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1、呼吸机的使用及气道管理呼吸机的呼吸机的 使用使用课程内容课程内容气道的气道的 管理管理Company LogoHot Tip呼吸机的使用呼吸机的使用一、定义：一、定义：机械通气是应用呼吸机进行人工呼机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。主要目的是改善通气、换吸的一种方法。主要目的是改善通气、换气功能，纠正低氧血症和高碳酸血症，同气功能，纠正低氧血症和高碳酸血症，同时可减轻病人的呼吸作功和氧耗，支持呼时可减轻病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循环功能。吸和循环功能。Company LogoO2O2O2O2CO2CO2纽纽邦邦邦邦HT50HT50纽纽邦邦邦邦E200ECompany Logo二
2、、机械通气的适应症二、机械通气的适应症 凡是通气不足或凡是通气不足或和氧合欠佳，面罩和氧合欠佳，面罩吸氧后呼吸生理指标达到以下任何一项的吸氧后呼吸生理指标达到以下任何一项的所有病人，都要进行机械通气。所有病人，都要进行机械通气。l PaOPaO2 260mmHg60mmHg；l 呼吸急促或缓慢：呼吸急促或缓慢：30303535次次(或或5 5次次)/分；分；l 肺活量肺活量15ml/kg15ml/kg；l 潮气量正常的潮气量正常的1 13；l VDVD（生理无效腔）（生理无效腔）/VTVT（潮气量）（潮气量）0.60.6；l 最大吸气负压最大吸气负压25cmH25cmH2 2O O。1 1、肺
3、部疾病：慢阻肺、成人呼吸窘迫综合症、支气管、肺部疾病：慢阻肺、成人呼吸窘迫综合症、支气管哮喘、重症肺炎、肺栓塞等。哮喘、重症肺炎、肺栓塞等。2 2、脑部疾病：外伤、脑血管意外、药物中毒等所致的、脑部疾病：外伤、脑血管意外、药物中毒等所致的中枢性呼吸衰竭。中枢性呼吸衰竭。3 3、严重的胸部疾患或呼吸肌无力。、严重的胸部疾患或呼吸肌无力。4 4、心肺复苏。、心肺复苏。5 5、缺血性心脏病及充血性心力衰竭。、缺血性心脏病及充血性心力衰竭。6 6、麻醉和手术中可进行辅助或控制呼吸。、麻醉和手术中可进行辅助或控制呼吸。二、机械通气的适应症二、机械通气的适应症三、机械通气的相对三、机械通气的相对禁忌症禁忌
4、症1 1、严重肺大疱和未经引流的气胸。、严重肺大疱和未经引流的气胸。（唯一绝对禁忌症）（唯一绝对禁忌症）2 2、低血容量性休克未补足前。、低血容量性休克未补足前。3 3、肺组织无功能。、肺组织无功能。4 4、大咯血时，在气道未畅通前。、大咯血时，在气道未畅通前。5 5、支气管胸膜瘘。、支气管胸膜瘘。经口气管插管经口气管插管经鼻腔气管插管经鼻腔气管插管气管切开插管气管切开插管 四、呼吸机与病人的连接方式四、呼吸机与病人的连接方式紧闭面罩紧闭面罩1、紧闭面罩仅适用于清醒、合作患者的短期通气。优点：优点：使用方便。使用方便。缺点：缺点：容易漏气，患者自容易漏气，患者自觉面部压迫不适，影响口觉面部压迫
5、不适，影响口腔护理和吸痰。腔护理和吸痰。适用于意识丧失者较短期的通气2.经口气管插管优点：优点：易于插管，可以使易于插管，可以使用较粗的插管。用较粗的插管。缺点：缺点：病人不易耐受，插病人不易耐受，插管不易固定，影响口腔护管不易固定，影响口腔护理，保留时间一般不超过理，保留时间一般不超过3天。天。优点：优点：耐受比经口插管好耐受比经口插管好缺点：缺点：插管直径最大与鼻孔相同，插管直径最大与鼻孔相同，不能使用较粗不能使用较粗 的插管，吸痰的插管，吸痰不彻底，易堵塞。不彻底，易堵塞。3.经鼻气管插管多数患者适用。多数患者适用。优点：优点：耐受好耐受好,吸痰容吸痰容 易彻底易彻底,不易堵不易堵 塞，
6、便于口腔护塞，便于口腔护 理，可长期使用。理，可长期使用。缺点：缺点：创伤大，可发生切创伤大，可发生切 口出血和感染。口出血和感染。4.气管切开适用于超过一周以上需长期通气者，或有插管禁忌者者。适用于超过一周以上需长期通气者，或有插管禁忌者者。Diagram 压力切换压力切换 容积切换容积切换 时间切换时间切换 流速切换流速切换急救治疗急救治疗 呼吸机呼吸机转运呼吸机转运呼吸机麻醉呼吸机麻醉呼吸机 成人成人 小儿小儿成人小儿兼用成人小儿兼用1、按用途分、按用途分2、按吸气、按吸气向呼气的向呼气的切换方式切换方式分分3、按应、按应用对象分用对象分五、呼吸机的分型五、呼吸机的分型Company L
