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1、妇科病史询问及病历书写规范 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望妇科病史的采集妇科病史的采集妇科病史妇科病史n妇产科病史及诊疗特点n n隐秘性隐秘性n n特殊性特殊性n n具有的内、外科双重性质具有的内、外科双重性质n n复杂性复杂性n n艰巨性艰巨性 妇科病史妇科病史n病史采集方法:n n态度和蔼、亲切，严肃认真、耐心细态度和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致致n n目的明确，避免漏诊或误诊，也要避目的明确，避免漏诊或误诊，也要避免暗示和主观臆测免暗示和主观
2、臆测n n外院转诊者索阅病情介绍外院转诊者索阅病情介绍n n危危重重患患者者初初步步了了解解病病情情后后，应应立立即即进进行行抢抢救救治治疗疗，不不能能说说话话者者，询询问问最最了了解解其其病情的家属或亲友病情的家属或亲友n n尊尊重重和和保保护护患患者者的的隐隐私私必必要要时时可可检检查查后补充询问后补充询问妇科病史妇科病史n n病史内容:n n一般项目一般项目一般项目一般项目n n主诉主诉主诉主诉 n n现病史现病史现病史现病史 n n既往史既往史既往史既往史 n n个人史个人史个人史个人史 n n月经史月经史 n n婚育史婚育史 n n家族史家族史家族史家族史 妇科病史妇科病史n n一般
3、项目一般项目:n n包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族等包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族等包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族等包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族等n n主诉主诉 :n n促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间n n简明扼要，不超过简明扼要，不超过简明扼要，不超过简明扼要，不超过2020字字字字n n多个主要症状，按照时间顺序写多个主要症状，按照时间顺序写多个主要症状，按照时间顺序写多个主要症状，按照时间顺序写n n现病史现病
4、史 :n n本次疾病发生、演变、诊疗全过程本次疾病发生、演变、诊疗全过程本次疾病发生、演变、诊疗全过程本次疾病发生、演变、诊疗全过程n n应以主诉为核心，按时间顺序书写应以主诉为核心，按时间顺序书写应以主诉为核心，按时间顺序书写应以主诉为核心，按时间顺序书写n n包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠及二便等一般情况及二便等一般情况及二便等一般情况及二便等一般情况n n应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等应记
5、录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等n n与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录妇科病史妇科病史n n既往史(past history)n n包括以往健康状况、疾病史、传染病史外伤手包括以往健康状况、疾病史、传染病史外伤手包括以往健康状况、疾病史、传染病史外伤手包括以往健康状况、疾病史、传染病史外伤手术史及药敏史等术史及药敏史等术史及药敏史等术史及药敏史等n n个人史(
