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1、第六章：第六章：康复医学康复医学 诊疗工作常规诊疗工作常规第一节第一节 康复医学的病历和治疗处方常规康复医学的病历和治疗处方常规 一、康复医学的病历一、康复医学的病历 二、康复治疗处方二、康复治疗处方 三、康复治疗记录三、康复治疗记录其次节其次节 康复医学科门诊、治疗室工作常规康复医学科门诊、治疗室工作常规 一、门诊接诊工作常规一、门诊接诊工作常规 二、康复治疗室工作常规二、康复治疗室工作常规重点重点驾驭：1、康复住院病例的主要内容、康复住院病例的主要内容 2、SAOP的内容的内容 3、治、治疗处方的内容方的内容熟悉：熟悉：1、康复病例的特点、康复病例的特点 2、康复病例的、康复病例的记录了解
2、：了解：1、康复、康复处方的种方的种类第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规完整的病历档案完整的病历档案病案首页病案首页出院小结出院小结住院病历住院病历病程记录（首次病程记录、评价记录）病程记录（首次病程记录、评价记录）试验室检查单试验室检查单医嘱医嘱PTPT科、科、OTOT科、语言科等评价与训练记录科、语言科等评价与训练记录 康复病历的分类康复病历的分类按医疗部门分按医疗部门分住院康复病历住院康复病历门诊康复病历门诊康复病历社区康复病历社区康复病历按病历性质分按病历性质分 综合康复病历综合康复病历 分科康复病历分科康复病历专科病历专科病历第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：
3、康复医学科的病历和治疗处方书写常规一、康复病历一、康复病历1、康复医学病历的特点、康复医学病历的特点是以功能障碍为中心的病历，记录的是功能障碍的历是以功能障碍为中心的病历，记录的是功能障碍的历史和康复过程。史和康复过程。是功能评定的病历，对身体、精神、社会等层面进行是功能评定的病历，对身体、精神、社会等层面进行记录记录是反映协同工作状况的病历，记录各个科室的评定和是反映协同工作状况的病历，记录各个科室的评定和治疗状况、参与康复的患者家属及有关人员的相关治疗状况、参与康复的患者家属及有关人员的相关状况。状况。是着眼将来的病历，对患者心理状况、生活方式、职是着眼将来的病历，对患者心理状况、生活方式
4、、职业实力、社会活动实力等进行综合、全面评估。业实力、社会活动实力等进行综合、全面评估。第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规2 2、住院康复病历的内容住院康复病历的内容 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规问诊体格体格检查康复康复诊疗计划划功能功能评定定临床床诊断断实验室室检查影像学影像学检查住院康复病历的内容住院康复病历的内容一般状况一般状况主诉主诉病史病史现病史现病史既往史既往史家族史家族史个人史个人史体格检查体格检查康复评定康复评定诊断诊断诊疗方案诊疗方案2 2、住院康复病历的内容、住院康复病历的内容 一般资料一般资料n包括姓名、性别
5、、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址住址(或工作单位或工作单位)、入院日期、记录日期，病史陈述、入院日期、记录日期，病史陈述者者(如患者不能自述病史时，还要记录陈述者与患者的如患者不能自述病史时，还要记录陈述者与患者的关系关系)及牢靠性等。及牢靠性等。第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规一般状况v姓名姓名v性别性别v诞生日期诞生日期v民族民族v籍贯籍贯v职业职业v婚姻状况婚姻状况v文化程度文化程度v入院日期入院日期v病史采集日期病史采集日期v病史陈述者病史陈述者v病史牢靠性病史牢靠性v家庭住址家庭住址
6、v工作单位工作单位主诉主诉：患者就诊时最主要的：患者就诊时最主要的症状症状、功能障碍功能障碍及及主要伴主要伴随症状随症状，以及这些症状，以及这些症状持续的时间持续的时间。症状时间症状时间 突出患者最关注的症状或问题突出患者最关注的症状或问题 康复病历突出功能障碍康复病历突出功能障碍 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规现病史现病史 应围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生应围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生的时间、缘由、经过，症状出现的部位、性质的时间、缘由、经过，症状出现的部位、性质与程度、症状的变更、并发症，疾病的趋势与与程度、症状的变更、并发症