7、ogo主机控制面板主机控制面板空气压缩机空气压缩机进气测压管进气测压管出气测压管出气测压管温湿化器温湿化器螺纹管道螺纹管道氧气接口氧气接口雾化开关雾化开关压缩机开关压缩机开关电源线电源线主机开关主机开关3、模式4、参数调节1、报警窗口、报警窗口2、检测窗口、检测窗口5、模拟气道、模拟气道Company Logo间歇正压通气间歇正压通气间歇正压通气间歇正压通气1 辅助通气辅助通气辅助通气辅助通气2辅助控制通气辅助控制通气辅助控制通气辅助控制通气3同步间歇指令通气同步间歇指令通气同步间歇指令通气同步间歇指令通气4六、常用机械通气模式六、常用机械通气模式压力支持通气压力支持通气压力支持通气压力支持通
8、气5呼气末正压通气呼气末正压通气呼气末正压通气呼气末正压通气6持续气道正压持续气道正压持续气道正压持续气道正压7双气道正压通气双气道正压通气双气道正压通气双气道正压通气8叹息叹息叹息叹息通气通气通气通气9六、常用机械通气模式六、常用机械通气模式反比通气反比通气反比通气反比通气10 IPPVIPPV也也称称机机械械控控制制通通气气(CMV)(CMV)。应应用用此此方方式式时时，呼呼吸吸机机不不管管病病人人自自主主呼呼吸吸的的情情况况如如何何，均均按按预预调调的的通通气气参参数数为为病病人人间间歇歇正正压压通通气气.即即呼呼吸吸机机完完全全代代替替患患者者的的自自主主呼呼吸吸,患患者者的的呼呼吸吸
9、方方式式（呼呼吸吸频频率率、潮潮气气量量、吸吸呼呼比比和和吸吸气气流流速速）完全由呼吸机控制。完全由呼吸机控制。1、间歇正压通气、间歇正压通气 (IPPV)：主要用于呼吸微弱和无自主呼吸的病人；也可用于主要用于呼吸微弱和无自主呼吸的病人；也可用于重度呼吸肌衰竭和心肺功能储备耗竭的病人。如果患者重度呼吸肌衰竭和心肺功能储备耗竭的病人。如果患者清醒，有自主呼吸，清醒，有自主呼吸，IPPVIPPV可造成人机对抗或呼吸机依赖，可造成人机对抗或呼吸机依赖，患者呼吸肌废用萎缩导致脱机困难。因此，当病人神志患者呼吸肌废用萎缩导致脱机困难。因此，当病人神志恢复，有一定能力的自主呼吸，应该选择另一种合适的恢复，
10、有一定能力的自主呼吸，应该选择另一种合适的通气模式。通气模式。特点：特点：2、辅助通气（、辅助通气（AV）AVAV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。应用的关键是预设触发灵敏度时间将气体传送给患者。应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。和潮气量要恰当。3、辅助控制通气（、辅助控制通气（ACV）是辅助通气（是辅助通气（AV）和控制通气（）
11、和控制通气（CV）两）两种模式的结合，当患者自主呼吸频率低于预置频种模式的结合，当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者努力吸气不能触发呼吸机送气时，呼吸率或患者努力吸气不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即即CV；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气时，即预置频率进行通气时，即AV。特点：特点：A ACVCV通过设定的呼吸频率及潮气量，通过设定的呼吸频率及潮气量，提供通气支持，使患者的呼吸肌得到休息，提供通气支持，使患者的呼吸肌得到休息，CVCV确保最低的分钟通气量。随病情
12、好转，逐确保最低的分钟通气量。随病情好转，逐步降低设置条件，允许患者自主呼吸，呼吸步降低设置条件，允许患者自主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步。主呼吸同步。即呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼即呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数，如：频率流速、流量、容量、吸吸参数，如：频率流速、流量、容量、吸:呼等，给予病人指令性呼吸，为临床应用最呼等，给予病人指令性呼吸，为临床应用最为广泛的一种通气模式。为广泛的一种通气模式。4、同步间歇指令通气（、同步间歇指令通气（SIMV）：）：1 1可保证病人的有效通气。可保证病人的有效通气。2 2临临
13、床床上上根根据据病病人人的的自自主主TVTV、f f和和MVMV变变化化，适适当当调调节节SlMVSlMV的的频频率率和和TVTV，利利于于呼呼吸吸肌肌的的锻锻炼炼。SIMVSIMV已已成成为为撤撤离离呼吸机前的必用手段。呼吸机前的必用手段。SIMV的优点：的优点：5、压力支持通气（PSV）：是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。气量。特点：特点：适用于有完整的呼吸驱动能力的患者，适用于有完整的呼吸驱动能力的
