《诊断报告书写规范优秀PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《诊断报告书写规范优秀PPT.ppt（53页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、诊断报告书写规范诊断报告书写规范内蒙古医科高校赤峰临床医学院放射科内蒙古医科高校赤峰临床医学院放射科 吕兴隆吕兴隆放射诊断报告论文存在的问题存在的问题n n报告项目中的一般资料不齐全报告项目中的一般资料不齐全n n检查部位和名称、检查方法或技术未具体说检查部位和名称、检查方法或技术未具体说明明n n影像学表现描述不全面、重点不突出及用语影像学表现描述不全面、重点不突出及用语不规范不规范n n影像学诊断不恰当、欠精确影像学诊断不恰当、欠精确n n卫生部规定的报告时限没有显示等卫生部规定的报告时限没有显示等 诊断报告的一般规定诊断报告的一般规定n n放射诊断报告可以电脑打印或人工书写放射诊断报告可
2、以电脑打印或人工书写 n n放射诊断报告的书写应当运用中文和专业医学放射诊断报告的书写应当运用中文和专业医学用语，不用简略语及其它非正规词汇用语，不用简略语及其它非正规词汇 n n放射诊断报告书写过程中出现错字或上级医师放射诊断报告书写过程中出现错字或上级医师进行修改后，均需重新抄写清晰进行修改后，均需重新抄写清晰 n n放射诊断报告书写后需有书写医师和审核医师放射诊断报告书写后需有书写医师和审核医师签名签名 诊断报告的一般规定诊断报告的一般规定n n放射诊断报告必需注明检查时间和报告时间放射诊断报告必需注明检查时间和报告时间n n夜间或节假日急诊无审核医师审核报告时，应夜间或节假日急诊无审核
3、医师审核报告时，应在所发出的急诊报告显著处注明在所发出的急诊报告显著处注明“此报告为急此报告为急诊临时报告，应以正式报告为准，请次日到诊临时报告，应以正式报告为准，请次日到XXXX取正式放射诊断报告取正式放射诊断报告”或类似内容的文字。或类似内容的文字。n n报告单大小应接受报告单大小应接受A4A4大小纸张大小纸张 放射诊断报告的形式和内容放射诊断报告的形式和内容 放射诊断报告应包括以下项目：个人资料：即患者的标识信息,包括患者姓名、性别、年龄、科别、门诊号、住院号和检查号码等 检查部位和名称：检查部位依据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。n n检查方法：X线检查应描述检
4、查方法与体位。CT或MRI应描述平扫或增加，以及具体扫描序列、参数和摄片状况；凡增加者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、剂量等n n放射学表现：现在不少放射检查的视察内容很放射学表现：现在不少放射检查的视察内容很多，在报告中不行能也无必要对所视察过的全多，在报告中不行能也无必要对所视察过的全部内容加以叙述和描写部内容加以叙述和描写 n n正常放射学表现的报告正常放射学表现的报告n n异样放射学表现的报告异样放射学表现的报告正常放射学表现的报告正常放射学表现的报告n n检查器官的特征性和功能性结构都必需予以描述：例如肝脏的胆管系统、门静脉系统，这些都是视察的重点。n n假如临床病史怀
5、疑到某种疾病，即使未见异样，也必需做出相应阴性描述，例如怀疑耳聋耳鸣时，内耳结构、听神经必需细致视察并赐予描述。n n全部的描述都必需提到信号（密度）特征和形态全部的描述都必需提到信号（密度）特征和形态结构特征，例如结构特征，例如“胆管形态结构正常，内部信号胆管形态结构正常，内部信号匀整，未见充盈缺损匀整，未见充盈缺损”n n对称性的结构必需以对称描述为前提，例如，脑对称性的结构必需以对称描述为前提，例如，脑中线结构居中，双侧大脑半球对称中线结构居中，双侧大脑半球对称n n相关的附属结构和邻近器官必需视察到，甚至进相关的附属结构和邻近器官必需视察到，甚至进行阴性的描述。例如颈椎行阴性的描述。例
6、如颈椎MRIMRI，甲状腺须要视察，甲状腺须要视察，防止遗漏疾病防止遗漏疾病异样放射学表现的报告异样放射学表现的报告应包括以下内容：应包括以下内容：与临床诊断要求有关的内容：与临床诊断要求有关的内容：要阐明有无临床所疑疾病的阳性或阴性表现，要阐明有无临床所疑疾病的阳性或阴性表现，有阳性表现时要对病变的位置、分布、边缘、有阳性表现时要对病变的位置、分布、边缘、形态、内部结构、大小、数量、信号或密度、形态、内部结构、大小、数量、信号或密度、四周状况、器官功能变更、造影后病灶的强化四周状况、器官功能变更、造影后病灶的强化表现、与既往资料比较的变更等一一描述，能表现、与既往资料比较的变更等一一描述，能
