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1、三管感染预防三管感染预防1 1呼吸机相关性感染（呼吸机相关性感染（VAPVAP）2 23 3导尿管相关性感染（导尿管相关性感染（CAUTICAUTI）主要汇报内容主要汇报内容血导管相关性感染血导管相关性感染（CLABSICLABSI）u增加患者费用增加患者费用u导致抗菌药物大量导致抗菌药物大量使用使用u医疗资源严重消耗医疗资源严重消耗u死亡率高，通常为死亡率高，通常为24-50%24-50%，甚至可达，甚至可达76%76%（如果是高危病原（如果是高危病原体感染）体感染）住院时间延长住院时间延长美国疾控中心美国疾控中心CDC 2003 Guidelines for Preventing Heal
2、th-Care-Associated PneumoniaCDC 2003 Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia 导管相关性感染的危害导管相关性感染的危害 3 WHAT and HOW to do？1 1呼吸机相关性感染（呼吸机相关性感染（VAPVAP）2 23 3导尿管相关性感染（导尿管相关性感染（CAUTICAUTI）主要汇报内容主要汇报内容血导管相关性感染血导管相关性感染（CLABSICLABSI）一、血导管相关性感染一、血导管相关性感染-概述概述 导管相。导管相关血流感染（Catheter Related B
3、lood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。预防预防CLABSICLABSI的核心策略的核心策略置管前置管中置管后1.评估 CVC（中心静脉导管）置入的指征2.护理相关的医疗人员定期培训与能力评估1.插管时坚持无菌操作2.手卫生3.穿刺静脉部位的选择4.静脉穿刺包的选择5.超声引导下插管6.插管时最大无菌屏障7.含酒精的洗必泰消毒皮肤（碘伏)1.导管接口规范消毒2.撤去不必要的导管3.每周更换透明敷料12次4.一次性输液管道每天
4、更换5.每日评估，尽早拔管预防预防CLABSICLABSI的核心策略的核心策略-置管前1.评估 CVC（中心静脉导管）置入的指征，尽量减少不必要的 CVC 置入。2.对中心静脉导管插入，护理相关的医疗人员要进行预防 CLABSI 的教育并进行定期培训与能力评估。穿刺同意书三管核查表 环境准备环境准备POINT1预防预防CLABSICLABSI的核心策略的核心策略-置管中POINT2 手卫生手卫生 血管选择血管选择-首选锁骨下，避免采用股静脉中心静脉通路POINT3 导管选择导管选择-使用全套的静脉穿刺和导管包POINT4预防预防CLABSICLABSI的核心策略的核心策略-置管中POINT5
5、无菌技术原则无菌技术原则 -最大化无菌屏障，皮肤消毒（0.5%碘伏）超声引导下插入导管超声引导下插入导管-减少反复穿刺POINT6敷料更换敷料更换-每周更换透明敷料12次。POINT1预防预防CLABSICLABSI的核心策略的核心策略-置管后POINT2无针接头使用无针接头使用-在每次血管通路装置连接之前用碘伏（至少干燥1.5-2分）妥善固定导管妥善固定导管POINT3预防预防CLABSICLABSI的核心策略的核心策略-置管后脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管冲管与封管冲管与封管一定要
6、一定要手动脉冲冲管手动脉冲冲管手动脉冲冲管手动脉冲冲管+正压封管正压封管正压封管正压封管 再接后一组再接后一组输液，不能直接接其它输液，不能直接接其它液体或靠静滴方式冲管液体或靠静滴方式冲管！POINT5POINT4每日评估每日评估1 1呼吸机相关性感染（呼吸机相关性感染（VAPVAP）2 23 3主要汇报内容主要汇报内容血导管相关性感染血导管相关性感染（CLABSICLABSI）导尿管相关性感染（导尿管相关性感染（CAUTICAUTI）定义-导尿管相关尿路感染（CAUTI）主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。-上尿路感染：-下尿路感染：二、导尿管相关尿路感染
