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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 咳嗽证候特点风寒犯肺 早期咽痒作咳而咳嗽声重,气急,咯痰清稀呈泡沫状,或鼻塞流清涕,苔薄白,脉浮；如从热化,就痰和鼻涕由白转黄 风热犯肺 常见咳嗽痰黄而稠,气粗,或咽痛,口渴,或流黄涕,苔薄黄,脉浮数 燥邪伤肺 干咳无痰或少痰,鼻咽干燥,舌红干少津,脉数 痰湿蕴肺 咳声重浊,胸闷气憋,痰多色白粘稠,舌苔白腻,脉濡滑 痰热郁肺 咯痰黄稠,胸闷气促,舌苔黄腻,脉滑数 肝火犯肺 气逆咳嗽,咳引胁痛,苔黄少津,脉弦数 肺阴亏耗 干咳无痰,或见咯血,舌红少苔,脉细数；病因咳嗽与外邪的侵袭及脏腑功能失调有关；正如医学三字经所说：“肺为脏腑之华盖,呼之就虚,
2、吸之就满,只受得本脏之正气,受不得外来之客气,客气干之就呛而咳矣；亦 只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气,病气干之,亦呛而咳矣；”咳嗽的病因,一是外感 六淫之邪；二是脏腑之病气,均可引起肺气不清失于宣肃,迫气上逆而作咳；1外邪袭肺 外感六淫,从口鼻或皮毛而入,使肺气被束,肺失肃降,河间六书咳嗽论谓：“寒、暑、燥、湿、风、火六气,皆令人咳嗽”即是此意；由于四时愤怒不同,因而人体所 感受的致病外邪亦有区分；风为六淫之首,其他外邪多随风邪侵袭人体,所以外感咳嗽常名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 以风为先导,或挟寒,或挟热,
3、或挟燥,其中尤以风邪挟寒者居多；张景岳说：“六气皆令 人咳,风寒为主；”2内邪干肺脏腑功能失于调剂,影响及肺；可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端；它脏及 肺的咳嗽,可因情志刺激,肝失条达,气郁化火,气火循经上逆犯肺；或由饮食不当,嗜 食烟酒、辛辣助火之品,熏灼肺胃,灼津生痰；过食肥甘厚味,致使牌失健运,痰浊内生,上干于肺,堵塞气道,均可使肺气上逆而作咳；因肺脏自病者,常由肺系多种疾病迁延不 愈,肺脏虚弱,阴伤气耗,肺主气的功能失常,以致肃降无权,而上逆作咳；病机论外感或内伤所致的咳嗽,均累及肺脏受病,由肺气不清失于宣肃所致,故景岳全书咳嗽说： “咳证虽多,无非肺病；”医学心悟指出：“肺体属
4、金,譬如钟然,钟非叩不鸣,风寒暑湿燥火六淫之邪,自外击之就鸣,劳欲情志,饮食炙搏之火自内攻之就亦鸣；”提示咳嗽是内、外病邪犯肺,肺脏为了祛邪外达所产生的一种病理反应；外感咳嗽属于邪实,为外邪犯肺,肺气壅遏不畅所致,如不能准时使邪外达,可进一 步发生演化转化,表现风寒化热、风热化燥,或肺热蒸液成痰等情形；内伤咳嗽多属邪实与正虚并见；病理因素主要为“痰”与“火”；但痰有寒热之别,火有虚 实之分；痰可郁而化火,火能炼液灼津为痰；他脏及肺者,多因邪实导致正虚,如肝火犯 肺每见气火耗伤肺津,炼液为痰；痰湿犯肺者,多因脾失健运,水谷不能化为精微上输以 养肺,反而聚为痰浊,上贮于肺,肺气窒塞,上逆为咳；如病
5、久,肺脾两虚,气不化津,就痰浊更易滋生,此即“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”的道理；甚者病延及肾,由咳至喘；如痰湿蕴肺,遇外感而引触,转从热化,就可表现为痰热咳嗽；如转从寒化,就可表现为 寒痰咳嗽；至于肺脏自病的咳嗽就多因虚致实；如肺阴不足每致阴虚火旺,灼津为痰,肺 失濡润,气逆作咳,或肺气亏虚,肃降无权,气不化津,津聚成痰,气逆于上,引起咳嗽；外感咳嗽与内伤咳嗽仍可相互影响为病,病久就邪实转为正虚；外感咳嗽如迁延失治,邪伤肺气,更易反复感邪,而致咳嗽屡作,转为内伤咳嗽；肺脏有病,卫外不固,易受外 邪引发或加重,特殊在气候变化时尤为明显；久就从实转虚,肺脏虚弱,阴伤气耗；由此 可知,咳嗽虽有外感
