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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 外科病人的体液及酸碱平稳失调培训课件外科病人的体液及酸碱平稳失调概述 正常体液容量、渗透压、电解质重要意义体液量（占体重）体液男性： 60女性： 50新生儿：80细胞内液 ICF ：占体重 35 . 40细胞外液 ISF ：占体重 20,其中组织间液 15 血浆 5 概述（续）无功能细胞外液对体液平稳作用小 结缔组织液 脑脊液 关节液 消化液 消化液大量丢失,会使体液发生明显变化 注 意 人体的体液含量因性别、年龄、胖瘦而差异；脂肪多者体液含量少,随年龄增长体液含量越少；“ 无功能性细胞外液”虽然正常情形下对体液平稳作用甚少,但这部分液体的严峻
2、反常也可显著影响体液平稳；如胃肠道消化液、 胸腹腔的液体名师归纳总结 等；概述（续）离子成分细胞外液第 1 页,共 13 页细胞内液阳离子 Na+ K+ Mg2+ 阴离子 Cl- HCO3- 蛋白质HPO42+ 蛋白质血浆渗透压 290310 mOsm / L 体液平稳及渗透压的调剂通过渗透压感受器和压力感受器调剂,中心环节为肾渗摩浓度每公斤水中溶质颗粒的渗摩数；凡不能- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 自由透过细胞膜而被隔于细胞外间隙的溶质构成有效渗摩,即张； 1 、水的平稳 经皮肤和肺的水分蒸发 经肾脏排泄的水分 出入消化道的水分 第三间隙的液体变化
3、 内生水 细胞内、外液体的平稳 血管内、外液体的平稳 2 、细胞内、外液之间的平稳主要受到晶体渗透压的影响,通过半透膜不断沟通；细胞内 K+ 因其浓度差的存在常有向外渗出的趋势；细胞膜的离子交换仅限于阳离子,Na+ -K+泵机制是把因浓度差不断渗入的Na+ 排出细胞外,而把渗出的K+ 拉回细胞内,水随着离子有规律地进进出出, 保持着细胞内、外液成分的稳固； 3 、血管内、外液的平稳血浆和组织间液之间水的流淌发生在毛细血管部位,除受渗透压的影响外,尚受到血管内静水压的影响；因此,血 管内、外液的水平稳, 主要是指胶体渗透压和毛细血管内静水压的平衡； 4 、水的平稳规律这种关于体液的不断流淌并保持
4、平稳的理论又称为 Starlimg 平稳学说；水的平稳一般规律是“ 多进多排,少进少排,不进也排” ；假如停止进水,机体仍连续从肺、皮肤和肾排出水,因此如禁食数日又未补液,将可导致严峻缺水；（二）钠的代谢 正常人的血清钠浓度约为136145mmol/L,细胞外液中钠是最主要的电解质；体内钠的来源主要为饮食,特别是食盐；人体每日需要 盐量 4.5g ,摄入的食盐在胃肠道内几乎全被吸取,过剩的钠主要由尿排出,仅有小部分由汗丢失（大量出汗时例外）；钠的平稳规律是：“ 多进多排,少进少排,不进不排”；三、水和钠的平稳调剂体液和渗透压的稳固是由神经内分泌系统调剂的；体液的正常渗透压通名师归纳总结 过下丘
5、脑 - 垂体后叶 - 抗利尿激素激素系统来复原和保护,血容量的恢第 2 页,共 13 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 复和保护就是通过肾素 -醛固酮系统来调剂； 此两系统共同作用于肾,调剂水与电解质的吸取及排泄,以达到保护体液平稳的目的；血容量、渗透压调剂 体液渗透压下丘脑 - 垂体- 抗利尿激素系统 血容量肾素- 醛固酮系统 存在双重失调时优先保持和复原血容量1、渗透压的保护下丘脑- 垂体后叶 - 抗利尿激素激素系统（1）渴感作用；（2）尿的重吸取 2 、血容量的保护肾素 -醛固酮系统 压力感受器；钠离子感受器（肾小管致密斑） ； 肾小球旁细胞；