7、二、导尿管相关尿路感染概述概述尽量避免插管尽量避免插管尽早拔出尿管尽早拔出尿管专职医护专职医护人员人员操作操作导尿系统导尿系统的密闭的密闭手卫生和手卫生和标准预防标准预防预防预防CAUTI的核心策略的核心策略导尿管选择导尿管选择导尿管固定导尿管固定预防预防CAUTI核心策略核心策略独立的收集容器独立的收集容器留置导尿管指征POINT1预防预防CAUTICAUTI的核心策略的核心策略POINT2导尿管的大小、材质合适 无菌技术原则无菌技术原则 -最大化无菌屏障POINT3 手卫生和标准预防手卫生和标准预防POINT4预防预防CAUTICAUTI的核心策略的核心策略5 使用润滑剂使用润滑剂 -避免
8、损伤尿道粘膜 导尿管妥善固定导尿管妥善固定 -气囊注入灭菌注射用水10 1 15ml，轻拉尿管以确认固定稳妥POINT6POINT预防预防CAUTICAUTI的核心策略的核心策略预防预防CAUTI的核心策略的核心策略集尿袋管理集尿袋管理u保证集尿袋高度低于膀胱水平。u保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，防止尿液逆流。POINT7及时放尿及时放尿-每2h使用患者专用专用的尿壶收集尿袋中尿液。POINT8预防预防CAUTICAUTI的核心策略的核心策略及时拔管 -每日评估拔管指征POINT9预防预防CAUTICAUTI的核心策略的核心策略不要常规使用抗微生物/抗 菌制剂浸渍的导尿管。POINT1不应
9、作为不应作为 CAUTI CAUTI 常规预防策略的方法常规预防策略的方法POINT2不要在留置导尿管的患者中筛查无症状性菌尿。不要常规更换导尿管。不要常规更换导尿管。POINT3不要将全身性使用抗生素作为 常规的预防方法POINT不应作为不应作为 CAUTI CAUTI 常规预防策略的方法常规预防策略的方法POINT5 54 4避免行导尿管冲洗不要将抗菌剂持续冲洗膀胱作为常规的感染预防措施。如果持续冲洗是用来防止导尿管阻塞，则应维持封闭系统。不应作为不应作为 CAUTI CAUTI 常规预防策略的方法常规预防策略的方法增加尿管口的污染机会增加尿管口的污染机会冲洗液对膀胱壁的损伤冲洗液对膀胱壁
10、的损伤集尿系统的反复开放，集尿系统的反复开放，增加外源性感染机会增加外源性感染机会膀胱冲洗的膀胱冲洗的“犯罪方式犯罪方式”尿管内尿液逆流进入膀胱尿管内尿液逆流进入膀胱1 12 23 3导尿管相关性感染（导尿管相关性感染（CAUTICAUTI）主要汇报内容主要汇报内容血导管相关性感染血导管相关性感染（CLABSICLABSI）呼吸机相关性感染呼吸机相关性感染（VAPVAP）呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）的定义）的定义 指建立人工气道（气管导管或气管切开）并接受机械通气时指建立人工气道（气管导管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎所发生的肺炎，包括发生肺炎48
11、48小时内曾经使用人工气道进行小时内曾经使用人工气道进行机械通气者。机械通气者。尽量避免插管尽量避免插管缩短通气时间缩短通气时间抬高床头抬高床头预防误吸预防误吸维持和改善维持和改善身体状况身体状况减少减少气气囊上方囊上方分泌物聚集分泌物聚集预防预防VAPVAP的核心策略的核心策略减少镇静减少镇静呼吸回路管理呼吸回路管理预防预防VAPVAP核心策略核心策略手卫生手卫生 AB缩短通气时间缩短通气时间每日评估：拔管指征和镇静评分尽早撤机拔管尽早撤机拔管美国急性病医院呼吸相关肺炎预防策略（2014年）：对无禁忌患者每天中断一次镇静剂的使用（自发觉醒试验）（证据等级：）对无禁忌患者每天评估一次拔管的准备
12、状态(自主呼吸试验）（证据等级：）条件允许尽量使用无创机械通气（证据等级：）重症监护病房医院感染预防与控制规范（2017.6.1实施）手卫生手卫生u足够的洗手设施：足够的洗手设施：（速干性手消毒剂，非手触式洗手设施，干手纸巾）。洗手设施与床位比例不低于1：2，单间病房应每床一套。每床备速干性手消毒剂。u严格把握洗手指征。严格把握洗手指征。重症监护病房医院感染预防与控制规范重症监护病房医院感染预防与控制规范（2017.6.1实施）施）抬高床头抬高床头床头抬高角度仪床头抬高角度仪u美国2014年最新制定的院内获得性肺炎指南推荐对无禁忌证的患者采用半卧位u重症监护病房医院感染预防与控制规范中规定：若