6、personal history)n n生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等酒嗜好等酒嗜好等酒嗜好等n n家族史(family history)n n直系亲属健康情况直系亲属健康情况直系亲属健康情况直系亲属健康情况n n家族成员中有无患遗传病及传染病或有可能与家族成员中有无患遗传病及传染病或有可能与家族成员中有无患遗传病及传染病或有可能与家族成员中有无患遗传病及传染病或有可能与遗传有关的疾病者遗传有关的疾病者遗传有关的疾病者遗传有关的疾病者
7、妇科病史妇科病史n n月经史n n初潮年龄初潮年龄初潮年龄初潮年龄n n月经周期月经周期月经周期月经周期n n经期持续时间经期持续时间经期持续时间经期持续时间n n经量经量经量经量n n经期伴随症状痛经、经前或经后不适经期伴随症状痛经、经前或经后不适经期伴随症状痛经、经前或经后不适经期伴随症状痛经、经前或经后不适n n末次月经日期末次月经日期末次月经日期末次月经日期n n前次月经前次月经前次月经前次月经n n绝经年龄绝经年龄绝经年龄绝经年龄n n阴道分泌物情况阴道分泌物情况阴道分泌物情况阴道分泌物情况n n月经的表示方法：月经的表示方法：月经的表示方法：月经的表示方法：妇科病史妇科病史n n婚
8、育史婚育史 n n婚姻史婚姻史婚姻史婚姻史n n婚次、结婚年龄婚次、结婚年龄婚次、结婚年龄婚次、结婚年龄n n男方健康状况及双方同居情况男方健康状况及双方同居情况男方健康状况及双方同居情况男方健康状况及双方同居情况n n生育史生育史生育史生育史n n妊妊妊妊娠娠娠娠和和和和生生生生育育育育次次次次数数数数及及及及年年年年龄龄龄龄，包包包包括括括括足足足足月月月月产产产产、早早早早产产产产及及及及流流流流产产产产次次次次数数数数以以以以及及及及现现现现存存存存子子子子女女女女数数数数。如如如如足足足足月月月月产产产产3 3次次次次，无无无无早早早早产产产产，流流流流产产产产1 1次次次次，现现现
9、现存子女存子女存子女存子女3 3人，可写成人，可写成人，可写成人，可写成3 30 01 13 3或用孕或用孕或用孕或用孕4 4产产产产3(G4P3)3(G4P3)表示表示表示表示n n分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染n n流产情况流产情况流产情况流产情况n n末次流产或分娩日期末次流产或分娩日期末次流产或分娩日期末次流产或分娩日期n n计划生育方式计划生育方式计划生育方式计划生育方式妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状1 阴阴 道道 流流 血血2白白带带异异常常3下下腹腹部部痛痛
10、4外外阴阴瘙瘙痒痒5下下下下 腹腹腹腹部部部部肿肿肿肿块块块块妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状n n正常月经以外的女性生殖系统各器官如外阴、阴道、宫颈、宫体、输卵管等处的异常出血n n为妇科最常见症状1 阴阴 道道 流流 血血妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状n 阴道流血n n 常见原因n n卵巢内分泌功能失调卵巢内分泌功能失调n n与妊娠有关的子宫出血与妊娠有关的子宫出血n n生殖器炎症生殖器炎症n n生殖器肿瘤生殖器肿瘤n n损伤、异物和外源性雌激素损伤、异物和外源性雌激素n n与全身疾病有关的阴道流血与全身疾病有关的阴道流血妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状n n 阴道流血n n 临床表现临
11、床表现临床表现临床表现n n经量增多、经期延长、周期正常经量增多、经期延长、周期正常经量增多、经期延长、周期正常经量增多、经期延长、周期正常：多为子宫肌多为子宫肌多为子宫肌多为子宫肌 瘤、瘤、瘤、瘤、其次子宫腺肌病、排卵性月经失调、其次子宫腺肌病、排卵性月经失调、其次子宫腺肌病、排卵性月经失调、其次子宫腺肌病、排卵性月经失调、IUDIUD放置后放置后放置后放置后n n周期不规则的阴道出血：周期不规则的阴道出血：周期不规则的阴道出血：周期不规则的阴道出血：无排卵性功血、早期子宫内膜癌、无排卵性功血、早期子宫内膜癌、无排卵性功血、早期子宫内膜癌、无排卵性功血、早期子宫内膜癌、性激素或避孕药使用不当