6、 利钠激素（第三因子）血容量与渗透压相比,血容量的维持对机体更为重要, 当血容量锐减又兼有血浆渗透压降低时,血容量对抗利尿激素分泌的促进作用大大强于低渗透压对抗利尿激素分泌的抑制作用, 机体才得以优先保持和复原血容量,保证重要器官的灌流和氧供,保护生命安全；在临床上,常以尿量来估量缺水程度,借尿量与比重的关系来明白肾脏的功能；酸碱平稳的保护 1 . 正常人动脉血浆 PH为 7.35 7.45 ,通过缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄 进行调剂；体液酸碱度（ pH） 主要的缓冲系统HCO3- / H2CO3 关键是两者的比值HCO3- : H2CO3 24mmol/L : 1.2mmol / L 20
7、 : 1 名师归纳总结 7.4 肺的调剂作用肾的调剂作用四、体液平稳的调剂渴感 神第 3 页,共 13 页抗利尿激素 （ADH）肾素血管经内分泌系统调剂紧急素醛固酮心房利钠多肽（ ANP） 利钠激素甲状旁腺- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 素 体内水、电解质因疾病、创伤等因素的影响而发生转变,一旦这些变化超过机体的代偿调剂才能,便会产生体液平稳失调； 体液平稳失调可分为三类：容量失调、成分失调和浓度失调；容量失调一,容量缺失：又称低容量血症,可分急性和慢性；急性又称急性缺水或等渗性缺水,水和盐成比例丢失； （无渗透压转变）,引起细胞外液量的转变；病因：
8、失血、胃肠液急性丢失、其中分布性变化是容量失调的另一特别表现类型,即细胞外液在体内被“ 扣押” 于无功能间隙,引起功能细胞间隙的缩减；（2）浓度失调：指细胞外液中水的削减或增加,导致渗透微粒的浓度即渗透压发生变化；由于Na+ 占细胞外液渗透微粒的90%,故浓度失调就表现为低钠血症或高钠血症；（3）成分失调：细胞外液中的其他离子浓度转变虽有各自的病理生理影响, 但不致引起渗透活性颗粒总数的显著变化,对细胞外渗透压影响不明显； 常见的有低钾血症或高钾血症,低钙血症或高钙血症,低镁血症或高镁血症；一、容量失调 容量失调是指体液的等渗性削减或增加（无渗透压转变）,引起细胞外液量的转变；可分为缺水和水过
9、多两大类；（一）、缺水 由于水和钠的关系特别亲密,故细胞外液缺水时必定和失钠同时存在；引起水和钠反常的原因不同,缺水和失钠的程度也不同； 这些不同缺失的形式所引起的病 理生理变化及临床表现也不同；依据它们在细胞外液中缺失的比例,临床将其分为等渗、高渗和低渗性缺水三种； 1 、等渗性缺水 又称 急性缺水或混合性缺水, 是外科临床中最常见的类型；水和钠成比例 地缺失,即血钠浓度正常的细胞外液容量削减；以细胞外液（包括循名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 13 页精选学习资料 - - - - - - - - - 环血量）快速削减为突出表现；（1）病因：消化液的急性缺失；体液在所谓
10、“ 第三间隙” 中扣押；如肠梗阻、急性充满性腹膜炎、腹膜后感染等大量体液积于肠腔、腹腔或软组织间隙； 大面积烧伤早期大量渗液；（2）临床表现 依据缺水缺钠程度,将等渗性缺水分为三度；轻度体液丢失量约占体重的 2%4%；缺水症状为口渴,少尿；缺钠症状有厌食、恶心、脆弱无力；中度体液丢失量达体重的 5%（细胞外液的 25%）；显现血容量不足,表现脉搏细速,肢端 湿冷,三陷一低（眼窝下陷、浅表静脉瘪陷、皮肤干陷、血压下降）；重度体液丢失量达体重的6%7%（细胞外液的 30%35%）；可显现休克； （3）治疗： 积极治疗原发病 补液补钠 补液补钠法 留意事项2、低渗性缺水 又称慢性缺水或继发性缺水；