14、患者，当设定水平适当时，则少有人当设定水平适当时，则少有人-机对抗，减轻机对抗，减轻呼吸功；呼吸功；PSVPSV是自主呼吸模式，支持适当可减是自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸肌的废用性萎缩；对血流动力学影响较轻呼吸肌的废用性萎缩；对血流动力学影响较小。小。6、呼气末正压通气（PEEP）：PEEP是呼气末维持气道内正压的一种功能。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。PEEP的主要作用1呼呼气气末末正正压压的的顶顶托托作作用用呼呼气气末末小小气气道道开开放放利利于于CO2排排出出。如如COPD患者，加用适当的患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，利于可支撑小气道，利于CO2排出。排出
15、。2呼呼气气末末肺肺泡泡膨膨胀胀功功能能残残气气量量（FRC）利利于于氧氧合合,如如低低氧氧血血症症，尤尤其其是是ARDS者者，单单靠靠提提高高FiO2氧氧合合改改善善不不大大，加加用用PEEP可可以以提高氧合量。提高氧合量。3肺肺炎炎、肺肺水水肿肿，加加用用PEEP除除增增加加氧氧合合外外，还还利利于于水水肿肿和和炎炎症症的的消消退。退。4大手术后预防、治疗肺不张。大手术后预防、治疗肺不张。一般认为，选用一般认为，选用510cmH2O的的PEEP（不超过（不超过15cmH2O）可）可以起到良好的通气和氧合效应。以起到良好的通气和氧合效应。7、持续气道正压 (CPAP)：o病病人人通通过过在在
16、持持续续正正压压气气流流系系统统下下进进行行自自主主呼呼吸吸，使使吸吸气气期期和和呼呼气气期期气气道道压压均均高高于于大大气气压压。维持气道压基本恒定在预调的维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平。水平。o此此模模式式患患者者自自觉觉舒舒适适，但但对对会会对对循循环环系系统统有有所所影影响响，是是呼呼气气末末正正压压（PEEP）在在自自主主呼呼吸条件下的特殊技术。吸条件下的特殊技术。8、双气道正压通气（BIPAP）：为辅助通气模式。为辅助通气模式。是指给予吸气和呼气是指给予吸气和呼气两种不同水平的气道正压，为高压力水平和两种不同水平的气道正压，为高压力水平和低压力水平之间定时切换，且其高压时间
17、、低压力水平之间定时切换，且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自可调，低压时间、高压水平、低压水平各自可调，增加呼出气量，改善肺泡通气。该模式允许增加呼出气量，改善肺泡通气。该模式允许患者在两种水平上呼吸，可与患者在两种水平上呼吸，可与PSV合用以减合用以减轻患者呼吸功。轻患者呼吸功。9、叹息（sigh）叹息即指深吸气。不同呼吸机设置的叹息次数和叹息即指深吸气。不同呼吸机设置的叹息次数和量不尽相同，一般每量不尽相同，一般每50100次呼吸周期中有次呼吸周期中有13次次相当于相当于1.52倍于潮气量的深吸气，它相当于正常人倍于潮气量的深吸气，它相当于正常人的呵欠。目的是使那些易于陷闭的肺
18、泡定时膨胀，改善的呵欠。目的是使那些易于陷闭的肺泡定时膨胀，改善这些部位肺泡的通气，防止肺不张，对长期卧床和接受这些部位肺泡的通气，防止肺不张，对长期卧床和接受机械通气治疗的患者有一定价值。常用于长期卧床、咳机械通气治疗的患者有一定价值。常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。10、反比通气（IRV）正常状态下，吸气时间总是少于呼气时正常状态下，吸气时间总是少于呼气时间，吸呼（间，吸呼（IE）多在）多在1：1.52左右。左右。IRV时，吸气延长，呼气时间，时，吸气延长，呼气时间，IE可在可在1.11.7：1之间。吸气延长有利于改善氧之间。吸气延长有
19、利于改善氧合、纠正缺氧、减少二氧化碳的排出，可以合、纠正缺氧、减少二氧化碳的排出，可以用于治疗用于治疗ARDS或其它原因所致的低碳酸血或其它原因所致的低碳酸血症。症。七、主要参数的意义及调节原则七、主要参数的意义及调节原则潮气量潮气量呼吸频率呼吸频率吸氧浓度吸氧浓度呼吸末正压呼吸末正压触发灵敏度触发灵敏度吸气流速吸气流速吸气时间吸气时间每分通气量每分通气量吸气流速吸气流速一般设定在一般设定在40-60L/min流速过快流速过快峰压上升峰压上升肺内气体分布不均肺内气体分布不均流速过慢流速过慢吸气时间延长吸气时间延长吸氧浓度吸氧浓度(FiO2）l如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，
