻有重，吐风泡沫痰。舌质红润，苔多薄白。脉多浮缓。此系伤风咳嗽轻症，治疗不宜重剂，只须辛散轻扬，疏达皮毛，清金降火，条畅肺气，咳嗽即随诸症而立解，宜以荆防败毒散加减治之。其伤风咳嗽病症，比上述更重者，头疼眩晕，心烦呕吐，口干喉痒，那么宜上方加紫苏、麦冬、黄芩、生姜治之。伤风咳嗽病症，有如上述，而兼有气郁、痞塞、倦怠
22、、嘈杂、呕气等证状者，宜用香苏饮加减治之。如咳嗽痰多，而又内伤气虚气滞者，满口津液，舌苔白润，宜用前方去紫苏、防风，加茯苓、半夏、党参治之。如果风邪入于经络，出现头项强痛，发热，恶风寒，汗自出，舌苔灰自，脉浮缓，兼见鼻鸣干呕，而咳嗽特甚者，此为表虚，那么须以桂枝汤为主治。伤寒论桂枝汤证，本未列咳嗽病症，据个人经历，以此方加减治伤风咳嗽，确能药到病除。伤寒论太阳证篇误治失治，以及多种变证，常用本方加减施治，足征其应用之广。故柯韵伯谓：“此方为仲景群方之魁，乃滋阴与阳，调营与卫，解肌发汗之总方也。凡头痛、项强、发热、恶风、恶寒、其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不管中风、伤寒、杂病，咸得用此。 因知
23、仲景方可治百病。并谓：“但见一证即是，不必悉具。以其营卫阴阳内外并治，肺气及腠理皮毛俱得畅通，故不必专用肺药而咳嗽亦解。然近世医家，每不敢用桂枝汤，即偶有用者，因辨证之不明，剂量轻那么无效，重那么增病，迨增病之后，不咎己之辨证不明，而怪方峻烈，相戒不敢用，而以紫苏、防风、勾藤、天麻、白芷等代之，于是此方之功用，遂至湮没。其尤甚者，医林改错作者王清任竟谓：“生平从未见桂枝汤治愈一人。其对本方之诋毁，确属言过其实。近人曹颖甫谓：“用桂枝汤者，取其辛甘发散，但令脾阳内动，营气自能作汗，从肌理泄出皮毛，然后饥表通澈，风邪即从汗解矣。无如近世庸工，谬以芍药为酸寒，又不知姜、枣、甘草为扶脾主药，桂枝、甘草
24、所用不过三、五分，红枣不过三枚，生姜不过三片，桂枝汤乃复无愈疾之功。曹氏所论，诚属经历有得之言。桂枝汤之运用，历代医家，注释甚多，不胜枚举，推广用之者亦复不少，用本方加味以治咳嗽者，亦间有之。明戴思恭谓：“感风而嗽者，恶风有汗，或身体发热，或鼻流清涕，桂枝汤加人参、五味、杏仁。李中梓亦谓：“风咳脉浮，自汗恶风，鼻流清涕，桂枝汤加防风、杏仁、前胡，细辛。陈修园谓：“感冬寒之气而咳嗽，有汗宜桂枝汤加厚朴、杏仁、半夏。俱属善于化裁，用各有当。赵献可谓：“治外感风寒咳嗽，桂枝汤中有芍药、甘草，解表中兼实脾也。脾实那么肺金有养，皮毛有卫，已入之邪易以出，后来之邪无自而入矣。假设专以解表，那么肺气益虚，腠
25、理益疏，外邪乘间而来者，何时而已耶？指出桂枝汤治咳嗽，内外兼顾，殊有灼见。据个人经历，如具有桂枝汤证咳嗽，而兼见项背强痛不舒者，宜桂枝汤加葛根治之。如兼见舌苔白腻，吐风泡沫特多者，此为水湿重之征，宜前方去芍、枣，加半夏、干姜治之。以上加减法，疗效均极可靠。此外，尚有一种冷伤风，系由于猝伤冷风，或先感于寒，后伤于风，较普通伤风感冒为重，所见病症，及现今一般所谓流行性感冒，颇相类似。其病症为头痛、恶风、身热、鼻塞、身重、清涕、咳嗽痰多，色白而稀，或有汗，或无汗。舌苔薄白，有时亦腻，脉多浮缓而滑。在初起时，忌用寒凉，恐其闭塞肺气，只宜祛风疏解，风去而咳自止，应以桂枝汤加前胡、杏仁治之。伤风咳嗽，有如