11、即为伴有细胞外液削减的低钠血症；其特点为：水、钠同时缺失,但失钠多于失水；主要为细胞外液削减； （1）病因：消化液连续丢失, 如反复呕吐、 腹泻、胃肠道瘘；大创面慢性渗液；大出汗后补液中未补钠盐；大量应用排钠利尿剂（如噻嗪类、利尿酸）时未准时补钠；急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、 肾小管性酸中毒等导致肾脏排钠增多,又补充了水分；（2）临床表现 依据缺钠程度,临床上可把低渗性缺水分为三度：轻度血清钠小于 135mmol/L； 中度血清钠小于130mmol/L 重度血清钠小于120mmol/L （3）治疗：含盐溶液或高渗盐水静脉输注； 3 、高渗性缺水 又称原发性缺水；即为伴有细胞外液削减的高钠
12、血症；其特点为：水钠同时缺失,但失水多于失钠；名师归纳总结 细胞外液削减且渗透压上升, 细胞内液缺水程度超过细胞外缺水；临第 5 页,共 13 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 床以口渴为特点性表现；（1）病因：水摄入不足；水分丢失过多；（2）临床表现 依据缺水程度, 将高渗性缺水也分为三度 轻度缺水量达体重的 3%左右； 中度缺水量达体重的 5%左右；重度缺水量达体重的 6%以上；（3）治疗：积极治疗原发病；补液；（二）、水中毒 又称水过多或稀释性低钠；系指在病理和（或）人为治疗因素的作用下,水的总摄入量超过总排出量,以致水在体内潴留,循环血容量增
13、多及细胞内水过多； 1 、病因：抗利尿激素分泌过多或肾功能不全； 2 、临床表现：分为急性水中毒和慢性水中毒； 3 、治疗：禁水、利尿；（1）预防重于治疗；对有导致水过多病理因素者,应严格掌握入水量,并积极治疗原发病；（2）立刻停止水的摄入； （3）应用速效利尿剂： 宜选用髓袢利尿剂如速尿 （呋塞米、呋喃苯胺酸,针剂, 20mg/2ml；片剂： 20mg/片）,或渗透性利尿剂（ 20%甘露醇溶液）（4）订正细胞内、外液的低渗状态：常用5%氯化钠溶液, 一般先赐予 100 ml,于 1 小时内缓慢静脉滴注；（5）处理并发症：合并脑水肿者除上述处理外,惊厥者可予 10%葡萄糖酸钙溶液 1020 m
14、l,缓慢静脉推注；低钾者酌情补钾；（6）透析治疗：适用于病情急而严峻的患者；二、成分失调 细胞外液中的其他离子浓度转变虽有各自的病理生理影响,但不致引起渗透活性颗粒总数的显著变化, 对细胞外渗透压影响不明显； 常见的有低钾血症或高 钾血症,低钙血症或高钙血症,低镁血症或高镁血症；（一）钾的 反常 血清钾正常值为 3.55.5mmol/L ,98%的钾存在于细胞内,是细名师归纳总结 胞内液中的主要阳离子；虽然细胞外液中的钾含量仅占总钾量的2%,第 6 页,共 13 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 但有极为重要的生理作用；（1）增加神经肌肉的兴奋性；（
15、2）参加保护保护正常心肌的舒缩；（3）参加细胞的正常代谢如糖原、肌蛋白的合成等；（4）保护细胞内的渗透压和酸碱平稳；钾的来源全靠食物摄入； 钾的平稳规律是“ 多进多排,少进少排,不进也排” ；钾的反常有低钾血症和高钾血症,低钾血症在外科常见； 1 、低钾血症 血清钾 3.5mmol/L 为低钾血症；（1）病因：摄入不足：见于长期禁食而补钾不足或未补钾者；从肾脏排出过多； 从肾脏排出过多；钾从肾外途径丢失；体内分布反常：全身总钾量未削减,而是血清钾向细胞内转移,见于家簇性低钾性周期性麻痹；（2）临床表现：轻度低钾可无任何症状,当血清钾 3mmol/L 时可显现症状； 神经肌肉症状：表情淡漠,倦怠