13、无禁忌症应将患者头胸部抬高3045我科我科自制床头抬高角度仪，以便于观察自制床头抬高角度仪，以便于观察 选用声门下吸引气管导管，根据患者情况行持续或者间断声门下吸引，对气道分泌物给予及时有效的清除。气囊放气或拔管前确认气囊上方分泌物已被清除。预防误吸预防误吸声门下引声门下引持续声门下吸引负压100mmHg重症监护病房医院感染预防与控制规范重症监护病房医院感染预防与控制规范（2017.6.1实施）美国急性病医院呼吸相关肺炎预防策略（2014年更新）对于插管时间可能超过48-72h的患者提供具有声门下吸引的气管导管（证据等级：）010203040506呼吸回路管理呼吸回路管理一次性回路的应用一次性
14、回路的应用,每周更换每周更换集水杯放于最低位集水杯放于最低位冷凝水及时倾倒，冷凝水及时倾倒，双旋弯口延长管的应用双旋弯口延长管的应用空气过滤器应用空气过滤器应用减少设备共用减少设备共用呼吸机自检管、模拟肺、简易呼吸器一用一消毒一次性呼吸回路美国SHEA急性病医院呼吸机相关肺炎预防策略（2014更新）呼吸诊疗设备消毒灭菌指南（证据等级：）重症监护病房医院感染预防与控制规范重症监护病房医院感染预防与控制规范（2017.6.1实施）口腔护理口腔护理预防性使用预防性使用益生菌益生菌气囊压监测预防预防VAPVAP特殊措施特殊措施 减少上呼吸道减少上呼吸道细菌数细菌数预防预防VAPVAP的特殊措施的特殊措
15、施气管导管吸痰气管导管吸痰刷牙刷牙口腔护理口腔护理口腔护理：口腔护理：西吡氯铵行口腔护理西吡氯铵行口腔护理6 6小时一次小时一次 规范指出：选用有消毒作用的口腔含漱液进规范指出：选用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每行口腔护理，每6-86-8小时一次。小时一次。口腔护理应保持清洁为主口腔护理应保持清洁为主美国急性病医院呼吸相关肺炎预防策略（2014年更新）洗必泰行口腔护理（证据等级：）重症监护病房医院感染预防与控制规范重症监护病房医院感染预防与控制规范（2017.6.1实施）监测气囊压力监测气囊压力监测气管导管气囊压力，每监测气管导管气囊压力，每8h8h监测一次并记录监测一次并记录中华医学
16、会机械通气指南建议：中华医学会机械通气指南建议：每天检测气囊压力每天检测气囊压力3 3次，气囊压力保持在次，气囊压力保持在25-30cmH25-30cmH2 2O O1.1.实时实时吸痰吸痰2.2.无菌无菌操作操作气道气道管理管理2016纤支镜一用一灭菌纤支镜一用一灭菌气道管理气道管理5.5.气道气道温湿化温湿化管理管理电热恒温湿化装置，电热恒温湿化装置，湿化液选用无菌水。湿化液选用无菌水。人工鼻的应用人工鼻的应用3.3.封闭式封闭式吸痰管的吸痰管的应用应用4.4.纤维纤维支气管支气管镜吸痰镜吸痰重症监护病房医院感染预防与控制规范重症监护病房医院感染预防与控制规范（2017.6.1实施）肠内营
17、养肠内营养尽早停用尽早停用抑酸剂抑酸剂尽早肠内尽早肠内营养营养体位管理体位管理 肠内营养肠内营养不建议常规用于预防不建议常规用于预防VAP VAP 的方法的方法1.镀银的气管导管2.动力床3.俯卧位4.预防应激性溃疡5.更早进行气管切开6.监测残余胃容量7.尽早肠道外营养 及时执行接触隔离医嘱及时执行接触隔离医嘱 患者戴蓝色专用腕带患者戴蓝色专用腕带 床旁挂接触隔离标识床旁挂接触隔离标识 床头速干手消毒液专用床头速干手消毒液专用 医疗用品专用或一用一消毒医疗用品专用或一用一消毒 病床安置规范病床安置规范消毒隔离消毒隔离接触隔离接触隔离2016年在院感科的每月督查中，除了病床安置落实的执行率为94.34%（均发生病床极其紧张的月份），其他措施的执行率均达到100%Bundle消毒隔离消毒隔离病房全方位每日消毒处理病房全方位每日消毒处理重症监护病房医院感染预防与控制规范重症监护病房医院感染预防与控制规范（2017.6.1实施）消毒隔离消毒隔离一床一巾一用一消毒一床一巾一用一消毒全院所有清洁用品集中清洗消毒处理，每天定时回收领取。更换消毒隔离消毒隔离终末消毒终末消毒设置终末处置间可清洗消毒被褥结束结束