7、量化的表现应当量化量化的表现应当量化 n n位置：位置：用标准的解剖学术语，能精确到什么程用标准的解剖学术语，能精确到什么程度就定位到什么程度。例如肝脏和肺至少精确度就定位到什么程度。例如肝脏和肺至少精确到段水平到段水平n n分布：指病灶位置特征。例如对称分布、充溢分分布：指病灶位置特征。例如对称分布、充溢分布，骨骼有骨骺、干骺端、骨干等，对病变的诊布，骨骼有骨骺、干骺端、骨干等，对病变的诊断有提示意义断有提示意义n n分布：分布：指病灶位置特征。指病灶位置特征。n n分布：分布：指病灶位置特征。指病灶位置特征。n n边缘：指病灶与正常结构的分界。基本用词包括边缘：指病灶与正常结构的分界。基本
8、用词包括“边缘光滑边缘光滑”、“边缘凹凸不平边缘凹凸不平”、“边缘不规边缘不规则则”；“边缘不清晰边缘不清晰”指病灶和正常组织没有明指病灶和正常组织没有明确的分界确的分界n n边缘：边缘：指病灶与正常结构的分界。指病灶与正常结构的分界。n n边缘：边缘：指病灶与正常结构的分界。指病灶与正常结构的分界。n n形态：指病灶的几何形态。包括圆形、椭圆形、不规则、长条状、分叶状，简洁和边缘的描述混淆。n n大小：全部能测量的病灶均应当进行三维测量，大小：全部能测量的病灶均应当进行三维测量，性质相同的多个病灶可只测量最大的；不同性质性质相同的多个病灶可只测量最大的；不同性质的病灶须要分别测量。充溢病灶、
9、边缘不清晰的的病灶须要分别测量。充溢病灶、边缘不清晰的病灶无法精确测量时，可以用比例来描述病灶无法精确测量时，可以用比例来描述n n数量：单个、多个、多发充溢是描述数量的用数量：单个、多个、多发充溢是描述数量的用词，可计数的尽量精确，无法计数的用多个、词，可计数的尽量精确，无法计数的用多个、多发、充溢表达。同时须要结合位置和分布特多发、充溢表达。同时须要结合位置和分布特征。征。n n结构：指病灶内部的特征。用词比较多，例照实结构：指病灶内部的特征。用词比较多，例照实性、囊实性、匀整、不匀整、混杂、环形等，假性、囊实性、匀整、不匀整、混杂、环形等，假如有特征性的用词如分隔、液如有特征性的用词如分
10、隔、液-液平面则尽量运用，液平面则尽量运用，是诊断疾病依据是诊断疾病依据n n结构：结构：指病灶内部的特征。指病灶内部的特征。n n信号：指不同的加权图像上的信号特征，在信号：指不同的加权图像上的信号特征，在CTCT和和X X线用线用“密度密度”。尤其须要留意一些特征性的信号。尤其须要留意一些特征性的信号如出血、化学位移对比等如出血、化学位移对比等n n信号：信号：指不同的加权图像上的信号特征，在指不同的加权图像上的信号特征，在CTCT和和X X线用线用“密度密度”。n n信号：信号：指不同的加权图像上的信号特征，在指不同的加权图像上的信号特征，在CTCT和和X X线用线用“密度密度”。n n
11、四周：在扫描范围内有其他异样结构或者信号，四周：在扫描范围内有其他异样结构或者信号，只要视察清晰，就应当给出描述，显示不充分的只要视察清晰，就应当给出描述，显示不充分的可以建议患者进一步检查。但是不能遗漏不提可以建议患者进一步检查。但是不能遗漏不提!n n功能：包括两个方面，一方面结合临床病史，患者的症状是否能够用病灶说明。另一方面，病灶是否累及了器官的功能n n增加：造影后病灶的强化表现，如肝囊肿，不强增加：造影后病灶的强化表现，如肝囊肿，不强化；肝癌，化；肝癌，“快进快出快进快出”n n增加：造影后病灶的强化表现增加：造影后病灶的强化表现 。n n发展：假如患者有既往的资料，务必与既往资料
12、发展：假如患者有既往的资料，务必与既往资料比较病灶的变更比较病灶的变更2014-6-4肺腺癌化疗后2014-3-132014-12-112015-3-19肺癌脑转移放疗后n n临床诊断要求以外的阳性发觉：n n 偶然发觉病灶 n n 正常变异n n 伪影描述原则描述原则n n报告描述用词尽量标准化，有参照规范的尽量报告描述用词尽量标准化，有参照规范的尽量运用规范用词运用规范用词n n困难、多种病变的描述要留意逻辑依次。一般困难、多种病变的描述要留意逻辑依次。一般建议先描述重点、重要的、恶性的病变，然后建议先描述重点、重要的、恶性的病变，然后是必要的阴性表现是必要的阴性表现n n针对不同的检查方
