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1、肿瘤外科学概论蚌医一附院肿瘤外科李洪涛肿瘤外科的历史与发展单纯肿瘤切除初始阶段肿瘤整块切除根治术发展阶段功能保全肿瘤根治术现代外科一、单纯肿瘤切除一、单纯肿瘤切除初始阶段初始阶段公元前1600年，埃及最有名的叫埃德温史密斯（EdwinSmith）卷本，长达15英尺，记载48种手术，步骤：初步诊断；详细查验；症状讨论；再诊断；判定病情；治疗。卷本作者曾以极肯定的语气说：“控制下肢之器官，不在下肢而在脑部。”单纯肿瘤切除初始阶段1809年，美国McDowell为一妇女切除了10.2公斤卵巢肿瘤，术后生存30年。1846年Warren在美国麻省总医院首次实施了乙醚麻醉下颌下腺切除。1867年英国Li
2、ster用石炭酸溶液冲洗手术器械，并用浸湿的纱布覆盖伤口，使截肢手术的死亡率自40降至15，奠定了抗菌术的基本原则基本原则。单纯肿瘤切除初始阶段Billroth在1860年1873年之间首次施行了胃切除术、食管切除术，为胃癌、食管癌根治性切除开辟了新途径。瑞士外科医师Kocher用血管钳成功而安全地施行甲状腺手术4000余例，死亡率由50%以上降至1%以下，为此获得1909年诺贝尔奖，是第一个获奖的外科医生。单纯肿瘤切除初始阶段Vesalius建立了癌症的淋巴学说，提出乳癌局部广泛切除。1852年美国Pancoast认为乳癌应行全乳切除，当淋巴结有转移时应同时行淋巴结清扫术。他是第一个提出全乳
3、房和腋窝淋巴结整块切除的外科医生。Volkman在1875年描述广泛切除乳腺皮肤和胸肌筋膜治疗乳癌。肿瘤整块切除根治术发展阶段1894年Halsted及Meyer分别发表乳腺癌根治术操作方法的手术原则：原发灶及区域淋巴结应作整块切除；切除全部乳腺及胸大小肌；腋淋巴结作整块彻底的切除。使乳癌术后复发率由58%85%降到6%，5年生存率30%。肿瘤整块切除根治术发展阶段经典手术代表：经典手术代表：颈淋巴结清扫术1906Crile直肠癌腹会阴联合根治术1908Miles支气管肺癌全肺切除术1933Craham胰腺癌根治术1935Whipple 以上根治手术为病人提供了根治希望，也以上根治手术为病人提
4、供了根治希望，也由此引发了一场切除竞赛。由此引发了一场切除竞赛。肿瘤整块切除根治术发展阶段Wangensteen：乳癌根治术+内乳+纵隔+锁骨上LN。上颌窦癌：上颌骨全切+眶内容物挖除并发症和死亡率增加而生存率并未增加。功能保全肿瘤根治术：现代外科1963年，Auchincloss激烈地抨击当时外科医生的普遍做法:“我们那些挥舞着手术刀、承诺一劳永逸地解决癌症问题的同行们，从来没有认真想过，一个残缺不完整的、几乎丧失全部功能的躯干在未来的时间里对一个幸存的病人到底意味着什么。在疯狂地开展切除竞赛和坐等肿瘤在不知什么时间不知什么地方重新冒出来之外，我们难道就没有更好的事情可以做吗？”保留胸大小肌
5、的改良II式手术。功能保全肿瘤根治术：现代外科肿瘤相关机制影像学发展多学科参与肿瘤是一种全身性疾病，无限扩大手术范围，不能提高疗效，反而造成功能丧失。于是有外科医生开始考虑新的治疗策略。功能保全肿瘤根治术：现代外科1954年发现早期乳癌行局部切除+局部和腋窝放疗，疗效与改良根治相仿。1967年发现改良颈清术与根治术生存率相似，而保留了胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经。喉癌术前放疗+部分喉切除：保持喉功能。肉瘤术前化疗+术后放疗：保留了肢体功能。一肿瘤外科的作用1肿瘤的预防2肿瘤的诊断3肿瘤的分期4肿瘤的治疗5肿瘤机体的重建与康复现代医学对肿瘤外科医生的要求1外科技术2肿瘤学基础知识3化学治疗知识4