26、上述，但症多兼见，有风兼寒者，有兼寒湿者，有兼热者，有兼湿热者，有兼湿者，有兼燥者，此不可不辨也。兹述兼症之辨治如下。一、风寒咳嗽太阳病风寒两伤，营卫同病，其病症为头痛，恶寒，发热，怕风，但寒重热轻，无汗，四肢酸痛，鼻塞流清涕，咳嗽，吐清稀样白痰。舌质淡红，苔薄白。脉浮弦或浮紧。法当祛风散寒，宣肺止咳，轻那么止嗽散加味，重那么桂麻各半汤治之。更有风寒兼湿者，症见咳嗽痰多，甚至冒呕清水，兼见胸脘作闷。舌苔白腻。脉浮紧而濡。治宜疏风散寒，燥湿法痰，止嗽散加菖蒲、白寇化湿浊，茯苓、半夏以渗湿，降逆、祛痰。二、风热咳嗽即所称热伤风是也。其病症为头胀痛，发热恶寒，但热重寒轻，汗出不多，口苦咽干，甚至咽痛
27、红肿，咳嗽吐黄痰，或痰粘不爽，或干咳无痰，鼻干喉痒，口渴思饮。舌苔薄黄。脉浮数。治以疏风清热，宣肺止咳，桑菊饮加味治之。又风为阳邪，随即化热，假设高热不退，热盛伤津，烦躁不安，口臭气粗，乃火郁肺急，防发斑疹，津液枯槁，咳痰难出。舌苔干黄，甚至带黑色。脉洪大而数。法当辛凉重剂白虎汤治之。假设咳甚痰多，胸闷汗出，头痛而重，口虽干而不思饮。舌苔白腻带黄。脉濡数。此为风热挟湿蕴蒸，邪在上焦，肺失清肃，治宜疏风清热，祛湿宣肺，桑菊饮加牛蒡、苡仁、茯苓等治之。三、风湿咳嗽其病症为头痛而重，发热恶风寒、微汗、短气、骨节烦疼，体微肿，小便欠利，咳嗽吐白涎痰，或白泡沫痰。舌苔白润。脉浮弦而缓。其治法，固当从汗解
28、。喻嘉言谓：“第汗法及常法不同，贵徐不贵骤，骤那么风去湿存，徐那么风湿俱去也。诚为治风湿之金针，羌活除湿汤加味治之。四、风燥咳嗽症见头微痛，恶寒发热，无汗，鼻塞咽干，甚至咽痛音哑，咳而痰稀，或干咳无痰，口中津液枯燥。舌苔薄白。脉浮数而细。治法当于辛凉中佐以解热润燥之品，止嗽散加麦冬、知母、贝母。伤风为最常见之病，如护理不当，亦能由轻转重，变生他病，除服药治疗外，应谨避风邪，禁饮或少饮酒，并少食肉类、油脂，以及刺激性食品。服药后喝热粥，蒙被而睡，助取微汗，那么病从汗解矣。方解：一荆防败毒散加减：荆芥 防风 牛蒡子 桔梗 茯苓 甘草 杏仁 半夏 木通 竹茹荆防败毒散原方无牛、杏、夏、木、竹，而有二
29、胡、二活，川芍、积壳，用治伤寒头痛，憎寒壮热，鼻塞声重，风痰咳嗽。现将原方加减治伤风咳嗽，或因伤风而化热之风热咳嗽，极为有效。本方防风能通治一切风邪，为风病之主药，故神农本草云：“主大风，头眩痛，恶风风邪。荆芥、牛蒡均能发表祛风，配合防风，使邪之从皮毛而入者，亦从皮毛而出。风邪最先犯皮毛，以入于肺，风为阳邪，随即化热，故用竹茹以通经络而散热止痛。木通能通利九窍，血脉关节，兼清肺热。桔梗味辛微温，有升提之功，可散风热，用治感冒咳嗽，有化痰消炎之效。茯苓味甘平，主胸胁逆气，烦满咳逆，淡渗利窍，色白入肺，泻肺热而下通膀胧。杏仁疏散肺脏风寒而利肺气，止咳定喘。半夏以降逆止呕，化痰宁咳。甘草不但能润肺止