12、性激素或避孕药使用不当性激素或避孕药使用不当性激素或避孕药使用不当n n无任何周期可辩的长期持续阴道出血：无任何周期可辩的长期持续阴道出血：无任何周期可辩的长期持续阴道出血：无任何周期可辩的长期持续阴道出血：多为生殖道恶多为生殖道恶多为生殖道恶多为生殖道恶性肿瘤多为宫颈癌或子宫内膜癌性肿瘤多为宫颈癌或子宫内膜癌性肿瘤多为宫颈癌或子宫内膜癌性肿瘤多为宫颈癌或子宫内膜癌n n停经后阴道出血：停经后阴道出血：停经后阴道出血：停经后阴道出血：育龄女性流产、异位妊娠、葡育龄女性流产、异位妊娠、葡育龄女性流产、异位妊娠、葡育龄女性流产、异位妊娠、葡萄胎等；围绝经期女性无排卵性功血、生殖道恶性萄胎等；围绝经
13、期女性无排卵性功血、生殖道恶性萄胎等；围绝经期女性无排卵性功血、生殖道恶性萄胎等；围绝经期女性无排卵性功血、生殖道恶性肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤n n阴道出血伴白带增多：阴道出血伴白带增多：阴道出血伴白带增多：阴道出血伴白带增多：晚期宫颈癌、子宫内膜癌、粘膜下肌晚期宫颈癌、子宫内膜癌、粘膜下肌晚期宫颈癌、子宫内膜癌、粘膜下肌晚期宫颈癌、子宫内膜癌、粘膜下肌瘤伴感染瘤伴感染瘤伴感染瘤伴感染妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状n n 阴道流血n n 临床表现临床表现临床表现临床表现n n接触性出血：接触性出血：接触性出血：接触性出血：早期宫颈癌、急性宫颈炎、宫颈息肉或粘膜下肌早期宫颈癌、急性宫颈炎、宫颈息肉或粘
14、膜下肌早期宫颈癌、急性宫颈炎、宫颈息肉或粘膜下肌早期宫颈癌、急性宫颈炎、宫颈息肉或粘膜下肌瘤瘤瘤瘤n n经间期出血经间期出血经间期出血经间期出血：多为排卵期出血多为排卵期出血多为排卵期出血多为排卵期出血n n经前或经后点滴出血：经前或经后点滴出血：经前或经后点滴出血：经前或经后点滴出血：排卵性功血、激素或避孕药使用不当排卵性功血、激素或避孕药使用不当排卵性功血、激素或避孕药使用不当排卵性功血、激素或避孕药使用不当n n绝经多年后阴道出血：绝经多年后阴道出血：绝经多年后阴道出血：绝经多年后阴道出血：量少多为萎缩性子宫内膜或萎缩量少多为萎缩性子宫内膜或萎缩量少多为萎缩性子宫内膜或萎缩量少多为萎缩性
15、子宫内膜或萎缩性阴道炎，量多、持续、反复多为子宫内膜癌性阴道炎，量多、持续、反复多为子宫内膜癌性阴道炎，量多、持续、反复多为子宫内膜癌性阴道炎，量多、持续、反复多为子宫内膜癌n n间歇性阴道排出血性液：间歇性阴道排出血性液：间歇性阴道排出血性液：间歇性阴道排出血性液：警惕输卵管癌警惕输卵管癌警惕输卵管癌警惕输卵管癌n n外伤后阴道流血：外伤后阴道流血：外伤后阴道流血：外伤后阴道流血：多见于骑跨伤后多见于骑跨伤后多见于骑跨伤后多见于骑跨伤后妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状n n 阴道流血n n 年龄对阴道流血的诊断价值年龄对阴道流血的诊断价值年龄对阴道流血的诊断价值年龄对阴道流血的诊断价值n n
16、新生女婴：新生女婴：新生女婴：新生女婴：雌激素下降雌激素下降雌激素下降雌激素下降 子宫内膜撤退性出血子宫内膜撤退性出血子宫内膜撤退性出血子宫内膜撤退性出血n n幼女幼女幼女幼女：性早熟或生殖器恶性肿瘤性早熟或生殖器恶性肿瘤性早熟或生殖器恶性肿瘤性早熟或生殖器恶性肿瘤n n青春期少女：青春期少女：青春期少女：青春期少女：多为无排卵性功血多为无排卵性功血多为无排卵性功血多为无排卵性功血n n育龄女性：育龄女性：育龄女性：育龄女性：管癌多与妊娠有关管癌多与妊娠有关管癌多与妊娠有关管癌多与妊娠有关n n绝经过渡期女性：绝经过渡期女性：绝经过渡期女性：绝经过渡期女性：多为无排卵性功血，但应排除子宫内膜癌