20、甚至100%，PaO2应 60mmHg。l一般要求吸人氧浓度低于5060。呼吸频率（呼吸频率（RR）呼吸频率一般设为成人呼吸频率一般设为成人1620次次/min；新生儿；新生儿4050次次/min；婴儿婴儿3040次次/min；儿童；儿童2030次次/min。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。症、增加呼吸功。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性内源性PEEP、气压伤等。、气压伤等。吸呼比吸呼比(I:E)l吸呼比吸呼比=吸气时间吸气时间:呼气时间呼气时间l吸呼比一般选择吸呼比一般选择1：1.52。
21、l有阻塞性通气功能障碍，可选择有阻塞性通气功能障碍，可选择1：22.5。l有限制性通气功能障碍有限制性通气功能障碍,多选择多选择1：11.5。l必要时，可应用反比通气必要时，可应用反比通气12：1。l吸气时间一般设置在吸气时间一般设置在0.81.2s。计算方法：l60（S）RR（次次/min）=呼吸周期时间（呼吸周期时间（S/次）次）l呼吸周期时间（呼吸周期时间（S/次）次）预计设置的I:E=吸气时间（吸气时间（S）例如：所设置的例如：所设置的RR是是20次次/min，预计设置的，预计设置的I:E是是1：1.5，计算所需设置的吸气时间（，计算所需设置的吸气时间（S）：）：6060（S S）20
22、20（次次/min/min）=3S=3S（呼吸周期时间）（呼吸周期时间）3S3S（呼吸周期时间）（呼吸周期时间）（1+1.5=2.51+1.5=2.5）=1.2S1.2S（吸气时间）（吸气时间）吸气压力（吸气压力（IP）l压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大小。压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大小。l根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平，应尽可能保持低水平，成人为气压力水平，应尽可能保持低水平，成人为12-20cmH2O；儿童为；儿童为8-15cmH2O。定义：定义：指平静呼吸时呼出或吸入的气体量，指平静呼吸时呼出
23、或吸入的气体量，在机械通气时，是指病人通过呼吸机每一在机械通气时，是指病人通过呼吸机每一次吸入或呼出的气量。次吸入或呼出的气量。l潮气量=吸气流速吸气时间l常规设定 V 成人为 812ml/kg；儿童为56ml/kg。ARDS主张小潮气量、反比通气。主张小潮气量、反比通气。潮气量（潮气量（Tidal volume,VT）潮气量潮气量 每分钟通气量每分钟通气量（MV）定义：定义：指肺每分钟吸入或呼出的气量，健指肺每分钟吸入或呼出的气量，健 康成人在平静呼吸时，康成人在平静呼吸时，68 L/min。l每分钟通气量每分钟通气量 呼吸频率呼吸频率 潮气量潮气量l由呼吸频率及潮气量决定。由呼吸频率及潮气
24、量决定。触发灵敏度触发灵敏度(Trigger sensitivity)定义：定义：是指在使用呼吸机辅助通气模式时，靠是指在使用呼吸机辅助通气模式时，靠患者自主吸气的初始动作使吸气管路中产生负患者自主吸气的初始动作使吸气管路中产生负压，被呼吸机中特定的传感器感知而同步协调压，被呼吸机中特定的传感器感知而同步协调地启动呼吸机行机械通气。触发值越接近零位地启动呼吸机行机械通气。触发值越接近零位灵敏度越高，反之越低。用于辅助通气和自主灵敏度越高，反之越低。用于辅助通气和自主呼吸模式。呼吸模式。压力触发时，灵敏度一般设定在压力触发时，灵敏度一般设定在-1-2cmH2O。流量触发更为敏感，灵敏度一般设定在
25、流量触发更为敏感，灵敏度一般设定在1-3L/分。分。灵敏度太高，可导致频繁自动切换。灵敏度太高，可导致频繁自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。潮气量潮气量潮气量潮气量每分钟通气量每分钟通气量每分钟通气量每分钟通气量呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率气道压力峰值气道压力峰值气道压力峰值气道压力峰值平均气道压力平均气道压力平均气道压力平均气道压力基础压力基础压力基础压力基础压力流速峰值流速峰值流速峰值流速峰值 呼吸机报警了！呼吸机报警了！你会处理吗？你会处理吗？报警窗口报警窗口报警窗口报警窗口高压报警高压报警低压报警低压报警高每分通气量高每分