7、，疾病的趋势与诊治的经过，并了解患者的适应状况诊治的经过，并了解患者的适应状况 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规现病史现病史时间时间缘由缘由主要症状与功能障碍的描述主要症状与功能障碍的描述程度与影响程度与影响治疗与康复经过治疗与康复经过既往史既往史 指患者过去的健康状况及患过何种疾病，指患者过去的健康状况及患过何种疾病，主要包括神经系统、骨关节与肌肉系统、心主要包括神经系统、骨关节与肌肉系统、心血管系统、呼吸系统等。血管系统、呼吸系统等。重点记录与现在疾病的病情相关的病史重点记录与现在疾病的病情相关的病史如外伤、手术等，以便了解患者之前的基础
8、如外伤、手术等，以便了解患者之前的基础功能水平。功能水平。第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规既往史既往史平素健康状况平素健康状况体质状况体质状况生长发育状况生长发育状况传染病史传染病史过敏史过敏史手术史手术史外伤史外伤史个人史个人史个人生活史：生活方式、居住条件等个人生活史：生活方式、居住条件等职业史职业史心理史心理史社会生活史社会生活史月经生育史月经生育史第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 家族史家族史 了解家族遗传病史、家族成员的构成、健康状况、了解家族遗传病史、家族成员的构成、健康状况、经
9、济状况及患者在家庭中担当的责任和义务等。经济状况及患者在家庭中担当的责任和义务等。第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规体格检查体格检查生命体征生命体征(T(T、P P、R R、Bp)Bp)一般状况（体型、发育、养分、神智、语言、一般状况（体型、发育、养分、神智、语言、利手、体位、查体合作状况）利手、体位、查体合作状况）皮肤粘膜、淋巴结皮肤粘膜、淋巴结头部（头颅、眼、耳、鼻、口）头部（头颅、眼、耳、鼻、口）颈部（反抗、甲状腺）颈部（反抗、甲状腺）胸部胸部心、肺心、肺腹部腹部肛门、直肠、外生殖器肛门、直肠、外生殖器脊柱、四肢脊柱、四肢第一节：康复医学
10、科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规体格检查体格检查 重点检查：1.骨、关节、肌肉系统：2.神经系统：患者的神志、高级神经活动、颅神经检查、肌力、肌张力、深浅感觉、平衡、腱反射、病理征、脑膜刺激征等。3、专科检查：与此次伤病有关的专科检查状况。康复评定康复评定 脑卒中患者：脑卒中患者：偏瘫功能评定、日常生活活动实力、功能偏瘫功能评定、日常生活活动实力、功能独立性测量独立性测量(FIM)(FIM)、言语功能评定、言语功能评定 骨关节、肌肉或四周神经疾病：骨关节、肌肉或四周神经疾病：关节活动度、肌力评定关节活动度、肌力评定脊髓损伤：脊髓损伤：感觉功能、运动功能等专项
11、评定感觉功能、运动功能等专项评定 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规诊断诊断临床诊断和功能诊断临床诊断和功能诊断临床诊断：临床诊断：应依据临床各专科疾病的诊断依据作出应依据临床各专科疾病的诊断依据作出功能诊断：功能诊断：一般包括残损、残疾和残障等水平的内容一般包括残损、残疾和残障等水平的内容 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 康复诊疗方案康复诊疗方案 临床病症临床病症医疗处理医疗处理 功能症状功能症状康复患者主要的康复问题、功能障康复患者主要的康复问题、功能障碍状况及残存的实力，确立短期和长期