16、嗜睡或烦躁担心；四肢肌肉 脆弱无力,腱反射迟钝或消逝,眼睑下垂,后延及躯干和呼吸肌；当 血清钾 2.5mmol/L 时,可显现软瘫、呼吸无力、吞咽困难；消化 系统症状：食欲不振, 纳差,口苦,恶心,呕吐, 腹胀,重就肠麻痹；循环系统症状：心肌兴奋性、自律性增高,传导性降低；表现为心 动过速、心律失常、传导阻滞,严峻时显现室颤,停搏于收缩状态；泌尿系统症状：可导致肾脏浓缩功能障碍,显现多饮,多尿,夜尿增多,严峻时显现蛋白尿和颗粒管型；（3）治疗： 治疗原发病,终止和减轻连续失钾；重在预防,对长期禁食、慢性消耗和体液丢失较多者留意补钾,每日预防性补钾4050mmol/L（氯化钾 34g）；补钾原就
17、与方法尿多补钾：休克、脱水、缺氧、酸中毒、肾功能衰竭等未订正前,尿量 40ml/h ,或 24 小时尿量少于 500 ml,名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 13 页精选学习资料 - - - - - - - - - 暂不补钾； 尽量口服： 轻度低钾且能口服者, 口服氯化钾每次 12g,每日 3 次；或服用氯化钾肠溶片以削减胃部不适；亦可进食含钾食物,如香蕉、榨菜、紫菜、菠菜、海带等；口服者 90%可被吸取,且最为安全,由于人体对钾吸取的特点是“ 需多少吸取多少”；不能口服或或严峻缺钾者就需静脉补给；低浓度、慢速度：静脉输给的液体中氯化钾浓度不能高于 3,每分钟应少于 80
18、 滴的速度补给,严禁以10%的氯化钾溶液直接静推、 静滴,以免一过性高钾血症危及生命；分阶段补给：正常情形下,注射后的钾约15 小时后才能与细胞中钾平衡,全身缺钾状况需较长时间才能订正,一般需 46 天或更长时间；因此,所需钾量不强求一次性补足,宜分阶段按方案补给,一般性缺钾每日补充氯化钾36 g 即可；特别情形的严峻缺钾日补钾量可高达 812g或更多,也必需在心电图、尿钾测定的监护下,严格掌握单 位时间内的浓度、速度补给；不行操之过急,以防高钾血症的危急及钾从尿中大量排出,达不到补钾的目的； 2 、高钾血症血清钾浓度5.5mmol/L 称高钾血症；（1）病因：摄入过多：见于补钾过量、输大量库
19、存血、应用大量含钾药物等；肾脏排钾削减：急慢性肾功 能衰竭伴少尿或无尿, 为临床最常见且最重要的缘由；细胞内钾释 出或外渗：见于重症溶血、大面积烧伤、创伤、中毒性感染、输注精 氨酸等；（2）临床表现：神经肌肉传导障碍：血钾轻度增高时,仅有四肢乏力、手足感觉反常（麻木）、肌肉酸痛；当血清钾 7.0mmol/L 时,可显现软瘫,先累及躯干,后波及四肢,最终累及呼吸肌,显现名师归纳总结 呼吸困难；心血管症状： 有心肌应激性降低的表现, 即血压波动,第 8 页,共 13 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 心率缓慢, 重者心跳骤停于舒张期； 高钾血症几乎都有心