6、、内伤之分,但有时两者又可互为因果；诊断1咳逆有声,或伴咽痒咯痰；2外感咳嗽,起病急,可伴有寒热等表证；内伤咳嗽,每因外感反复发作,病程较 长,咳嗽而伴见脏腑病变；3急性期,四周血白细胞总数和中性粒细胞增高；4. 听诊可闻及两肺野呼吸音增粗,或伴散在干湿性吸音；5肺部 X 统摄片检查正常或肺纹理增粗；名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 鉴别诊断1哮病、喘证哮病和喘证虽然也会兼见咳嗽,但各以哮、喘为其主要临床表现；哮病主要表现为喉 中哮鸣有声,呼吸气促困难,甚就喘息不能平卧,发作与缓解均快速；喘证主要表现为呼 吸困难,甚
7、至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧,是多种急、慢性疾病的一个症状；2肺胀有久患咳、喘、哮等病证不愈的病史；在咳嗽的同时,并有胸部膨满,喘咳上气,烦 躁心慌,甚至面目紫暗,肢体浮肿等症,病情缠绵,经久难愈；3肺痨咳嗽是肺痨的主要症状之一,其特点为干咳,或痰中带血,或咯血痰,常伴有低热、盗汗、消瘦等症；X 线胸部检查常能确定病灶所在；4. 肺癌常以咳嗽或咯血为主要症状,多发于40 岁以上吸烟男性,咳嗽多为刺激性呛咳,病情进展快速,呈恶液质,肺部 X 线检查及痰细胞学检查有助于确诊；辨证要点1辨外感内伤外感咳嗽,多为新病,起病急,病程短,常伴肺卫表证；内伤咳嗽,多为久病,常反 复发作,病程长,可伴见它脏
8、见证；2辨证候虚实外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主均属实,而内伤咳嗽中的痰湿、痰热、肝火多为邪 实正应；阴津亏耗咳嗽就属虚,或虚中夹实；治疗原就咳嗽的治疗应分清邪正虚实；外感咳嗽,多为实证,应祛邪利肺,按病邪性质分风寒、风热、风燥论治；内伤咳嗽,多属邪实正虚,治以祛邪止咳,扶正补虚,标本兼顾,分清虚实主次处理；咳嗽的治疗,除直接治肺外,仍应从整体动身留意治脾、治肝、治肾等；外感咳嗽一 般均忌敛涩留邪,当因势利导,候肺气宣扬就咳嗽自止；内伤咳嗽应防宣散伤正,从调护 正气着眼；咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现,治疗决不能单纯见咳止咳,必需根据不 同的病因分别处理；名师归纳总结 - - - - - -
9、 -第 3 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 辨证施治一 外感咳嗽1风寒袭肺 症状：咽痒咳嗽声重,气急,咯痰淡薄色白,常伴鼻塞,流清涕,头痛,肢体酸楚,恶寒发热,无汗等表证,舌苔薄白,脉浮或浮紧；治法：疏风散寒,宣肺止咳；方药：三拗场合止嗽散；方中用麻黄、荆芥疏风散寒,合杏仁宣肺降气；紫菀、白前、百部、陈皮理肺祛痰；桔梗、甘草利咽止咳；咳嗽较甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳；咽痒甚者,加牛蒡子、蝉退祛风止痒；鼻塞声重加辛夷花、苍耳子宣通鼻窍；如挟痰湿,咳而痰粘,胸闷,苔腻者,加半夏、厚朴、茯苓燥湿化痰；表寒未解,里有郁热,热为寒 遏,咳嗽音嘎,气息似喘,痰粘稠,口渴心
10、烦,或有身热者加生石膏、桑白皮、黄芩解表 清里；2风热犯肺 症状：咳嗽频剧,气粗或咳声嘎哑,喉燥咽痛,咯痰不爽,痰粘稠或稠黄,咳时汗出,常伴鼻流黄涕,口渴,头痛,肢楚,恶风,身热等表证,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑治法：疏风清热,宣肺止咳；方药：桑菊饮；本方用桑叶、菊花、薄荷疏风散邪,宣透风热,杏仁、桔梗、甘草 轻宣肺气,祛痰止咳；连翘、芦根清热生津；咳嗽甚者加前胡、枇杷叶、浙贝母清宣肺气,化痰止咳；肺热内盛加黄芩、知母清肺泄热；咽痛、声嘎,加射干、山豆根清热利咽；如 风热伤络,见鼻衄或痰中带血丝者,加白茅根、生地凉血止血；夏令挟暑加六一散、鲜荷 叶清解暑热；3风燥伤肺 症状：喉痒干咳,连声作呛,咽