13、法，应有相应的描述，例如针对不同的检查方法，应有相应的描述，例如动态增加动态增加CTCT，应对不同增加期相表现进行一一，应对不同增加期相表现进行一一的描述；的描述；MRIMRI须要的序列多，描述也会更多须要的序列多，描述也会更多放射学诊断放射学诊断n n放射学诊断必需有针对性放射学诊断必需有针对性n n 例如脑例如脑MRIMRI平扫未见异样发觉的，必需是平扫未见异样发觉的，必需是“颅脑颅脑MRIMRI平扫未见异样平扫未见异样”，不能是，不能是“颅脑未见异样颅脑未见异样”或者或者“颅脑颅脑MRIMRI检查未见异样检查未见异样”。n n X X线胸片未见异样时，报告只能是线胸片未见异样时，报告只能
14、是“胸部胸部X X线平片未见异样线平片未见异样”，因用，因用CTCT可能就发觉很多可能就发觉很多X X线平线平片看不见的东西。不能是片看不见的东西。不能是“心肺膈肋未见异样心肺膈肋未见异样”n n诊断结果必需包括部位、特征和诊断方向三个要诊断结果必需包括部位、特征和诊断方向三个要素。例如素。例如“右肾上极含脂病变右肾上极含脂病变,考虑考虑”。特征用。特征用词参考放射诊断教材中各系统的基本病变词参考放射诊断教材中各系统的基本病变 放射诊断原则放射诊断原则n n诊断精度要依据自己的阅历和实力，不要超出影诊断精度要依据自己的阅历和实力，不要超出影像诊断的实力范围，除非有像诊断的实力范围，除非有100
15、100把握，否则不要把握，否则不要做出类似病理的诊断看法做出类似病理的诊断看法n n对有其他影像资料补充信息的，须要明确来源，对有其他影像资料补充信息的，须要明确来源，例如例如“参阅外院参阅外院CTCT检查检查”放射诊断原则放射诊断原则n n对于肿瘤性疾病的诊断，除必需作出定位、定性对于肿瘤性疾病的诊断，除必需作出定位、定性诊断外，最好还能作出定级和定期诊断，如诊断外，最好还能作出定级和定期诊断，如TNMTNM分分期期n n假如有诊断规范可依，尽量参照广泛接受的学科假如有诊断规范可依，尽量参照广泛接受的学科规范。如乳腺有规范。如乳腺有BI-RADSBI-RADSn n如有既往放射学检查者，还应
16、依据现在与过去的如有既往放射学检查者，还应依据现在与过去的比照作出结论。比照作出结论。放射诊断原则放射诊断原则n n诊断应简明扼要诊断应简明扼要n n 不同脏器和不同性质疾病应依据它们的重要性不同脏器和不同性质疾病应依据它们的重要性或先后依次分别列序书写或先后依次分别列序书写n n 如：（如：（1 1）左肺下叶肺癌）左肺下叶肺癌n n （2 2）两肺上叶陈旧性肺结核）两肺上叶陈旧性肺结核n n 性质相同的疾病可合并书写性质相同的疾病可合并书写n n 如：右肺下叶肺癌，伴右肺门和纵隔淋巴结转如：右肺下叶肺癌，伴右肺门和纵隔淋巴结转移移n n诊断应主要、重要病变在先，次要病变在后诊断应主要、重要病
17、变在先，次要病变在后 放射诊断原则放射诊断原则n n诊断必需结合临床。术后变更做出客观的描述并诊断必需结合临床。术后变更做出客观的描述并进行比较。进行比较。n n假如须要，可给出必要的处理建议和看法假如须要，可给出必要的处理建议和看法医师签名医师签名n n签名医师即是放射诊断报告的责任人签名医师即是放射诊断报告的责任人n n书写报告者在书写报告者在“报告医师报告医师”项下签名，审核医师项下签名，审核医师在在“审核医师审核医师”项下签名项下签名 放射诊断报告的评价和内容放射诊断报告的评价和内容项目备注扣分一般资料 2检查部位或名称 2检查方法 2与临床诊断要求有关的内容主要征象未描述10主要征象
18、描述不全部位、数量、大小、形态、密度或信号强度、边缘、轮廓、邻近结构改变和器官功能变化，以及造影后病灶的强化表现等20复诊病例的描述对比现在与过去各次检查所见表现有否发生变化，以及发生了什么变化5主要征象描述错误3主要阴性征象未描述指有鉴别诊断意义的阴性征象3与临床诊断要求以外的阳性发现偶然发现病灶未描述3与临床诊断要求以外的阳性发现偶然发现病灶未描述3正常变异的表现未描述无临床意义者可以描述或不描述，有临床意义者必须描述3伪影的表现2讨论有应鉴别的几种情况存在时,可用讨论的形式在“放射学表现”项下述及5放射学诊断描述内容与诊断结论欠一致10诊断或然率“肯定”，“肯定之可能性较大”，“不能肯定或否定”，“否定之可能性较大”和“否定”等5种可能的放射学诊断中的某一种诊断6肿瘤性疾病的诊断作出定位、定性诊断，最好还能作出定级和定期诊断5可比较的既往放射学检查者对照比较作出结论和进一步建议6诊断结果应简明扼要不同脏器和不同性质疾病应根据它们的重要性分别列序书写6临床诊断为阴性时根据不同情况明确说明5医师签名及时间书写报告者和签核报告者2