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1、下咽癌诊断及下咽癌诊断及-治疗治疗(1)(1)概 述l下咽癌的定义l发病率l解剖l致病因素l治疗原则l预后发病率发病率发病率发病率下咽癌约占头颈部恶性肿瘤的0.8%1.5%l 梨状窝60%70%l 咽后壁25%30%l 环后区5%10%解 剖l下咽亦称喉咽。位于喉的后方，会厌上缘至环状软骨下缘平面之间，相当于第三至第六颈椎。其上分较宽，下分较窄。l上与口咽相连，下与食管相接。分为三个区域：梨状窝区、环后区和咽后壁区。下咽分为三部份：梨状窝、咽后壁和环后区下咽分为三部份：梨状窝、咽后壁和环后区 梨状窝 会厌咽皱襞和三个壁（前壁、内侧壁、外侧壁）咽后壁 会厌溪的底部至环状软骨下缘 环后区 即环状软
2、骨后缘的区域淋巴引流淋巴引流淋巴引流淋巴引流 丰富丰富最常见部位（同侧、对侧）最常见部位（同侧、对侧）与与T分期无关分期无关75%的患者出现淋巴结转移的患者出现淋巴结转移病理及生物学行为l病理类型l生长方式l生物学行为 梨状窝癌：具有早期黏膜下浸润性生长的特 点，实际病变范围超过肉眼所见 咽后壁区癌：通常分化最低。环后区癌：分化程度较高。临床表现 症 状l咽部异物感：常为首发症状l吞咽疼痛l咳嗽或呛咳l吞咽困难l声音嘶哑体征l喉外形改变l下咽部肿物：临床可通过间接喉镜检查发现。l颈部肿块诊 断（ENT）l下咽癌早期诊断较困难，由于下咽的解剖部位隐蔽，早期癌的临床症状一般不典型。患者就诊时主诉吞
3、咽困难、吞咽疼痛，声嘶等症状通常已属晚期。l临床特点与喉咽检查：原发部位不同而症状表现各异。间接喉镜或电子喉镜检查可了解肿瘤的部位。l颈淋巴结检查l影像学检查l病理活检：明确诊断影像学检查lX线检查线检查lCT/MRI：CT/MRI由于具有较好的软组织分辨能力，有助于发现下咽癌原发灶及其侵犯的范围、颈淋巴结转移的部位。通过MRI的横断面、冠状面及矢状面扫面，可以更准确了解肿瘤侵犯下咽的邻近部位及颈淋巴结转移的情况，有助于临床TNM分期。鉴别诊断l由于下咽癌的临床症状与喉咽的一些良性病变症状极为相似，临床需要与喉咽部炎症以及良性肿瘤鉴别，包括血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤和纤维肉瘤等。对于隐匿型的下咽
4、癌早期出现颈淋巴结转移时，需要与慢性淋巴结炎以及颈淋巴结结核鉴别。UICC/AJCC2002年TNM临床分期 T 原发肿瘤原发肿瘤lT1：肿瘤局限于下咽的一个解剖部位，且肿瘤的最大直径2cmlT2：肿瘤侵犯下咽部一个以上解剖部位或邻近组织，或肿瘤的最大直径2cm，而4cm，或伴半喉固定lT4a：肿瘤侵犯甲状软骨/环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或中央隔软组织lT4b：肿瘤侵犯椎前筋膜，保绕颈动脉，或累及纵隔结构UICC/AJCC2002年TNM临床分期 N N 区域淋巴结区域淋巴结区域淋巴结区域淋巴结lNx：区域淋巴结情况不能评价lN0：无区域淋巴结转移lN1：同侧单个淋巴结转移，最大直径3cml
5、N2：同侧单个淋巴结转移，最大径3cm，但6cm，或同 侧多个淋巴结转移，最大径均6cm；或双侧/对侧淋 巴结转移，但其最大径均6cmlN2a：同侧单个淋巴结转移，最大径3cm但6cmlN2b：同侧多个淋巴结转移，最大径均6cmlN2c：双侧/对侧淋巴结转移，最大径均6cmlN3：转移淋巴结的最大直径6cm M M 远处转移远处转移远处转移远处转移lMx：有无远处转移不能确定lM0：无远处转移lM1：有远处转移临床分期临床分期l0期 TisN0M0l期 T1N0M0l期 T2N0M0l期 T3N0M0 T1-3N1M0lA 期 T4aN0-1M0 T1-4aN2M0lB 期 T4bN0-3M0
6、 T1-4N3M0lC 期 T1-4N0-3M1治疗原则治疗原则l治疗原则是提高肿瘤的局部控制率，降低喉咽器官功能损伤的程度，尽可能地保持喉咽及喉的正常生理功能。可根据临床分期选择最佳治疗模式。l临床资料表明，早期下咽癌手术与单纯放疗疗效相似，而单纯放疗可以保存喉咽的功能。因此，对期应首选单纯根治性放疗。l对/期者可以选择手术术后放疗。l对没有远处转移的期患者可选用术前放疗手术术后放疗或术前化疗手术术后放疗。但对于有远处转移者则以化疗为主。l化疗对下咽癌的治疗效果尚不明确。肿瘤部位肿瘤部位 分期分期 治疗策略治疗策略全喉切除全喉切除+同侧淋巴结清扫和术后放疗同侧淋巴结清扫和术后放疗梨梨状状窝窝