12、的康复目标，碍状况及残存的实力，确立短期和长期的康复目标，制订相应的康复治疗支配和治疗方法。制订相应的康复治疗支配和治疗方法。S S（subjective datasubjective data）:患者的主诉、症状、患者的主诉、症状、病史材料病史材料 O O（objective dataobjective data）:客观体征、功能表现客观体征、功能表现 A A（assessmentassessment）:对以上材料进行评估分析对以上材料进行评估分析 P P（planplan）:拟定康复支配，包括康复目标、措拟定康复支配，包括康复目标、措施，以及进一步检查、会诊等内容施，以及进一步检查、会诊等
13、内容第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规3 3、门诊病例的书写门诊病例的书写主诉主诉现病史现病史既往史既往史查体和查体和专科状况专科状况功能障碍的主要表现功能障碍的主要表现相关协助检查的结果相关协助检查的结果诊断诊断处理方法处理方法(包括临床用药及康复处方包括临床用药及康复处方)第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规二、康复治疗处方二、康复治疗处方 康复治疗处方：就是康复医师向康复治疗师下达康复治疗处方：就是康复医师向康复治疗师下达的治疗医嘱。在处方中，应有诊断、治疗目的和具体的治疗医嘱。在处方中，应
14、有诊断、治疗目的和具体实施方法，如治疗部位、治疗种类、剂量、时间、频实施方法，如治疗部位、治疗种类、剂量、时间、频度、次数、强度及留意事项等。度、次数、强度及留意事项等。第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规治疗处方治疗处方治疗处方的种类治疗处方的种类1 1：运动疗法处方：运动疗法处方2 2：物理因子治疗处方：物理因子治疗处方3 3：作业疗法处方：作业疗法处方4 4：言语疗法处方：言语疗法处方5 5：心理疗法处方：心理疗法处方6:6:牵引疗法处方牵引疗法处方7 7：推拿、按摩处方：推拿、按摩处方8 8：中医传统疗法处方：中医传统疗法处方9 9：假肢
15、、矫形器、支具处方：假肢、矫形器、支具处方 1010：轮椅处方：轮椅处方第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规治疗处方治疗处方治疗处方的内容治疗处方的内容1 1：患者一般状况：患者一般状况2 2：病史特点：病史特点3 3：诊断与康复评定的结果：诊断与康复评定的结果4 4：治疗目的：治疗目的5 5：治疗种类：治疗种类6 6：治疗部位：治疗部位7 7：治疗方法：治疗方法8 8：治疗剂量：治疗剂量9 9：治疗时间、频率、次数和疗程：治疗时间、频率、次数和疗程1010：留意事项：留意事项1111：签名和日期：签名和日期康复治疗记录康复治疗记录 康复治疗记录
16、是治疗师执行医师处方医康复治疗记录是治疗师执行医师处方医嘱状况的记录。嘱状况的记录。第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规康复治疗记录康复治疗记录记录的内容与要求如下：记录的内容与要求如下：1患者的基本状况：患者的基本状况：姓名、性别、年龄、科别、床号、病历号等以便姓名、性别、年龄、科别、床号、病历号等以便核对、统计和归档等。核对、统计和归档等。2治疗状况：治疗状况：治疗次数、日期、部位、方法、剂量、时间、特治疗次数、日期、部位、方法、剂量、时间、特殊反应殊反应(如局部有肿胀、烫伤、过敏反应，以及心率、如局部有肿胀、烫伤、过敏反应，以及心率、呼吸、
17、脉搏、血压等全身反应等呼吸、脉搏、血压等全身反应等)。3疗程结束后可进行疗效的评定，同时可进行一些疗程结束后可进行疗效的评定，同时可进行一些专项指标的视察与记录。专项指标的视察与记录。4治疗师签名治疗师签名附：附：PT治疗记录治疗记录 姓名姓名:张张 性别性别:男男 年龄年龄:70岁岁 职业职业:干部干部(退休退休)婚姻婚姻:丧偶丧偶 文化程度文化程度:大专大专 电话电话:床号床号:16 住院号：住院号：单位单位:住址住址:2009年年10月月6日日 首首 次次 记记 录录病情摘要病情摘要:脑出血后左侧肢体活动受限脑出血后左侧肢体活动受限4月，伴左肩部难过月，伴左肩部难过2月。月。既往有高血压