17、多为无排卵性功血，但应排除子宫内膜癌多为无排卵性功血，但应排除子宫内膜癌多为无排卵性功血，但应排除子宫内膜癌妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状n n白带：由阴道粘膜渗出液、宫颈管及宫内膜腺体分泌液混合而成n n生理性白带：白色稀糊状或蛋清样，粘稠，量少，无异味n n病理性白带：白带数量显著增多且性状有所改变2白白带带异异常常妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状n n 异常白带n n 临床表现临床表现临床表现临床表现n n透明粘性白带透明粘性白带透明粘性白带透明粘性白带：外观正常，量多考虑卵巢功能失外观正常，量多考虑卵巢功能失外观正常，量多考虑卵巢功能失外观正常，量多考虑卵巢功能失调、阴道腺病及宫颈高
18、分化腺癌可能调、阴道腺病及宫颈高分化腺癌可能调、阴道腺病及宫颈高分化腺癌可能调、阴道腺病及宫颈高分化腺癌可能n n灰黄色或黄白色泡沫状白带：灰黄色或黄白色泡沫状白带：灰黄色或黄白色泡沫状白带：灰黄色或黄白色泡沫状白带：滴虫性阴道炎特征滴虫性阴道炎特征滴虫性阴道炎特征滴虫性阴道炎特征n n凝乳块状或豆渣状白带：凝乳块状或豆渣状白带：凝乳块状或豆渣状白带：凝乳块状或豆渣状白带：假丝酵母菌性阴道病特征假丝酵母菌性阴道病特征假丝酵母菌性阴道病特征假丝酵母菌性阴道病特征n n灰白色匀质鱼腥味白带：灰白色匀质鱼腥味白带：灰白色匀质鱼腥味白带：灰白色匀质鱼腥味白带：常见于细菌性阴道病常见于细菌性阴道病常见于
19、细菌性阴道病常见于细菌性阴道病n n脓性白带增多：脓性白带增多：脓性白带增多：脓性白带增多：阴道炎、急性宫颈炎及宫颈管炎；阴道炎、急性宫颈炎及宫颈管炎；阴道炎、急性宫颈炎及宫颈管炎；阴道炎、急性宫颈炎及宫颈管炎；生殖器肿生殖器肿生殖器肿生殖器肿瘤并发感染、宫腔积脓或阴道内异物残留等瘤并发感染、宫腔积脓或阴道内异物残留等瘤并发感染、宫腔积脓或阴道内异物残留等瘤并发感染、宫腔积脓或阴道内异物残留等n n血性白带：血性白带：血性白带：血性白带：宫颈癌、内膜癌、宫颈息肉、粘膜下肌瘤或宫颈癌、内膜癌、宫颈息肉、粘膜下肌瘤或宫颈癌、内膜癌、宫颈息肉、粘膜下肌瘤或宫颈癌、内膜癌、宫颈息肉、粘膜下肌瘤或IUD
20、IUD放置放置放置放置后后后后n n水样白带：水样白带：水样白带：水样白带：晚期宫颈癌、阴道癌、粘膜下肌瘤伴感染或输卵管癌晚期宫颈癌、阴道癌、粘膜下肌瘤伴感染或输卵管癌晚期宫颈癌、阴道癌、粘膜下肌瘤伴感染或输卵管癌晚期宫颈癌、阴道癌、粘膜下肌瘤伴感染或输卵管癌妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状n n妇女常见症状n n多为妇科疾病引起n n应根据下腹疼的性质和特点考虑不同的妇科情况。3下下腹腹部部痛痛妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状n鉴别要点n n起病缓急起病缓急n n疼痛部位疼痛部位n n下腹痛性质下腹痛性质n n下腹痛时间下腹痛时间 n n腹痛放射部位腹痛放射部位 n n腹痛伴随症状腹痛伴随症
21、状3下下腹腹部部痛痛妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状n原因n n局部原因局部原因BVBV及及及及VVCVVC最常最常最常最常见，其次各种阴道炎、寄生虫病及药见，其次各种阴道炎、寄生虫病及药见，其次各种阴道炎、寄生虫病及药见，其次各种阴道炎、寄生虫病及药物过敏、化妆品等物过敏、化妆品等物过敏、化妆品等物过敏、化妆品等n n全身原因全身原因糖尿病、黄疸、糖尿病、黄疸、糖尿病、黄疸、糖尿病、黄疸、贫血、白血病等贫血、白血病等贫血、白血病等贫血、白血病等n n不明原因不明原因4外外阴阴搔搔痒痒妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状n n 外阴瘙痒n n 临床表现临床表现n n瘙痒部位：瘙痒部位：多位于阴蒂、
