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编号：（学校填写）高等学校学生家庭经济困难情况调查表学校：兰州职业技术学院 系：专业：入学年份：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证 号码政治 面貌入学前 户口口城镇农村毕业学校家庭 人口数个人特长孤残口是口否单亲口是口否烈士子女口是口否家庭 通讯 信息详细通讯地址邮政编码联系电话（家里未装电话者，填写能够 联系上的亲属电话）（区号）一家庭成员情况姓名年龄与学生 关系工作（学习）单位职业年收入 （元）健康状况影响 家庭 经济 状况 有关 信息家庭人均年收入.（元）。学生入学市已获资助情况家庭遭受1 家庭成员E 家庭成员! 其他情况:刍然灾害情况：家庭遭受突发意外事件：目残疾、年迈而劳动能力弱情况：夫业情况：家庭欠债情况：签字(章)学生 本人学生 家长 或监 护人学生家 庭所在 地乡镇 或街道 民政部 门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月一日学生家 庭所在 地县级 民政部 门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政 部门 信息乡镇或街道 民政部门邮政编码联系电话（区号）一县级民政部门邮政编码联系电话（区号）一注：1、家庭经济困难的学生填写此表。2、此表仅做为贫困生认定的一个必要条件，学生到校后要经过学 院认定小组评议，确定家庭经济困难学生资格。请学生如实认真填写此表，入学后学校要进行核实，如发 现弄虚作假现象，一经核实，取消资助资格，并依据有关规定进行严肃处理。