26、通气量低每分通气量低每分通气量吸气时间过长吸气时间过长机器故障机器故障消音键消音键 八、八、呼吸机常见报警原因及处理呼吸机常见报警原因及处理报警项目报警项目报警项目报警项目常见原因常见原因常见原因常见原因 处理方法处理方法处理方法处理方法气道压力气道压力气道压力气道压力过低过低过低过低通通气气回回路路脱脱接接气气道道导导管管套套囊囊破破裂裂或或充充气不足气不足压力下限值设置过高压力下限值设置过高迅迅速速接接好好脱脱接接管管道道;套套囊囊适适量量充充气气或或更更换换导导管管；调整设置压力值。调整设置压力值。气道压力气道压力气道压力气道压力过高过高过高过高呼呼吸吸道道分分泌泌物物增增加加通通气气回
27、回路路、气气管管导导管管曲曲折折、积积水水胸胸肺肺顺顺应应性性降降低低人人机机对对抗抗呼呼吸吸道道痉痉挛挛气气管管插插管管管管过过深深压压力力上限值设置过低上限值设置过低对对因因处处理理：无无菌菌吸吸痰痰;调调整整导导管管位位置置;药药物物对对症症处处理理；调调整整导导管管位位置置；调整设置压力值。调整设置压力值。气源报警气源报警气源报警气源报警压压缩缩空空气气和和氧氧气气压压力力不不对对称称(压压缩缩泵泵不工作或氧气压力下降不工作或氧气压力下降)对因处理对因处理电源报警电源报警电源报警电源报警外接电源故障或蓄电池电力不足外接电源故障或蓄电池电力不足对因处理对因处理故障报警故障报警故障报警故障
28、报警机器故障机器故障启动预案启动预案 八、八、呼吸机常见报警原因及处理呼吸机常见报警原因及处理报警项目报警项目报警项目报警项目常见原因常见原因常见原因常见原因 处理方法处理方法处理方法处理方法低每分钟低每分钟通气量通气量气气道道、气气囊囊、管管道道漏漏气气机机械械辅辅助助通通气气不不足足低低限限设设置置过过高高患患者者呼呼吸吸功功能能不全：憋气不全：憋气对对因因处处理理;增增加加机机械械通通气气量量;增增加加机机械械通通气量或兴奋呼吸气量或兴奋呼吸高每分钟高每分钟通气量通气量自自主主呼呼吸吸增增强强高高限限设设置置过过低低呼呼吸吸频率过快、躁动频率过快、躁动适适当当降降低低机机械械通通气气量量
29、;调调整整报报警警限限；调调整呼吸模式整呼吸模式气道温度气道温度过高过高湿化器内液体过少湿化器内液体过少;体温过高体温过高适适当当加加蒸蒸馏馏水水;对对症症对因治疗对因治疗吸入氧浓吸入氧浓度过高或度过高或过低过低气气源源故故障障(压压缩缩泵泵或或氧氧气气););调调整整Fio2Fio2不不当当对因处理对因处理呼吸暂停呼吸暂停 自主呼吸停止或触发敏感度调节不当自主呼吸停止或触发敏感度调节不当 对因处理对因处理九、管道的连接九、管道的连接九、操作流程九、操作流程一、人工气道对病人的不良影响：一、人工气道对病人的不良影响：人工气道对每位病人都有不同程度的不良影响，与人工气道的类型、使用时间、护理质量
30、等条件有关。1 1、下呼吸道感染的正常防御机制被破坏。、下呼吸道感染的正常防御机制被破坏。2 2、抑制了正常的咳嗽反射。、抑制了正常的咳嗽反射。3 3、影响病人的语言交流。、影响病人的语言交流。4 4、病人的自尊受到影响。、病人的自尊受到影响。二、人工气道的管理二、人工气道的管理 做好人工气道的护理，维持人工气道的功能，做好人工气道的护理，维持人工气道的功能，保持呼吸道的持续通畅，预防可能引起的并发症，保持呼吸道的持续通畅，预防可能引起的并发症，气道管理技术的高低，直接影响机械通气治疗的效气道管理技术的高低，直接影响机械通气治疗的效果。果。目的：目的：1 1、防止导管脱落、防止导管脱落 定时检
31、查固定定时检查固定2 2、防止导管阻塞、防止导管阻塞 湿化、雾化、吸痰湿化、雾化、吸痰3 3、保持气道清洁、保持气道清洁 严格区分污染区与清洁区严格区分污染区与清洁区原因原因1原因原因2原因原因3原因原因4固定不固定不当，气当，气囊打气囊打气不足不足病人烦躁病人烦躁或意识不或意识不清而自主清而自主拔管拔管呼吸机呼吸机管牵拉管牵拉气管切气管切开导管开导管过短等过短等（一）预防人工气道的（一）预防人工气道的意外拔管意外拔管2、预防措施：、预防措施：（1）正确的固定气管插管和气管切开的导管，每日检查）正确的固定气管插管和气管切开的导管，每日检查并并 及时更换固定用胶布和固定带。气管插管固定的方及时更
32、换固定用胶布和固定带。气管插管固定的方法：蝶形胶布，气管切开导管的固定方法：固定带应系法：蝶形胶布，气管切开导管的固定方法：固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜。死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜。（2）每班检查气管插管深度。）每班检查气管插管深度。（3）对于烦躁或意识不清的病人，应用约束带适当约束病人）对于烦躁或意识不清的病人，应用约束带适当约束病人 双手，防止病人自主拔管。向病人、家属解释，不宜过紧。双手，防止病人自主拔管。向病人、家属解释，不宜过紧。同时遵医嘱适当应用镇静药物。同时遵医嘱适当应用镇静药物。（4）呼吸机管道不宜固定过牢，应给病人头部活动范围。为）呼吸机管道不宜固