30、咳，又协与诸药。如心烦呕吐，那么加麦冬、生姜。如口干喉痒，那么加黄芩、紫苏。此方治初期或中期伤风咳嗽，风热咳嗽，疗效极为可靠，为个人常用之经历方。二香苏饮加减：香附 紫苏 橘络 防风 甘草 香苏饮原方无橘、防，而有陈皮，用治四时感冒，头痛发热，或兼内伤，胸膈满闷，暖气恶食。紫苏辛温，疏表气而外散风寒，消痰利肺。香附行里气，而消内壅。去陈皮而以橘络代之，通经络滞气，治卫气逆于肺，驱皮里膜外之痰，兼以活血。防风能治一切风邪，为治风病之主药。甘草与中，兼以润肺止咳。咳甚，加杏仁、桑皮。痰多，加半夏。头痛，加川芎、白芷。伤风自汗，加桂枝。如气虚气滞者，那么去苏、防；加茯苓、党参、半夏。三桂枝汤：桂枝
31、芍药 生姜 大枣 甘草本方乃伤寒论之首方，为仲景群方之冠。桂枝配芍药，是于发汗中寓敛汗之旨，与营中有调胃之功。生姜味辛，能助桂解肌泄邪。大枣味甘，能佐芍与营益阴。甘草甘平，调与诸药，安内攘外，配伍最正确，故取效大。神农本草谓：“桂枝主上气，咳逆结气。“生姜主咳逆。陶弘景名医别录谓：“甘草主伤脏咳嗽。故用以治伤风咳嗽，收效极佳。其阴凝寒气特甚者，咳痰清稀多泡沫，或更兼小便短涩，那么去枣、芍之滋敛，加干姜、半夏、茯苓以温寒逐水，祛痰利尿。近代医家诋毁本方者，咸谓古方不能治今病。本方之能治今病，已为临床所证实。兹举恽铁樵对用本方之标准，以供参考。其谓：“太阳病发热，形寒，头痛，项强，口中与，汗自出，
32、始可用桂枝汤。口中与就是舌面润，舌质不绛，唇不干绛，不渴，如其口渴，舌干、唇绛，即是温病，桂枝是禁药。故桂枝汤之可用不可用，在辨证之确切及否，诚所谓差之毫厘，失之千里矣。四止嗽散加味：紫苑 百部 白前 桔梗 橘红 甘草 荆芥 紫苏 防风 半夏 生姜 本方为程钟龄所订，原方仅前七味，其自注云：“本方温润与平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势，是以客邪易散，肺气安宁，宜其投之有效欤。紫苑、百部、白前、桔梗都入肺经，能润肺，降气化痰，宣肺止咳。桔梗又能升提，散风热，用治感冒咳嗽，有化痰消炎之效。橘红、甘草亦能利气化痰，以润咽喉而宁咳。参加苏、防，配合荆芥以发表祛风。入姜、夏以温肺散寒，燥
33、湿化痰。故用治风寒咳嗽为有效。上方去姜、夏，加知母补水泻火以润燥，贝母润肺化热痰而止咳，麦冬滋阴液而润燥，故合之以治风燥咳嗽最为有效。原方加菖蒲、白寇化湿浊，茯苓、半夏渗湿降逆，以治风寒兼湿之咳嗽为宜。五桂枝麻黄各半汤：桂枝 芍药 大枣 生姜 甘草 麻黄 杏仁 桂枝汤为协与营卫之剂，用治伤风咳嗽有特效见方解三。麻黄汤乃开表逐邪，发汗之峻剂，用之得当，以治伤寒咳嗽，效如俘鼓见下节伤寒咳嗽方解一。风寒同时并伤营卫之咳嗽，那么必合二方治之，肌表两解，便当汗出而愈。六桑菊饮加减：桑叶 菊花 连翘 杏仁 薄荷 桔梗 甘草 知母 贝母 桑菊饮原方无知、贝，而有芦根。此方为温病学派治风温初起，辛凉解表法也。