7、不能切除或不能切除或内科原因不内科原因不能手术能手术 单纯放疗（单纯放疗（6570Gy）或部分喉切除）或部分喉切除+同侧同侧 淋巴结清扫淋巴结清扫（根据术后病理考虑放疗）（根据术后病理考虑放疗）淋巴结固定淋巴结固定 T1 、T2 单纯放疗（单纯放疗（6570Gy）T3 、T4 放疗加手术综合治疗放疗加手术综合治疗T2、T3、T4 单纯放疗（单纯放疗（7075Gy）或同时放化疗）或同时放化疗T1和和T2T3和和T4（可切除）（可切除）术前放疗（术前放疗（4550Gy）咽咽壁壁环环后后区区手术切除手术切除+辅助放疗（辅助放疗（6570Gy），无最佳治），无最佳治疗；可切除者行手术疗；可切除者行手术
8、+术后放疗；不能切除者术后放疗；不能切除者行单纯放疗行单纯放疗手术治疗l如准备行手术治疗，首先考虑功能的保留，保守手术的禁忌症包括：跨声带病变；软骨受侵；声带麻痹；梨状窝底受侵；环后区浸润；喉结构之外侵犯l所有的患者至少应行同侧淋巴结清扫，几乎所有的应行术后放疗l无保守手术指征的患者可行全喉下咽切除和部分下咽切除+颈淋巴结清扫，然后行重建l环后区癌对放疗不敏感，通常行全喉咽切除放疗放疗适应证和禁忌证（一）适应证l1，T1、T2 N0病变，尤其是肿块呈外生性生长的可首选放疗。l2，病理类型为低分化癌或未分化癌者，不论病期早晚，均应首选放疗。如放疗后有残留，可行手术切除。l3手术后复发的病人行姑息
9、性放疗。l4，不能手术者可作姑息性放疗，少数患者放疗后肿瘤缩小，有可能手术切除。l5，对于首选手术的患者，有下列危险因素：手术切缘不够，明显残留，切缘阳性，淋巴结直径大于3cm，或淋巴结转移较多，或淋巴结包膜外受侵、周围神经受侵，均应术后放疗或同步放化疗l6，计划性术前放疗（二）禁忌症l1，局部肿瘤严重水肿、坏死、感染l2，邻近气管。软组织或软骨广泛受侵l3，明显憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状照射范围l由于下咽癌有沿黏膜下扩散的生物学特性和颈淋巴结转移多见的体征。照射范围较大，除包括原发灶外，还要包括全颈的淋巴引流区。上界一般至颅底，下界至食管入口（相当于环状软骨下缘水平），包括鼻咽、口咽、下
10、咽、喉、颈段食管以及咽后淋巴引流区和上、中、下颈部。布野方法l开始放疗时用两侧面颈联合野照射至36-40Gy，后界往前移至颈椎体中后1/3，颈后区用电子线预防照射至50Gy，颈淋巴结阳性者至60Gy。避开脊髓后，两侧面颈联合野上界适当下移继续照射至60Gy；然后上界移至口咽（下颌角水平）照射至根 治量70Gy（如图）。下颈及锁骨上区颈 淋巴结阴性照射50Gy，阳性则为60Gy。l面颈联合野上界：咽颅底下缘往后沿斜 坡至枕骨大孔；前界：放空；后界：颈 椎棘突后1cm；下界：第5、6颈椎（环 状软骨水平）之间。下咽癌左侧野示意图下咽癌左侧野示意图放射源的选择l面颈联合野：选用60Co-射线或4-8
11、MV的X射线。l颈后区电子线野：采用6-12MeV电子线。l下颈、锁骨上区前分割野:可选用60Co-射线或4-8MV的X射线，10-15MeV电子线。剂 量l单纯根治性放疗：2Gy/次，1次/天，5天/周，总量为65-70Gy/6.5-7周。l颈部根治剂量：2Gy/次，1次/天，5天/周，总量为60-70Gy/6-7周。预防剂量50Gy/5周。l术前放疗：40-50Gy/4-5周。l术后放疗：预防剂量为56Gy/5.5周；但对术后有残留者则给予局部根治性剂量。影响预后的因素影响预后的因素影响预后的因素影响预后的因素l病变位置：生存率递减依次为披裂皱襞、梨状窝、咽壁、环后区。梨状窝上部病变较尖部
12、预后好。咽侧壁较咽后壁好l分期：梨状窝癌侵犯一壁的5年无瘤生存为73%，两壁或三壁受侵为49%。咽壁肿瘤随体积增加预后下降。N1较N2-3的生存率高出12%-18%。咽后LM的5年远转和生存分别为47%和28%，咽后阴性为18%和57%。另外，淋巴结包膜受侵和颈部软组织受侵影响生存。l病理：分化程度不影响预后，但倾向角化的肿瘤易边缘浸润，常局部失败，而未角化（分化差）肿瘤远转机会更多。l手术切缘：阳性预后差。l放疗反应：放疗敏感的预后好，反之则差。l放疗后残存灶作挽救性根治术的有效率为44%，而手术残存作根治性放疗的有效率为32%。放疗合并症（一），急性l1，粘膜反应l2，口干l3，喉水肿l4，皮肤反应（二）晚期损伤