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1、心心 脏脏 检检 查查遵义医学院附属医院遵义医学院附属医院心内科心内科 赵然尊赵然尊 遵义医学院第一临床学院遵义医学院第一临床学院胸胸 痛痛chest pain 经经 典典 病病 例例1男患，男患，53岁，因岁，因“发作性胸痛发作性胸痛9月，加重月，加重1周周”入院。每当猛烈活动或行走时间长即发生入院。每当猛烈活动或行走时间长即发生胸痛，休息胸痛，休息45分钟即可缓解，近来发作频分钟即可缓解，近来发作频繁。繁。2有高血压有高血压4年病史，吸烟年病史，吸烟30年，每天年，每天20支。支。3体查：体查：BP180/100mmHg，无明显阳性体征。，无明显阳性体征。4临床诊断？临床诊断？5还需做哪些
2、检查？还需做哪些检查？心脏科医师的职责心脏科医师的职责阐明胸痛的缘由阐明胸痛的缘由病因与发病机制病因与发病机制n胸壁疾病胸壁疾病n心血管疾病心血管疾病n呼吸系统疾病呼吸系统疾病n消化道疾病消化道疾病n纵隔疾病纵隔疾病急性皮炎急性皮炎带状疱疹带状疱疹肋间神经炎肋间神经炎肋骨骨折肋骨骨折多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤冠心病冠心病(心绞痛、心梗心绞痛、心梗)心肌病心肌病二尖瓣或主动脉瓣病变二尖瓣或主动脉瓣病变急性心包炎急性心包炎胸主动脉瘤胸主动脉瘤(夹层夹层)肺梗死肺梗死胸膜炎胸膜炎胸膜肿瘤胸膜肿瘤气胸气胸血胸血胸肺癌肺癌食道裂孔疝食道裂孔疝食管炎食管炎膈下脓肿膈下脓肿纵隔肿瘤纵隔肿瘤纵隔气肿纵隔气肿临床
3、表现临床表现1.1.发病年龄发病年龄2.2.胸痛部位胸痛部位3.3.胸痛性质胸痛性质4.4.难过持续时间难过持续时间5.5.影响难过因素影响难过因素发病年龄发病年龄n青壮年青壮年n4040岁以上患者岁以上患者胸痛部位胸痛部位n胸壁胸壁n胸骨后、心前区、剑突下胸骨后、心前区、剑突下n胸背部胸背部n右下胸右下胸胸痛性质胸痛性质n烧灼样痛烧灼样痛n隐痛隐痛n刺痛刺痛n撕裂样痛撕裂样痛n闷痛闷痛n绞榨样痛绞榨样痛持续时间持续时间n持续性持续性n时间短暂时间短暂心心绞绞痛痛心绞痛累及部位心绞痛累及部位Cardiology Division诱发和加重因素诱发和加重因素1 1）活动）活动2 2）步行）步行3
4、 3）寒冷）寒冷4 4）饱食）饱食5 5）过度激烈或惊吓）过度激烈或惊吓6 6）吸烟）吸烟难过缓解难过缓解1）休息）休息2）硝酸甘油）硝酸甘油冠冠 心心 病病术前术前术后术后冠状动脉粥样硬化心脏病冠状动脉粥样硬化心脏病伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状:1.1.咳嗽、咳痰和咳嗽、咳痰和(或或)发热发热 2.2.呼吸困难呼吸困难 3.3.咳血咳血 4.4.苍白、大汗、血压下降或休克苍白、大汗、血压下降或休克 5.5.吞咽困难吞咽困难 1 1 问诊要点问诊要点 2 2遇有胸痛病人应留意其遇有胸痛病人应留意其:3 3 发病年龄、起病缓急、胸痛部位、发病年龄、起病缓急、胸痛部位、范围大小及范围大小及 其
5、放射部位其放射部位,胸痛性质、胸痛性质、轻重及持续时间轻重及持续时间,发生难过的诱因发生难过的诱因,加重与缓解方式加重与缓解方式;4 4 是否伴有吞咽困难、咽下痛与反是否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸、咳嗽、咳痰性状、呼吸困难及其程酸、咳嗽、咳痰性状、呼吸困难及其程度度 经经 典典 病病 例例1 1男患，男患，5353岁，因岁，因“发作性胸痛发作性胸痛9 9月，加重月，加重1 1周周”入院。每当猛烈活动或行走时间长即发生入院。每当猛烈活动或行走时间长即发生胸痛，休息胸痛，休息4 45 5分钟即可缓解，近来发作频分钟即可缓解，近来发作频繁。繁。2 2有高血压有高血压4 4年病史，吸烟年病史，吸烟30
6、30年，每天年，每天2020支。支。3 3体查：体查：BP180/100mmHg BP180/100mmHg 无明显心脏阳性体无明显心脏阳性体征。征。4 4临床诊断？临床诊断？冠心病冠心病5 5还需做哪些检查？还需做哪些检查？心电图、冠状动脉造影心电图、冠状动脉造影意识障碍（disturbance of consciousness）典典 型型 病病 例例1男患，男患，65岁，因突发头痛岁，因突发头痛5小时，昏迷小时，昏迷1小时入院小时入院.2 有有15年高血压病史年高血压病史,血压最高达血压最高达250/150mmHg，血压限制不好，血压限制不好3BP230/160mmHg,HR 60次次/m
7、in.深昏深昏迷，余检查不能协作迷，余检查不能协作4临床诊断？临床诊断？意识障碍 意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的应答实力（意识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言流畅精确，表达实力机敏），这种应答实力的减退或消逝就是不同程度的意识障碍，严峻的称为昏迷。意识障碍一、发朝气制：意识有两个组成部分，即意识的内容及其“开关”系统。意识内容即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感还有通过视、听、语言和困难运动等与外界保持紧密联系的实力。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。意识障碍 意识状态的正常取决于大脑半球功能的