20、电图转变的显现；典型的心电图转变为早期T 波高而尖, QT间期延长,随后出现 QRS增宽,PR间期延长；（3）治疗：高钾血症病情危急,应作紧急处理；立刻停止钾的摄入（包括药物和食物） ,积极治疗原发病,切断钾的来源；对抗心律失常：应用钙拮抗钾对心肌的抑制作用；立刻静推葡萄糖酸钙 12 g,半小时后可重复使用一次,以后以 10%的葡萄糖溶液 500ml 加葡萄糖酸钙 24 g 静滴保护；降低血钾浓度,使 K+临时转入细胞内； 5%碳酸氢钠 60-100ml 静注、 25%葡萄糖 100-200ml,加胰岛素 5:1 等 促使排钾；阳离子交换树脂 透析疗法 （二）镁的反常镁是体内含量占第四位的阳离
21、子,是细胞内其次位重要的阳离子；正常成人体内镁的总量约为 1000mmol,约合镁 23.5g ；镁约有一半存在于骨髂中,其余几乎都存在于细胞内,仅有 1%存在于细胞外液中；镁为酶的激活剂,能保护离子泵的运转,保护心肌的正常结构与功能,影响心肌的电生理,能扩张血管,可降低肌肉的应激性, 阻滞神经冲动和抑制四周神经的功能,是机体 存活的必要元素之一；血清镁的正常浓度为 0.701.10mmol/L ；镁 大部分从粪便排出,其余经肾排出,肾有很好的保镁作用；镁广泛存 在于绿色蔬菜和肉类中,经小肠吸取,一般不致缺乏；但慢性肠瘘和 长期禁食的病人就可能发生缺镁； 镁的反常主要是指细胞外液中镁浓度的变化
22、,包括低镁血症和高镁血症；补充：25%硫酸镁 （三）钙的反常 体内 99%的钙以磷酸钙和碳酸钙形式贮存于骨髂中,细胞外液中的钙仅是总钙量的0.1%；血清钙浓度为 2.252.75mmol/L ,相当名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 13 页精选学习资料 - - - - - - - - - 恒定；其中 45%为离子化钙,起着保护神经肌肉稳固性的作用； 约 50%为蛋白结合钙, 5%为与有机酸结合钙； 外科病人一般较少发生钙代谢紊乱；补充： 10%葡萄糖酸钙治疗立刻容量复苏,初期使心率、血压和组织灌流等血流淌力学指标复原正常；重病人监测尿量, 应大于 0.5ml/kg.h ,
23、再找病因,老年人及心脏病人应下中心静脉导管或肺动脉导管测中心静脉压或肺动脉楔压；液体治疗首选平稳液；酸碱平稳的保护 通常人体的体液保持着肯定的 H+浓度,正常人体动脉血 pH值保护在 7.357.45 之间,这一 pH值最适合细胞代谢和整个机体的生存；尽管机体代谢过程中不断生成和摄取酸性或碱性物质,但血液的 pH值不致发生显著变化, 有赖于血液缓冲系统、 肺的呼吸、肾的排泄作用对酸碱平稳的调剂,稳固着机体内环境； 3 、肾脏的调剂作用 肾脏在酸碱平稳的调剂中起到最重要的作用,肾脏通过改变排出固定酸和保留碱性物质的量来保护正常血浆pH值不变；正常肾脏调剂酸碱平稳的机理在于肾小管上皮细胞能排泌 H
24、+,重吸取Na+,并保留 HCO3-,以保护血浆 HCO3-浓度的稳固； 1 、血液的缓冲系统 血液的缓冲系统许多, 其中最重要的是 HCO3-/H2CO3系统； 2 、肺的呼吸作用 肺对酸碱平稳的调剂作用主要是通过呼吸将碳酸的分解产物 CO2排出,可使 PaCO2下降,即调剂了血中的 H2CO3；阴离子间隙（ anion gape ）正常情形下,血钠离子、氯离子加血碳酸氢根离子之和的差值代表了血中蛋白、 硫酸盐阴离子、 无机磷酸盐和有机酸等低浓度阴离子物质；正常值 12 2mmol/L 酸碱平稳紊乱体液酸碱度相宜是机体组织、名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 13 页精