33、定过牢，应给病人头部活动范围。为病人翻身时，应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉病人翻身时，应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉而脱出。而脱出。（5）意外拔管的处理：一旦发生意外拔管，应立即重建人工）意外拔管的处理：一旦发生意外拔管，应立即重建人工气道。气道。（二）预防下呼吸道的感染（二）预防下呼吸道的感染预防措施：预防措施：1 1、操作前后注意洗手（包括吸痰、更换呼吸机管路），、操作前后注意洗手（包括吸痰、更换呼吸机管路），吸痰时严格无菌操作（戴无菌手套、使用一次性无菌吸痰时严格无菌操作（戴无菌手套、使用一次性无菌吸痰管、使用无菌生理盐水）吸痰管、使用无菌生理盐水）2 2、彻底清除气
34、道内的分泌物，防止分泌物坠积、干结、彻底清除气道内的分泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。脱落而阻塞气道。3、了解吸痰的目的。、了解吸痰的目的。（1）清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积）清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积而发生肺不张、肺炎。而发生肺不张、肺炎。（2）保持呼吸道通畅，减小气道阻力。）保持呼吸道通畅，减小气道阻力。（3）防止分泌物干结，脱落而阻塞气道。）防止分泌物干结，脱落而阻塞气道。（4）观察呼吸道分泌物的性质并留取痰标本作细菌培养。）观察呼吸道分泌物的性质并留取痰标本作细菌培养。（1）为提高效果，吸痰前应听诊肺部呼吸音，进行“三部曲“（2）吸痰前
35、给病人吸入纯氧或提高氧流量1-3分钟，避免吸痰时低氧血症的发生。（3）吸痰应打开延长管的胶皮塞吸引吸痰应打开延长管的胶皮塞吸引吸痰应打开延长管的胶皮塞吸引吸痰应打开延长管的胶皮塞吸引，不要将呼吸机管道摘下放在床上，减少污染.（4）关闭负压吸痰管方可进入气道，防止气道粘膜损伤及气道内的余氧被抽吸。4、正确的吸痰方法：、正确的吸痰方法：（5 5）吸痰时，将吸痰管插至人工气道的远端，打开负压，）吸痰时，将吸痰管插至人工气道的远端，打开负压，拇指和食指旋转上提吸痰管，不可将吸痰管反复在气道拇指和食指旋转上提吸痰管，不可将吸痰管反复在气道内插、提。内插、提。（6 6）吸痰管在气道内的时间不得超过）吸痰管
36、在气道内的时间不得超过1515秒。秒。（7 7）吸痰过程中应密切注意生命体征变化，一旦出现心律）吸痰过程中应密切注意生命体征变化，一旦出现心律失常或失常或SpOSpO2 2降至降至90%90%以下，应立即停止吸痰；若没有吸完，以下，应立即停止吸痰；若没有吸完，要等到生命体征恢复后才能再吸。要等到生命体征恢复后才能再吸。（8 8）气道吸痰后，应抽吸口、鼻、咽腔）气道吸痰后，应抽吸口、鼻、咽腔的分泌物。抽吸过口、鼻、咽腔分泌物的分泌物。抽吸过口、鼻、咽腔分泌物的吸痰管，决不可再吸气道。的吸痰管，决不可再吸气道。（9 9）痰液粘稠吸出困难时，嘱患者深吸）痰液粘稠吸出困难时，嘱患者深吸气，向气道内注入
37、气，向气道内注入2 2NaHCONaHCO3 3 10ml 10ml冲洗冲洗气道，以稀释痰液，刺激咳痰。气道，以稀释痰液，刺激咳痰。（1010）吸完痰后，不要将氧浓度立即调回。）吸完痰后，不要将氧浓度立即调回。痰液粘稠度的判别标准痰液粘稠度的判别标准痰较痰较度粘稠，度粘稠，吸痰后有少量痰吸痰后有少量痰液在痰管内壁滞液在痰管内壁滞留，但易被水冲留，但易被水冲洗干净。洗干净。痰如米汤或白色痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，泡沫样，吸痰后，痰管内壁上无痰痰管内壁上无痰液滞留。液滞留。痰粘稠，常呈痰粘稠，常呈黄色，吸痰管黄色，吸痰管常因负压过大常因负压过大而塌陷，痰管而塌陷，痰管内壁上滞留大内壁上滞留大量