8、完整性。意识“开关”系统（脑干网状结构，感觉传导束）可激活大脑皮质使之维持确定水平的兴奋性，使人处于醒觉状态。凡能引起大脑半球和“开关”系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍。意识障碍二、病因1颅脑非感染性疾病：脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；颅脑占位性疾病：脑肿瘤；颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内外血肿；癫痫。意识障碍2.重症急性感染：如败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾）等。3.内分泌与代谢障碍：如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、低血糖、黏液性水肿昏迷、妊娠中毒症等
9、。4.心血管疾病：如重度休克、心律失常引起的Adams-stokes综合征（阿斯综合征）等。意识障碍5.水、电解质平衡紊乱：如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。高氯性酸中毒等。6.外源性中毒：如安眠药、酒精、有机磷、一氧化碳、吗啡等。7.物理性及缺氧性损伤：如高温中暑、日射病、触电、高山病等。意识障碍三、临床表现1.嗜睡（somnolence）是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被（语言）唤醒，并能回答问题和做出各种反应，但当刺激出去后很快又再次入睡。2.意识模糊（confusion）是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者保持简洁的精神活动，但
10、对时间、地点、人物的定向实力发生障碍（错觉）。意识障碍3.昏睡（stupor）是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在猛烈难过刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话模糊或答非所问。意识障碍4.昏迷（coma）按程度分为三个阶段：轻度昏迷：意识大部丢失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对难过刺激尚可出现苦痛的表情或肢体退缩等防卫反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在，生命体征平稳。中度昏迷：对四周事物及各种刺激均无反应，对于猛烈刺激或可出现防卫反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变更。深度昏迷：全身
11、肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消逝，生命体征常变更。意识障碍5.谵妄（谵妄（delirium）是一种以兴奋性增高为主的高级是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄。临床表现为意识模糊、定向力丢妄。临床表现为意识模糊、定向力丢失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动担忧、言语杂乱，谵妄可发生于急性担忧、言语杂乱，谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。意识障碍四、伴随症状 伴发热：先发热后有意识障碍可
12、见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等；伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等；伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精等中毒及癫痫、低血糖状态等；意识障碍伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等中毒伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类等中毒；伴高血压：可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。伴低血压：可见于各种缘由引起的休克。意识障碍伴皮肤粘膜变更：出血点、瘀斑和紫癜见于严峻感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒。伴脑膜刺激症：见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血等。伴偏瘫：见于脑出血，脑梗塞或颅内占位性病变等。意识障碍五、问诊要点：起病的急缓，发病前后的状况，意识障碍的进程，诱因等。相关的伴随症状。有无高血压、糖尿病、心、肝、肾、肺等疾病史。有无服毒及毒物接触史。典典 型型 病病 例例1男患，男患，65岁，因突发头痛岁，因突发头痛5小时，昏迷小时，昏迷1小时入院小时入院.2 有有15年高血压病史年高血压病史,血压最高达血压最高达250/150mmHg，血压限制不好，血压限制不好3BP230/160mmHg,HR 60次次/min.深昏深昏迷，余检查不能协作迷，余检查不能协作4临床诊断？临床诊断？脑出血。脑出血。CT检查可明确。检查可明确。