34、风为阳邪，最易化热，故用治风热咳嗽。桑、菊微辛清散，桑走脉络而宣肺气，菊清风热，益肺肾二脏。薄荷辛凉以透上解表，宽胸畅膈。连翘轻宣散结，以清心经之热。杏仁治咳逆，利肺气。桔梗宣通气血，散风泻火，知母补水泻火，复能润燥。贝母散结清火，润肺化痰以止咳。甘草协与诸药。合之那么成祛风清热，畅行肺气之良方，用于风温，风热初起，感邪轻而偏重在肺之咳最为有效。七白虎汤：知母 石膏 甘草 粳米石膏辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒性沉降，辛能走外，两擅内外之能，即一以泄阳邪，一以顾阴液。知母苦润，苦以泻火，润以滋燥，清肺润肺。甘草、粳米调与中宫，俾胃气得滋，那么化源不枯竭，而后肺金清肃。且甘、粳能土中泻火，稼穑
35、作甘，寒剂得之缓其寒，苦药得之平其苦，使沉降之性，皆得留连于胃。庶大苦大寒之品，无损伤脾胃之虞。煮汤入胃，输脾归肺，水精四布，大烦大热得除，而咳嗽自愈。八羌活除湿汤加味：羌活 防风 苍术 藳本 茯苓 泽泻 桔梗羌活除湿汤原方有升麻，而无苓、泽、桔梗。用治风湿两伤，一身都疼的病症为有效。现将原方加减，用治风湿咳嗽。羌、防、藳本，辛温升阳，皆祛风解表发汗药味，使湿气随汗而解，表邪解除，气化正常，阳气上升，里湿自降。复用苓、泽、苍术从内祛湿，俾湿邪由溺而出。桔梗升提，散风热，有化痰消炎之功，合之以治外感风湿咳嗽，最为适当。治 验：一陈xx ，男，54 岁，农民。患者身体素弱，随时伤风感冒而咳嗽，多未
36、及时治疗。此次，在田间刈小麦受大风，回家后，即感到头痛，怕风，咳嗽。时隔一日，病势转重，头痛特甚，颈项强痛，发热自汗，咳嗽加剧，吐泡沫痰，小便黄。舌苔红润而滑。脉浮缓而现洪大。此为外感风邪，入于经络，风属阳邪，随即化热。法当调与营卫，兼以清热。桂枝6克 白芍9克 生姜15克 大枣15克 甘草12克 杏仁15克 麦冬9克 连翘9克 尽剂后，头痛、怕风、咳嗽均减轻，痰亦少，热退，小便由黄变为清白，舌苔白腻而滑。脉浮缓。用桂枝汤祛经络之风邪。桂枝6克 白芍9克 生姜15克 大枣15克 甘草15克又尽一剂，头仍痛，咳嗽，口不渴。舌苔微黄。脉浮紧。出现感寒病症，以麻黄汤加半夏生姜散寒降逆而止咳。麻黄9克
37、 杏仁15克 桂枝6克 甘草15克 半夏15克 生姜30克服药一剂，即告痊愈。二刘x x，男，42岁，农民。患者在田间劳动，收工后，即感觉头痛，发热、怕风、咳嗽。但认为是小病，没有治疗。次日，仍坚持出工，晚上头痛更厉害，加以项背强痛，发热愈重，微出汗，咳嗽亦甚，吐风泡沫痰。舌苔灰白。脉浮缓。此为外感风邪，入于经络。法当调与营卫以祛风，桂枝汤加葛根治之。桂枝9克 白芍12克 生姜30克 大枣30克 甘草18克 葛根15克服药后，头痛、项背强痛，发热、怕风均大大减轻，汗已收敛。但仍频发咳嗽，吐风泡沫痰多。舌苔薄白。脉浮滑。此风邪未尽，水湿特重之征，以桂枝汤去枣、芍之滋敛，加半夏降逆止咳，干姜化水湿