11、喉干痛,后鼻干燥,无痰或痰少而粘连成丝,不易咯 出,或痰中带有血丝,口干,初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证,舌质红干而少津,苔薄白或薄黄,脉浮数或小数；治法：疏风清肺,润燥止咳；方药：桑杏汤；方中桑叶、豆豉疏风解表,清宣燥热；杏仁、象贝母肃肺止咳；南沙参、梨皮、山桅清热润燥生津；如津伤较甚者加麦冬、玉竹滋养肺阴；热重者前加生石膏、知母清肺泄热；痰中夹血加生地、白茅根清热凉血止血；另有凉燥伤肺证,乃燥证与 风寒并见,表现干咳少痰或无痰,咽干鼻燥,兼有恶寒发热,头痛无汗,舌首薄白而干等 症；用药当以温而不燥,润而不凉为原就,方取杏苏散加减；药用苏叶、杏仁、前胡辛以 宣散,紫花、款冬花、百部、甘
12、草温润止咳；如恶寒甚、无汗,可配荆芥、防风以解表发 汗；二 内伤咳嗽1痰湿蕴肺名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 症状：咳嗽反复发作,咳声重浊,胸闷气憋,尤以晨起咳甚,痰多,痰粘腻或稠厚成 块,色白或带灰色,痰出就憋减咳轻；常伴脘闷,食少,腹胀,大便时溏,舌苔白腻,脉 濡滑；治法：燥湿化痰,理气止咳；方药：二陈汤会三子养亲汤；方用二陈汤燥湿化痰,理气和中,以三子养亲汤降气 化痰以止咳；方中以白芥子温肺利气,畅隔消痰；苏子降气行痰,使气降就痰不逆；莱菔 子消食导滞,使气行就痰行；三者合用,痰化、食消、气顺；苏子长于降气,
13、气逆不降者 以此为主；白芥子长于畅隔,胁痛痰多者以此为主；莱菔子长于消食导滞,食少脘痞者以 此为主；三者皆行气祛痰之药,又能在治痰中各展其长；如寒痰较重,痰粘白如泡沫,怯 寒背冷,加干姜、细辛以温肺化痰；脾虚证候明显者加党参、白术以健脾益气；症情平稳 后可取六君子汤加减以资调理；2痰热郁肺 症状：咳嗽气息粗促,或喉中有痰声,痰多质粘厚或稠黄,咯吐不爽,或有热腥味,或吐血痰,胸胁胀满,咳时引痛,面赤,或有身热,口干而粘,欲饮水,舌质红,舌苔薄 黄腻,脉滑数；治法：清热肃肺,豁痰止咳；方药：清金化痰汤；方中用黄芩、山栀、知母、桑白皮清泄肺热；茯苓、贝母、栝 楼、桔梗、陈皮、甘草化痰止咳；麦冬养阴润
14、肺以宁咳；如痰热郁蒸,痰黄如脓或有热腥 味,加鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜仁等清化痰热；胸满咳逆,痰涌,便秘配葶苈子、大黄泻肺通腑以逐痰；痰热伤津,口干,舌红少津配北沙参、天冬、花粉养阴生津；3肝火犯肺 症状：上气咳逆阵作,咳时面赤,咽干口苦,常感痰滞咽喉而咯之难出,量少质粘,或如絮条,胸胁胀痛,咳时加剧；症状可随心情波动而增减；舌红或舌边红,舌苔薄黄少 津,脉弦数；治法：清肝泻肺,化痰止咳；方药：黛蛤散合黄芩泻白散；方中用青黛、海蛤壳清肝化痰；黄芩、桑白皮、地骨 皮清泻肺热；粳米、甘草和中养胃,使泻肺而不伤脾胃；二方相合,使气火下降,肺气得 以清肃,咳逆自平；火旺者加山栀、丹皮清肝泻火；胸
15、闷气逆,加葶苈子、栝蒌利气降逆；胸痛配郁金、丝瓜络理气和络；痰粘难咯加海浮石、贝母、冬瓜仁清热豁痰；火郁伤津,咽燥口干,咳嗽日久不减,酌加北沙参、4肺阴亏耗百合 、麦冬、诃子养阴生津敛肺；症状：干咳,咳声短促,或痰中带血丝,低热,午后颧红,盗汗,口干,舌质红,少 苔,脉细数；治法：滋阴润肺,化痰止咳；方药：沙参麦冬汤；方中重用北沙参、麦冬甘寒生津,清养肺胃为主药；玉竹助主 药甘寒生津,养阴润燥以为辅,天花粉清肺润燥,养胃生津；生扁豆甘平和中,培土生金；冬桑叶轻清宣透,以散燥热；甘草泻火和中,调和诸药共为佐使,诸药配伍,共奏清养肺名师归纳总结 胃,生津润燥之功,乃甘寒之法；如久热久咳,是肺中燥热较甚,又当加地骨皮以泻肺清第 5 页,共 6 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 热；咳剧加川贝母、甜杏仁、百部润肺止咳；如肺气不敛,咳而气促,加五味子、诃子以 敛肺气；低热,酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、地骨皮以清虚热；盗汗,加糯稻根须、浮小 麦以敛汗；咯吐黄痰,加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰；痰中带血,加丹皮、山栀、藕节 清热凉血止血；名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 6 页