25、选学习资料 - - - - - - - - - 细胞进行正常生命活动的重要保证；一旦体内酸性或碱性物质产生或摄入过多,超过了机体的调剂才能,或肺、肾调剂酸碱平稳功能发生障碍,即会引起酸碱平稳失调；另外,电解质紊乱的同时也常伴有酸碱平稳失调； 任何一种酸碱平稳失调之后, 机体即会通过代偿机制以减轻酸碱紊乱,使体液pH值尽量复原至正常范畴；依据机体代偿订正程度的不同,分为部分代偿、代偿和过度代偿,事实上机体是难以做到完全代偿的；临床上常依据酸碱平稳失调的缘由来划分不同类型：由 HCO3-原发性削减或增加所引起的酸碱平稳失调称为代谢性酸中毒或代谢性碱中毒； 由于呼吸功能反常导致H2CO3含量原发性增
26、加或削减而引起的酸碱平稳失调,就称为呼吸性酸或碱中毒； 上述四种类型又称为单纯性或原发性酸碱平稳失调；犹如时存在 2 种或 2 种以上的酸碱平稳失调者,称为混合型酸碱平稳失调；由此可见, pH 值、HCO3-及 PaCO2是反映机体酸碱平稳的三大基本要素；其中 HCO3-反映代谢性因素, HCO3-的原发性削减或增加可引起代谢性酸中毒或 代谢性碱中毒； PaCO2反映呼吸性因素, PaCO2 的原发性增加或削减可引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒；外科输液体液平稳失调虽不是独立的疾病, 却是疾病的伴发觉象, 是临床上很常见的病理生理转变；其中任何一种平稳的失调均会造成机体的代谢紊乱,影响疾病的治治
27、愈,进一步恶化就可导致器官衰竭,乃至死亡；一、保护水、电解质和酸碱平稳的基本原就 1 、预防潜在的不平稳； 2 、矫正现存的体液失衡； 3 、预防或减轻因治疗引起的合并症；二、保护水、电解质和酸碱平稳的基本措施 1 、解除病因； 2 、补充血容量名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 13 页精选学习资料 - - - - - - - - - 和电解质； 3 、订正酸碱平稳失调；三、外科补液的目的 1 、防止或订正体液平稳失调,以保护内环境相对稳固； 2 、补充养分和供应给药途径； 3 、用于重危病人（如休克、大出血）的抢救； 4 、对于于严峻感染的病人,补液可稀释毒素,加速其
28、排出；四、外科补液的特点 补液量大 种类较多牵涉面广 五、外科补液的总要求 缺什么补什么；缺多少补多少；边治疗,边观看,边调整；在补液过程中着重解决好补什么、补多少、如何补这三个基本问题； 1 . 优先处理致命失衡2. 订正以往丢失量3. 确定前一日连续丢失量4. 确定当日生理需要量六、补液量运算 当天补液量 生理需要量+ . 累积损量 + 连续缺失量 七、补液原就 先快后慢 先盐后糖 先晶后胶 见尿补钾八、补液内容 先补充血容量 复原血浆渗透压 订正酸碱平稳失调 纠正重要离子失衡 补充能量 酸碱代谢失调 * * 总量 2000 2500 总量 2000 2500 粪 150 皮肤（无汗） 5
29、00 内生水 300 呼吸失水350 食物含水 700 尿 10001500 饮水10001500 排出 output ml/day 摄入 intake ml/day 成人每天水的出入量 1. 渴感 thirst 渴中枢 ECF 渗透压 . 血容量 . 2.抗利尿激素 ADH ECF 渗名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页,共 13 页精选学习资料 - - - - - - - - - 透压有效循环血量渗透压感受器 ADH肾重吸收水 ECF量渗透压容量感受器 3. 醛固酮 aldosterone 有效循环血量醛固酮肾重吸取 Na+ H2O ECF 量低血 Na+ 高血 K+ 体液代谢失调 * 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页,共 13 页