38、而利咳。桂枝9克 生姜30克 甘草15克 半夏15克 干姜18克尽剂后，头仍痛，腰背酸痛，咳嗽，吐清泡沫痰。舌苔白中带黄。脉浮紧。此风寒两感之证，桂枝麻黄各半汤祛风散寒而止咳。桂枝12克 白芍9克 生姜30克 大枣15克 甘草18克 麻黄9克 杏仁18克又服一剂，诸证全失而愈。三方 x，女，50 岁，干部。患者面容苍白，虚怯无神，早晨起床，面部发肿，至午后肿消，两脚即肿。更年期前，月经来时退后，色乌黯而现小块。平时胃纳欠佳，常感精神不支，心累心跳，喜坐卧而恶行动。最近半年来都在感冒，头痛、额前眉棱、眼眶胀甚，有时目眩，恶寒发热，怕风，鼻流清涕，喉管发痒而痛，随时咳嗽，吐白泡沫痰，有时痰稠粘，两
39、胁胀痛，大便结燥，口中有津液。舌质淡红，苔微黄带黑。脉浮紧而细。半年来，仅住医院治疗期间较好。出院后，即又感冒如月前。总上辨证，患者体虚，抵抗外邪之侵袭能力薄弱，卫外不固，往往感冒后缠绵不愈，或反复感冒。法当扶正祛邪为主，不应专事疏散。从病症来看，初为太阳病风寒两感，由于误治失治，邪由太阳而阳明、少阳，三阳经症同见，即以三阳之法治之，一举祛邪外出，可暂不考虑体虚，侯邪去而后补正，桂麻各半汤加味治之。桂枝15克 麻黄9克 白芍15克 生姜24克 大枣18克 杏仁18克 甘草15克 半夏15克 黄芩15克 葛根15克 柴胡12克 白芷15克连续服药三剂，咳嗽随诸证而愈。患者体虚，以理中合当归补血汤
40、扶正固本。党参30克 白术24克 炮姜30克 炙甘草30克 当归15克 黄芩30克并告诉患者，上方可服十至二十剂，有外感停服。医者离京时，患者饮食增多，精神健旺，诸病痊愈。第二节 伤寒咳嗽内经咳论谓：“人及天地相参，故五脏各以治时，感于寒那么受病，微那么为咳。又谓：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。故寒伤皮毛，邪从其合，多直伤肺气，而发生咳嗽。以肺为娇脏，喜温恶寒，微寒必咳，故外感咳嗽，常以寒咳为最多。明张景岳谓：“咳嗽之要，只惟二证，何谓二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。“外感咳嗽，无论四时，必皆因于寒邪。盖寒随时气入客肺中，所以治嗽，但治以辛温，其邪自散。虽外感咳嗽，非必
41、皆因于寒邪，而寒咳较其它五淫咳嗽为多，并且四时皆有，确属事实。一般虽有感寒、伤寒之分，但均不过程度深浅之不同，而实无性质上之差异。其病有新感即发者，亦有失治误治，尤其多服寒凉药剂，积渐而形成沉寒痼冷之证者，治以辛温之剂，诚属不易之那么。张氏治寒咳，虽提出辛温的原那么，但其治疗方剂，却以六安煎加减为主半夏、茯苓、杏仁、陈皮、白芥子、甘草，似尚未尽适当。据个人经历，其方仅能治轻浅之证。陈修园曾贬其方谓：“此方看似平稳，其实咳嗽气喘者服之，效者少，不效者多，且白芥子、杏仁性不驯良，多服每令人吐血，不如伤寒论、金匮诸法之有利无弊也。诚属经历有得之言。即一般常用治寒咳之名方，如与剂局方华盖散麻黄、杏仁、