38、痰液，且不量痰液，且不易用水冲净。易用水冲净。度度（稀痰）（稀痰）度度（中度粘痰）（中度粘痰）度度（重度粘痰）（重度粘痰）（三）加强人工气道的温、湿化管理（三）加强人工气道的温、湿化管理 建建立立人人工工气气道道后后，使使患患者者失失去去了了鼻鼻腔腔等等上上呼呼吸吸道道对对吸吸入入气气体体的的加加温温加加湿湿作作用用。气气体体直直接接进进入入气气管管内内，并并且且机机械械通通气气时时，被被送送入入流流速速、容容量量较较大大的的气气体体，使使呼呼吸吸道道失失水水，痰痰液液变变粘粘稠稠，损损伤伤粘粘液液纤纤毛毛系系统统的的功功能能，使使清清除除气气道道分分泌泌物物的的能能力力大大大大降降低低，痰痰
39、液液不不易易排排出出，甚甚至至阻阻塞塞人人工工气气道道。因因此此，人人工工加加温温加加湿湿，保保护护呼呼吸吸道道粘粘膜膜纤纤毛毛及及腺腺体体的的功功能能的正常发挥是非常重要的。的正常发挥是非常重要的。1 1、蒸汽加温加湿、蒸汽加温加湿 一般的呼吸机上均带有加温加湿器，且温度可以调一般的呼吸机上均带有加温加湿器，且温度可以调节、监控，保证病人吸入有一定温湿度的气体。加温时节、监控，保证病人吸入有一定温湿度的气体。加温时应注意以下问题：应注意以下问题：（1）保证温度监测准确。调节温度显示32-35度，若温度在32度以下，会使吸入气体加湿不足；如超过40度会造成气道烫伤。因此应注意监测呼吸机上的温度
40、显示，及时调节至标准范围。（2 2）由于人工气道与湿化罐之间有一定距离，加湿后的气）由于人工气道与湿化罐之间有一定距离，加湿后的气 体体在送入患者气道前，会因相对室温低而形成液体凝集在管在送入患者气道前，会因相对室温低而形成液体凝集在管路中，致管路中形成积水。故应注意调节呼吸机管路使接路中，致管路中形成积水。故应注意调节呼吸机管路使接水瓶处于垂直状态、呼吸机管路低于气管套管和湿化罐，水瓶处于垂直状态、呼吸机管路低于气管套管和湿化罐，以避免管路内积水返流入患者气道和湿化罐内，而避免气以避免管路内积水返流入患者气道和湿化罐内，而避免气道感染的发生。道感染的发生。（3 3）随时排除管路内积水，以避免
41、增加气道阻力和影响潮）随时排除管路内积水，以避免增加气道阻力和影响潮 气量。气量。（4 4）注意及时添加、调节湿化罐内蒸馏水，使其处于适宜水）注意及时添加、调节湿化罐内蒸馏水，使其处于适宜水位，因为过高会影响通气量，过低易被烧干损坏仪器。位，因为过高会影响通气量，过低易被烧干损坏仪器。常用的温湿化装置常用的温湿化装置 在机械通气过程中，单纯使用加湿器加湿往往达在机械通气过程中，单纯使用加湿器加湿往往达不到满意的湿化效果，因此，临床上常加用气管内直不到满意的湿化效果，因此，临床上常加用气管内直接滴注加湿法。常用药液为接滴注加湿法。常用药液为蒸馏水、蒸馏水、1.5%NaHCO31.5%NaHCO3
42、溶液溶液 0.45%0.45%盐水。盐水。2、气管内直接滴注加湿、气管内直接滴注加湿 气管内湿化方法气管内湿化方法 用注射器抽吸配好的用注射器抽吸配好的药液药液1-3ml，取下针头，取下针头，断开呼吸机，从气管导管断开呼吸机，从气管导管外口直接注入。注意一定外口直接注入。注意一定要在患者吸气时缓慢注入，要在患者吸气时缓慢注入，否则会被患者呼出气吹出，否则会被患者呼出气吹出，或引起患者呛咳。如注入或引起患者呛咳。如注入量较大时，可随患者呼吸量较大时，可随患者呼吸小量分次注入。注入量、小量分次注入。注入量、次数根据患者痰液粘稠度次数根据患者痰液粘稠度决定。决定。1、间断湿化、间断湿化2、气管内给药
43、、气管内给药3、持续滴注、持续滴注 为使药液真正被吸为使药液真正被吸入气道内。滴药前必须入气道内。滴药前必须充分吸除气道内分泌物，充分吸除气道内分泌物，滴注时需在注射器内抽滴注时需在注射器内抽吸一定量的空气，并接吸一定量的空气，并接一吸痰管，插入气管导一吸痰管，插入气管导管内较深处，使注射器管内较深处，使注射器垂直向下，患者吸气时垂直向下，患者吸气时将药液及空气一并注入，将药液及空气一并注入，保证吸痰管内不留药液，保证吸痰管内不留药液，然后接呼吸机通气。然后接呼吸机通气。如输液样向如输液样向气道内持续滴气道内持续滴入湿化液。入湿化液。3 3、雾化吸入加湿、雾化吸入加湿 在吸气回路中连接雾化器，
44、利用射流原理，将水滴撞击成微小颗粒，并送入气道内。在同样气流条件下，雾化器所产生的雾滴的量和平均直径大小，因雾化器种类不同而各异。雾滴直径大小决定雾滴在气道内沉积的部位。大于10微米，多沉积在大气道内，小于210微米，则沉积在较小气道内，产生较强湿化效果。但雾化器的湿化效果不如蒸汽湿化器。故雾化器多用于气道内给药，如沐舒坦等化痰药和解除支气管痉挛的药物等。又称又称“人工鼻人工鼻”，由数层吸水材料及亲水化合制成的由数层吸水材料及亲水化合制成的细孔网纱结构的装置，使用时一端与人工气道连接。其作细孔网纱结构的装置，使用时一端与人工气道连接。其作用原理为：当气体呼出时，呼出气内的热量和水分保留下用原理