22、大小阴唇、会阴直至多位于阴蒂、大小阴唇、会阴直至多位于阴蒂、大小阴唇、会阴直至多位于阴蒂、大小阴唇、会阴直至肛周肛周肛周肛周n n症状与特点症状与特点：n n多为阵发性，也可持续性多为阵发性，也可持续性多为阵发性，也可持续性多为阵发性，也可持续性n n存在个体差异存在个体差异存在个体差异存在个体差异n nBVBV及及及及VVCVVC以外阴搔痒及白带增多为主要症状以外阴搔痒及白带增多为主要症状以外阴搔痒及白带增多为主要症状以外阴搔痒及白带增多为主要症状n n外阴鳞状上皮增生以外阴奇痒为主要症状外阴鳞状上皮增生以外阴奇痒为主要症状外阴鳞状上皮增生以外阴奇痒为主要症状外阴鳞状上皮增生以外阴奇痒为主要
23、症状n n蛲虫病患者多为夜间发作蛲虫病患者多为夜间发作蛲虫病患者多为夜间发作蛲虫病患者多为夜间发作n n无原因者多见于育龄女性及绝经期妇女无原因者多见于育龄女性及绝经期妇女无原因者多见于育龄女性及绝经期妇女无原因者多见于育龄女性及绝经期妇女n n全身性疾病外阴瘙痒常为全身瘙痒的一部分全身性疾病外阴瘙痒常为全身瘙痒的一部分全身性疾病外阴瘙痒常为全身瘙痒的一部分全身性疾病外阴瘙痒常为全身瘙痒的一部分妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状n n妇科常见症状n n根据肿块质地不同分为囊性或实性n n囊性多为良性囊性多为良性囊性多为良性囊性多为良性n n实性除妊娠子宫、子宫肌实性除妊娠子宫、子宫肌实性除妊娠子
24、宫、子宫肌实性除妊娠子宫、子宫肌瘤、卵巢纤维瘤、盆腔炎性包瘤、卵巢纤维瘤、盆腔炎性包瘤、卵巢纤维瘤、盆腔炎性包瘤、卵巢纤维瘤、盆腔炎性包块外多考虑恶性块外多考虑恶性块外多考虑恶性块外多考虑恶性n n下腹部包块包括：子宫增大、子宫附件包块、肠道肿块、泌尿系肿块、腹壁或腹腔肿块5下下下下 腹腹腹腹部部部部肿肿肿肿块块块块妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状n下腹部包块n n子宫增大子宫增大n n妊娠子宫妊娠子宫n n子宫肌瘤子宫肌瘤n n子宫腺肌病或腺肌瘤子宫腺肌病或腺肌瘤n n子宫恶性肿瘤子宫恶性肿瘤n n子宫畸形子宫畸形n n宫腔积血或积脓宫腔积血或积脓妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状n下腹部包块
25、n n子宫附件肿块子宫附件肿块n n输卵管妊娠输卵管妊娠n n附件炎性肿块附件炎性肿块n n卵巢非赘生性囊肿卵巢非赘生性囊肿n n卵巢赘生性肿块卵巢赘生性肿块妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状n下腹部包块n n肠道肿块肠道肿块n n粪块嵌顿粪块嵌顿n n阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿n n腹部手术或感染后继发的肠管、大网膜粘腹部手术或感染后继发的肠管、大网膜粘连连n n肠系膜肿块肠系膜肿块n n结肠癌结肠癌妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状n下腹部包块n n泌尿系肿块泌尿系肿块n n充盈膀胱充盈膀胱n n异位肾异位肾妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状n下腹部包块n n腹壁或腹腔肿块腹壁或腹腔肿块n n腹壁血肿或脓肿腹壁血肿或脓肿n n腹膜后肿瘤或脓肿腹膜后肿瘤或脓肿n n腹水腹水n n盆腔结核包裹性积液盆腔结核包裹性积液n n直肠子宫陷凹脓肿直肠子宫陷凹脓肿