42、苏子、桑皮、赤苓、橘皮、甘草，以及苏陈九宝汤麻黄、紫苏、陈皮、桑皮、大腹皮、桂枝、杏仁、薄荷、甘草，均可谓由伤寒论之麻黄汤加减而成，故其疗效颇高，但皆不如麻黄汤疗效显著而又稳妥。凡咳嗽甚而症见头痛，项强，身潮热，恶风寒，腰背痛，骨节烦疼，无汗，吐清痰或泡沫样痰。舌苔薄黄、或腻、或无苔而润。脉浮紧有力而滑。属表寒实证，以麻黄汤发其汗，那么咳嗽随诸证自愈。曹颖甫伤寒发微谓：“寒从表郁，那么里热无所发泄，迫而上冲于脑，即为头痛。太阳穴最空虚，故受之最早，血热及外寒相抗，故发热。表寒甚，那么周身血液及水气皆凝，故身疼。腰痛者，太阳寒水不得通于下焦也。一身骨节疼痛者，水气不能外散，流入关节也。表寒故恶风
43、，皮毛及肺气俱闭，故无汗而喘。但病象虽多，要以开泄毛孔，使魄汗外达，为不二法门，但令肺气外通，那么诸恙不治自愈。此麻黄汤所以为伤寒之圣药也。独怪近人畏忌麻黄，徒以荆芥、防风、豆豉、牛蒡等味，敷衍病家；病家亦以其平易而乐用之，卒之愈疾之功不见。确属言之成理，洞中窍要。尤以“但令肺气外通，那么诸恙不治自愈二语，足为本方能治疗咳嗽之充分说明。个人在临证中，用此方治疗寒咳，无不应手取效，而从未见发生任何副作用。柯韵伯谓：“此方乃开表逐邪，发汗之峻剂也。用之得当，效如俘鼓；用之不当，其害亦甚。近人多畏麻黄之峻烈，而不敢轻易用之，诚如曹氏所指，而用之当及不当，在辨证之准确及否，医者无昧于峻烈而弃之，斯为得
44、矣。近代药物之分析研究，麻黄有发汗、平咳、定喘诸作用，为辛温发汗药中效力最强大者。故凡一切感寒、伤寒诸疾病之无汗者，如头痛、腰痛、身痛、关节痛等，无不可以用之，得桂枝之辛温，其力更猛。杏仁宣肺利气。甘草协与诸药，兼以缓急迫。药虽不多，方义周匝。其加减法，去桂枝即肘前方之小投杯汤，亦即与剂局方之三拗汤，用治外证已轻，而久咳不愈者，颇有显效。戴思恭证治要决、尤在泾金匮翼俱谓：“经年累月，久咳不己，余无他证者，得三拗汤恒愈。但据临床经历，那么虽沉寒久咳，麻黄汤较三拗汤疗效仍高，因主张去桂枝者，不外以麻桂相合，热太甚，汗太过，此方麻桂相合，桂枝的作用并非专为发汗，还能治上气咳逆结气，温经通脉。汪昂谓：
45、“麻黄善发汗，恐其力猛，故以桂枝监之，甘草与之，不令大发也。事实上亦有服麻黄汤而不出汗，邪竟从小便出而得愈者，那么汪氏之说，亦不为无据。至于本方去桂枝、杏仁，即金匮要略水气篇甘草麻黄汤，以治咳嗽而兼有皮水、肤胀、浮肿者，那么确有著效。因麻黄开肺窍，缓解肺气管痉挛。甘草补中，又能润滑喉头气管，故通肺气，止咳喘而消肤肿。假设兼见吐风泡沫痰多，甚至吐清水，舌苔白腻微黄，那么又应以甘草麻黄汤加半夏、干姜以降逆止咳，兼化水湿，那么咳嗽自止。假设具麻黄汤证而兼有风邪，致喉管发痒而咳甚，宜加紫苏、防风以清血分之风，那么喉不痒而咳自止。假设具麻黄汤证而咳嗽干呕，表寒特重者，宜加半夏、生姜以降逆止呕，散寒而利咳