18、病史既往有高血压病史20余年。余年。头部头部CT报告报告“右基底节出血右基底节出血”。临床诊断临床诊断:脑出血（右基底节）复原期脑出血（右基底节）复原期PT治疗记录治疗记录主要问题主要问题:1左上下肢运动功能左上下肢运动功能Brunnstrom分级均分级均3级，手指功能级，手指功能3级，协助手级，协助手B；2左肩关节半脱位左肩关节半脱位(2度度),左肩关节左肩关节ROM受限，左肩部难过；受限，左肩部难过；3左侧肢体感觉减退；左侧肢体感觉减退；4站立位平衡差，左下肢负重实力差，行站立位平衡差，左下肢负重实力差，行走障碍；走障碍；PT治疗记录治疗记录 5ADL小部分依靠。功能诊断:左侧肢体运动功能
19、障碍，左侧肢体感觉障碍，ADL障碍（移乘、更衣、器具运用等不能自理）PT治疗记录治疗记录康复目标康复目标:短期目标：订正肩关节半脱位，扩大肩关节活短期目标：订正肩关节半脱位，扩大肩关节活动范围、减轻难过，动范围、减轻难过，ADL大部分自理（能独立完成大部分自理（能独立完成床椅转移）。床椅转移）。长期目标：独立行走，长期目标：独立行走，ADL基本自理，回来家庭。基本自理，回来家庭。PT治疗记录治疗记录治疗支配治疗支配:1矫正肩胛骨的位置、刺激肩四周稳矫正肩胛骨的位置、刺激肩四周稳定肌的张力和活动、增加感觉刺激（肩胛胸定肌的张力和活动、增加感觉刺激（肩胛胸壁关节松动术、牵拉反射、快速刺激、关节壁关
20、节松动术、牵拉反射、快速刺激、关节挤压等）以订正肩关节半脱位，肩关节活动挤压等）以订正肩关节半脱位，肩关节活动范围训练；范围训练；2物理因子（物理因子（TENS、微波、磁疗等）、微波、磁疗等）减轻难过；减轻难过；PT治疗记录治疗记录治疗支配治疗支配:3神经生理学疗法促进患肢分别运动；神经生理学疗法促进患肢分别运动；4翻身、起坐实力训练，床椅转移训翻身、起坐实力训练，床椅转移训练；练；5站位平衡训练，患侧下肢负重训练，站位平衡训练，患侧下肢负重训练，平行杠内步行前的准备训练。平行杠内步行前的准备训练。PT师签名：师签名：杜杜PT治疗记录治疗记录 2009年10月20日 患者病情稳定，康复训练进行
21、顺当。经过肩胛骨位置的矫正、肩四周稳定肌的刺激后，肩胛骨回缩明显改善，目前左肩部难过已较前有所减轻（VAS 5分），肩关节半脱位达到1度。患者站位平衡已达2级，但患肢负重实力仍较差。翻身、起坐可独立完成，从床到轮椅、坐到站立尚需确定协助。经过下肢抗痉挛治疗，患者足下垂、内翻仍较明显，随时有踝关节扭伤的危急，建议请假肢矫形师制作AFO。PT师签名：杜其次节其次节 康复医学科工作常规康复医学科工作常规1 1、医疗质量管理常规、医疗质量管理常规2 2、治疗室工作常规、治疗室工作常规3 3、治疗室平安规范、治疗室平安规范4 4、康复医学科仪器维护、康复医学科仪器维护其次节其次节 康复医学科工作常规康复
22、医学科工作常规一、医疗质量管理常规一、医疗质量管理常规 1 1接诊制度接诊制度 2 2医疗平安制度医疗平安制度 3 3治疗师接到治疗单后作出相应的记录，具体支治疗师接到治疗单后作出相应的记录，具体支配治疗时间，给患者进行治疗配治疗时间，给患者进行治疗 其次节其次节 康复医学科工作常规康复医学科工作常规一、医疗质量管理常规一、医疗质量管理常规 4 4门诊患者疗程完成后，治疗师应对治疗效果进门诊患者疗程完成后，治疗师应对治疗效果进行初步的评定，并请患者到本科门诊复查，以行初步的评定，并请患者到本科门诊复查，以确定是否接着进行治疗。确定是否接着进行治疗。5 5本科医师应对接受治疗的患者定期复查，了解
23、本科医师应对接受治疗的患者定期复查，了解治疗效果及病情变更等，修改治疗方案，并将治疗效果及病情变更等，修改治疗方案，并将复查状况作出记录。复查状况作出记录。其次节其次节 康复医学科工作常规康复医学科工作常规二、治疗室工作常规二、治疗室工作常规(1)(1)1 1治疗室内保持安静、整齐，各项物品应有固定治疗室内保持安静、整齐，各项物品应有固定位置，冬季室温应保持在位置，冬季室温应保持在19192020。2 2起先治疗前应做好一切准备工作，包括整理治起先治疗前应做好一切准备工作，包括整理治疗床、机器、用具、药品准备等。疗床、机器、用具、药品准备等。3 3细致阅读医嘱，了解病情，如有疑问刚好找医细致阅
24、读医嘱，了解病情，如有疑问刚好找医师商议。师商议。其次节其次节 康复医学科工作常规康复医学科工作常规二、治疗室工作常规二、治疗室工作常规(1)(1)4 4治疗前检查机器电源是否正常，电流表和各输治疗前检查机器电源是否正常，电流表和各输出旋钮是否处于零位，输出导线有无破损。出旋钮是否处于零位，输出导线有无破损。5 5向患者交待治疗中应有的感觉反应及留意事项。向患者交待治疗中应有的感觉反应及留意事项。6 6治疗时患者保持体位舒适，尽可能做到定床、治疗时患者保持体位舒适，尽可能做到定床、定机治疗定机治疗其次节其次节 康复医学科工作常规康复医学科工作常规二、治疗室工作常规二、治疗室工作常规(2)(2)
