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1、附件1工业废水循环利用试点企业申报书申报单位：所在省市：工业和信息化部制20年 月 日填写说明1 .申报企业应当准确、如实填报，提供必要证明材料， 并对全部资料的真实性负责；.申报书应包含但不限于下列内容：(1)企业基本信息表(2)工业废水循环利用试点企业实施方案2 .申报书应按照规定格式填写，并在相应位置加盖公 章，通过工业节能与绿色发展管理平台( )提交PDF电子版材料，申报书及附件证明材料应为一 个PDF文件。企业基本信息表一、企业基本信息单位名称通讯地址所属行业主要产品单位性质内资（口国有口集体口民营）口中外合资口港澳台口外商独资组织机构代码邮编法定代表人法人代表联系电话联系部门联系人
2、联系电话传真手机电子邮箱二、2021年企业用水指标用水来源工业用水重复利用率（）单位产品取新水量（立方米/单位产品）再生水利用量（立方米）材料真实性承诺：我单位郑重承诺：本次申报工业废水循环利用试点企业所提交的相关数据和 信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反， 愿承担由此产生的相应责任。法人代表或单位负责人（签字）：（申报单位公章）年 月 日工业废水循环利用试点企业实施方案编制指南一、企业基本情况概述企业的基本信息、发展现状、生产工艺、近三年产 品产量及生产经营状况、废水循环利用管理组织及人员配置 情况等。对工业废水循环利用试点企业申报基本条件符合情 况进行说明
3、。二、取用水情况概述企业的取用水及对标达标情况，包括近三年取水水 源（常规水资源、非常规水资源）、取水量、工业用水重复 利用率、废水排放量等信息，以及主要用水环节、用水设备、 计量配置等。三、工业废水循环利用情况概述企业废水循环利用基础设施、技术工艺、市政污水 或再生水利用状况，绘制企业废水循环利用网络示意图。四、试点工作内容与基础条件概述企业在持续推进废水循环利用方面拟开展的重点 工作、重大项目，结合工业用水重复利用率、单位产品取新 水量、再生水利用量等目标要求，提出明确的工业废水循环 利用试点工作目标，明确落实目标的具体计划和措施。概述企业在废水循环利用方面形成的典型模式，填写附 表 l.
4、lo五、相关证明材料包括但不限于以下材料：（一）企业营业执照复印件，企业生产许可证复印件（适 用时）；（二）企业废水循环利用相关制度文件和管理体系认证 证书；（三）企业用水相关材料（包括用水记录、统计报表、 费用账单、水计量器具台账、供排水管网图、维修及校验记 录等）；（四）企业废水循环利用相关材料（包括技术说明、设 备清单、实施情况、运行数据、废水循环利用网络示意图和 现场照片等）；（五）企业水平衡测试报告；（六）企业获得的相关称号证明。附表1.1序号典型模 式名称典型模式描述（结合要 素条件进行描述）（150 字以内）解决的痛点问题描 述（150字以内）采用的技术方案（包括 供应商）（30
5、0字以内，可以配图）预期成果（通过量 化指标描述）（200 字以内）其他（如对企 业其他效益） （150字以内）备注（选填）示例废水循 环利用 补短板 模式针对企业印染过程产 生的高盐高有机物废 水通过*技术，实现废 水污染物源头减量与 深度处理相结合。解决印染行业高盐 高有机物废水处理 难度大、循环利用率 低等行业痛点。在现有*mVd的印染废 水处理基础上，引进针 对高盐高有机物废水处 理的*技术，建设印染 废水污染物源头减量与 深度处理相结合的废水 循环利用关键技术示范 线，实现印染废水高效 循环利用。这一解决方 案是由*公司进行改造 实施。项目实施后，工业 用水重复利用率 提升*%,单位产 品取新水量下降 *%,再生水利用 量提升*%。该模式实施 后，企业节约 用水成本*万 元/年。在印染 行业可推广、 可复制性强， 经济社会效益 明显。企业为 20* 年 绿色工 厂、节水 型企业、 水效领 跑者等