46、。凡此均系屡用屡验之方。如果病者有喘鸣及呼吸迫促之咳嗽，泡沫水样之痰，发热，浮肿，干呕，不渴，而心下有痞塞感。舌苔多白而滑。脉浮而弦细。是外感寒邪，内挟水饮。法当温肺散寒，降逆逐饮，那么以小青龙汤为的剂。陈蔚谓：“麻桂从太阳以祛表邪，细辛入少阴而行里水，干姜散胸前之满，半夏降上逆之气，合五味之酸，芍药之苦，取酸苦涌泄下行，而仍用甘草以缓之者，令药性不暴，那么药力周到，能入邪气水饮互结之处而攻之，使无形之邪气从肌表出，有形之水饮从水道出，而邪气水饮，一一并廓清矣。方义精细对证，实为治寒饮咳嗽之主方。今所谓之支气管炎、肺炎、百日咳、及湿性胸膜炎等病之出现小青龙汤证者，均能治之。方中五味酸收，治外感
47、初期咳嗽，本不相宜，而伤寒论每遇咳证，多加干姜，五味、细辛如小柴胡汤、真武汤、四逆散，开敛得法，故所用辄效。凡治寒咳初起，如用五味，必须配伍干姜或细辛，徐灵胎早己指出此点，极为重要。否那么，闭塞寒邪外出之路，久咳不愈，每多酿成痨证，临证不可疏忽，千万注意。如果寒邪入里，表里同病，恶寒发热，口不渴，全身倦怠无力，但欲寐，时时背部恶寒，小便清长，咳甚痰多，全身骨节疼痛，项强，心累，手足酸软无力。舌苔黄白而腻。脉沉细而紧。当发表温经以止咳，宜新订麻黄附子细辛汤治之。如表寒重，咳痰不出，再加生姜。如患者痰中带血，或妇女咳嗽现上述麻黄附子细辛汤证，经来现乌黯血块者，那么再加炮姜温经，疗效极为显著。此方加
48、味，为数十年揣摩而成，非特治此一种咳病，能治各种伤寒虚弱咳嗽，以及因伤寒而引起之各种疾病数十种，有时用于奇难之证，其效果常常出于意外，诚屡用屡验之经历方。更有寒邪深入，脉沉迟微细，舌质淡白，苔白腻而带黄，恶寒特甚，无汗而咳嗽，或兼腹痛身疼，或兼下利呕吐，或更四肢厥冷，以及寒邪久伏，成为沉寒痼冷之证，虚弱寒怯，均宜四逆汤加麻黄治之。沈金鳌谓：“肾阳虚那么寒水之气益泛，一遇外寒，那么两相感召，而诸寒病生焉。是寒之为病，未有不由于阳虚也。伤寒论谓：“隔上有寒饮，不可吐也，当温之，宜四逆汤。所谓隔上有寒饮，当系水寒射肺，必为咳嗽，故用治阳虚有寒之咳嗽，尤所相宜。仲景此方，列于寒入少阴，病见爪甲青黑，腹
49、痛下利，大汗淋漓，身重畏寒，脉微欲绝，四肢逆冷之候，全是一团阴气为病，阴盛那么阳虚，故必用回阳之方也。个人认为此方既能回阳，那么凡一切阳虚阴盛为病者，皆可用也，何必定要见以上病情，而始用之。参加麻黄以利肺气，散肺寒，治咳尤有特效。如全身发肿，头痛，加生姜以祛表寒，葱白以通阳，那么更为对证。以上数方，均为治疗寒咳收效较佳之方剂。但寒咳一般多兼喘证，其病理、机转大体一样，此诸方亦均能治之，故应用极为广泛。而且疗程短，疗效高，无副作用，无后遗证，药价又廉，能迅速解除病者痛苦，并减轻其经济负担。每有多年伤寒咳嗽，久治不愈，甚至日渐加重者，用此类方剂治之，每多十数剂即告痊愈。伤寒咳嗽，有兼风者，有挟热者，有