45、为：当气体呼出时，呼出气内的热量和水分保留下来，吸气时，气体经过人工鼻，热量和水分重新被带入气来，吸气时，气体经过人工鼻，热量和水分重新被带入气道内。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细道内。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性。菌污染的危险性。主要用于人工气道的患者，特别是持主要用于人工气道的患者，特别是持久气管切开患者在自主呼吸时可应用。久气管切开患者在自主呼吸时可应用。4、湿、湿热交交换器器判断人工气道湿化的标准判断人工气道湿化的标准分泌物稀薄，能顺分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导利通过吸引管，导管内无痰痂；病人管内无痰痂；病人安静，呼吸道通畅。安静，呼吸道
46、通畅。分泌物粘稠（有痰分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），痂或粘液块咯出），吸引困难，发绀加吸引困难，发绀加重；听诊气道内干重；听诊气道内干鸣音。鸣音。分泌物过分稀薄，分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊断吸引；听诊 肺部肺部和气管内痰鸣音多；和气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发病人烦躁不安，发绀加重。绀加重。湿化湿化满意满意湿化湿化不足不足湿化湿化过度过度气道湿化的副作用气道湿化的副作用 湿化过度湿化过度l气道阻力增大，甚至支气管痉挛气道阻力增大，甚至支气管痉挛l水潴留过多增加心脏负担水潴留过多增加心脏负担l损害肺泡表面活性物质，引起肺泡萎缩或顺应性下损害肺泡表面活性物质
47、，引起肺泡萎缩或顺应性下降降 湿化不足湿化不足l削弱气道纤毛运动削弱气道纤毛运动l增加排痰困难及缺氧增加排痰困难及缺氧l引起或加重感染引起或加重感染l降低肺顺应性降低肺顺应性这种湿化效果，这种湿化效果，你满意吗？你满意吗？三、人工气道拔除的护理三、人工气道拔除的护理1、引起上呼吸道梗阻的因素已去除；、引起上呼吸道梗阻的因素已去除；2、气道保护性反射恢复：从重到轻依次、气道保护性反射恢复：从重到轻依次为咽、喉、气管及隆突反射，因此，评为咽、喉、气管及隆突反射，因此，评价气管保护性反射是否恢复价气管保护性反射是否恢复。（一）气管插管或气管切开的拔管指征：（一）气管插管或气管切开的拔管指征：3、具有
48、呼吸道清洁能力：是否需要气道抽吸以清除分泌物，、具有呼吸道清洁能力：是否需要气道抽吸以清除分泌物，在很大程度上是由病人咳嗽能力决定的。对患者咳嗽能力在很大程度上是由病人咳嗽能力决定的。对患者咳嗽能力的评价，可通过观察病人肺活量、最大吸气负压及意识水的评价，可通过观察病人肺活量、最大吸气负压及意识水平来决定。如果病人的肺活量接近正常，而且病人能够合平来决定。如果病人的肺活量接近正常，而且病人能够合作，则拔除人工气道后，病人大多具有气道清洁能力。作，则拔除人工气道后，病人大多具有气道清洁能力。4、专人守护实行试停机，撤离呼吸机。专人守护实行试停机，撤离呼吸机。安排在白天拔管。安排在白天拔管。向病人
49、及家属解释拔管的步骤和拔管后的注意事项。向病人及家属解释拔管的步骤和拔管后的注意事项。抬高床头抬高床头40-90度角。度角。检查临床的基础情况检查临床的基础情况(生命生命体征和血气分析等体征和血气分析等)。床旁有随时可用的、充分湿化的氧源。床旁有随时可用的、充分湿化的氧源。充分吸引分泌物充分吸引分泌物,清除气囊上滞留物。清除气囊上滞留物。放气囊、拔导管。放气囊、拔导管。鼓励用力咳嗽、咯痰，必要时给予吸引。鼓励用力咳嗽、咯痰，必要时给予吸引。仔细观察重要体征仔细观察重要体征,注意有无喉头痉挛、水肿现象。注意有无喉头痉挛、水肿现象。床旁准备再插管用物。床旁准备再插管用物。撤机过程中的监测及护理撤机
50、过程中的监测及护理（二）气管插管的正确拔除：（二）气管插管的正确拔除：1 1、拔管后病人的合作十分重要。因此，拔管前应让病人、拔管后病人的合作十分重要。因此，拔管前应让病人了解拔管的必要性和安全性，消除病人心理负担，使了解拔管的必要性和安全性，消除病人心理负担，使其充分合作。其充分合作。2 2、彻底、充分的吸引气道分泌物，之后，清除口咽及鼻、彻底、充分的吸引气道分泌物，之后，清除口咽及鼻咽部分泌物。咽部分泌物。3 3、提高吸入氧浓度，增加体内氧储备。、提高吸入氧浓度，增加体内氧储备。4 4、让病人深呼吸数次，或通过手动呼吸机或气囊给予较、让病人深呼吸数次，或通过手动呼吸机或气囊给予较大的潮气量