25、7 7治疗时工作人员不得离开治疗室，并常常询问患治疗时工作人员不得离开治疗室，并常常询问患者感觉，视察仪器工作状况。者感觉，视察仪器工作状况。8 8治疗时应严格执行医嘱和操作规程。治疗时应严格执行医嘱和操作规程。9 9依据医嘱要求定期复查，治疗结束前一次告知患依据医嘱要求定期复查，治疗结束前一次告知患者复诊时间者复诊时间其次节其次节 康复医学科工作常规康复医学科工作常规二、治疗室工作常规二、治疗室工作常规(2)(2)10 10结束治疗按依次关闭仪器，随即整理，保持整结束治疗按依次关闭仪器，随即整理，保持整齐。齐。11.11.治疗后具体记录治疗方法、剂量及反应，发觉治疗后具体记录治疗方法、剂量及
26、反应，发觉意外刚好处理。意外刚好处理。12.12.体腔治疗应留意无菌操作，传染病员所用物品体腔治疗应留意无菌操作，传染病员所用物品应隔离消毒应隔离消毒其次节其次节 康复医学科工作常规康复医学科工作常规二、治疗室工作常规二、治疗室工作常规(3)(3)13.13.小儿治疗留意事项：小儿治疗留意事项：（1 1）消退患儿恐惊心理，使患儿安静，取得）消退患儿恐惊心理，使患儿安静，取得合作，必要时先合作，必要时先 示范诱导。示范诱导。（2 2）电极大小适宜，并用固定带或绷带固定。）电极大小适宜，并用固定带或绷带固定。（3 3）操作细致，留意患儿表情。）操作细致，留意患儿表情。（4 4）小儿治疗剂量略小于成
27、人。）小儿治疗剂量略小于成人。其次节其次节 康复医学科工作常规康复医学科工作常规二、治疗室工作常规二、治疗室工作常规(3)(3)14 14患者治疗结束后，作好各种记录。患者治疗结束后，作好各种记录。15 15工作完毕、下班前，应关好仪器设备，切工作完毕、下班前，应关好仪器设备，切断电源，并留意关好门窗、水电等设施。断电源，并留意关好门窗、水电等设施。16 16对各种仪器与设备、用品、药品应分工负对各种仪器与设备、用品、药品应分工负责管理，定期检查、领取、更换、修理与保养、责管理，定期检查、领取、更换、修理与保养、报废等报废等 其次节其次节 康复医学科工作常规康复医学科工作常规三、三、治疗室平安
28、规范治疗室平安规范(1)(1)1 1理疗治疗室应用木制地板。若无此条件，高频电理疗治疗室应用木制地板。若无此条件，高频电疗机四周疗机四周1m1m内应用橡胶地面，治疗床为木床，水管、内应用橡胶地面，治疗床为木床，水管、暖气加木罩。暖气加木罩。2 2全科设总电闸，各治疗室有分闸，全部闸刀开关全科设总电闸，各治疗室有分闸，全部闸刀开关必需有绝缘盒爱护。机器用电与照明用电电路分开。必需有绝缘盒爱护。机器用电与照明用电电路分开。3 3科内全部电源插座都带地线。科内全部电源插座都带地线。4 4机器电源线、输出线不能用裸线或绝缘皮损伤的机器电源线、输出线不能用裸线或绝缘皮损伤的线。线。其次节其次节 康复医学
29、科工作常规康复医学科工作常规三、三、治疗室平安规范治疗室平安规范(2)(2)5 5治疗前检查机器工作是否正常，严格遵守操作规程。治疗前检查机器工作是否正常，严格遵守操作规程。6 6高、中频电疗仪应分设治疗室或分设电路，大功率高、中频电疗仪应分设治疗室或分设电路，大功率高频电疗机应设屏蔽，工作人员距发生器高频电疗机应设屏蔽，工作人员距发生器3m3m以外。以外。7 7高频电治疗时工作人员不得停留在辐射区内。工作高频电治疗时工作人员不得停留在辐射区内。工作人员定期（人员定期（0.50.51 1年）轮换，定期作体格检查。年）轮换，定期作体格检查。8 8加强平安教化，定期检修水、电、气等设备，专人加强平
30、安教化，定期检修水、电、气等设备，专人负责科内平安工作。负责科内平安工作。其次节其次节 康复医学科工作常规康复医学科工作常规四、康复医学科仪器维护四、康复医学科仪器维护 1严格按操作规程操作仪器。2仪器应放在干燥、通风和绝缘良好的地方，夏天有散热设备。3每天检查仪器导线、电极、指示灯和旋钮是否正常。4高频电疗机留意预热、散热，仪器未冷却勿搬动。其次节其次节 康复医学科工作常规康复医学科工作常规四、康复医学科仪器维护四、康复医学科仪器维护 5仪器外表保持清洁，不用时用布盖好。6每3个月或半年鉴定一次仪器效能。7仪器发生故障应马上通知修理人员，无检修阅历的工作人员不得单独检修仪器。8仪器有专人保管，设修理卡，记录仪器技术指标、操 作常规