6、放射治疗知识5生物靶向治疗等新兴治疗知识6心理学知识-心理疏导，医患沟通纽约时报工作于美国波士顿麻省总医院的一位外科医生调侃道，“完成一例乳腺癌改良根治术，我只需要1个小时:20分钟用来指挥助手把手术椅调到我喜欢的高度，找到那张我最喜欢的披头士唱片当背景音乐，再展开一场关于晚上去哪里泡吧的小讨论;10分钟用来看病人的病历;剩下30分钟开刀我一直怀疑，如果哪天早上红线地铁列车出了故障，我没能及时赶到，我的解剖学拿满分的实习生可能比我做得更好不过，他永远别想顶替我完成一台保乳手术，在他赚到足够多的钱、可以请得起最好的律师之前。”二肿瘤外科的治疗原则一、重视术前的全面检查一、重视术前的全面检查：重点
7、是根据肿瘤的生物学特性，全面检查肿瘤的原发灶和转移灶。结直肠癌：全结肠检查、转移灶、血肿瘤预后标志物肺癌：排除脑转移、骨转移早期乳癌保乳时：钼靶摄片排除多发灶。肿瘤外科的治疗原则二、正确理解病理诊断二、正确理解病理诊断：术前难以取病理诊断时术中冰冻病理检查，以确定手术范围。食管癌：GI、CT诊断中晚期，胃镜下病理可能报告为原位癌或早期癌、甚至不典型增生。胃肠道间质瘤取代了大部分平滑肌肉瘤的诊断，但无法表明良恶性。腮腺腺淋巴瘤并非恶性，只需局部切除。乳腺导管内原位癌DCIS:。肿瘤外科的治疗原则三、判断肿瘤的临床分期三、判断肿瘤的临床分期：术前：TNM术中：sTNM术后:pTNM肿瘤外科的治疗原
8、则四、重视肿瘤的生物学特性四、重视肿瘤的生物学特性：皮肤基底细胞癌局部广泛切除，不需淋巴清扫。皮肤恶性黑色素瘤局部广泛切除，需区域淋巴清扫。肿瘤外科的治疗原则五、五、重视多学科协作重视多学科协作：单纯解剖学观点转向局部治疗和全身治疗并重，综合治疗和个体化治疗。外科应联合介入科、化疗与放疗科为病人提供最合理的治疗方案。如：术前的新辅助放化疗，术后放化疗等。肿瘤外科的治疗原则六、强调手术规范化：六、强调手术规范化：两个最大化原则：最大限度切除肿瘤和最大限度保护正常组织和功能。足够的切除范围应包括：原发灶及临近正常组织；全部受累的区域淋巴结；切除受累的临近器官；整块切除活检区域和肿瘤窦道。肿瘤外科的
9、治疗原则七、重视病人的全身情况和术者的特点七、重视病人的全身情况和术者的特点肿瘤外科的治疗原则八、严格遵守无瘤原则八、严格遵守无瘤原则：1检查肿瘤动作轻柔，避免挤压和反复检查；2避免肿瘤局部不适当治疗；3活检后尽早做治愈性手术；4尽量不用局部麻醉，局麻时应与肿瘤有一定距离；5切口能充分暴露肿瘤；6术中探查由远及近，动作轻柔；7锐性分离；8不接触原则(no-touchisolationtechnique)和整块切除原则(enblocresection):手术先扎静脉，再扎动脉，先结扎肠管两端，溃破者用纱布覆盖或用胶封闭等；。肿瘤外科手术分类诊断性手术诊断性手术：1细针吸取细针吸取(fine-ne
10、edleaspiration)是进行细胞学诊断，不能对肿瘤进行组织学检查，无法进行肿瘤组织类型的判定，因而对于不准备进行进一步手术的病人一般不宜采用此方法；2穿刺活检穿刺活检(needlebiopsy)是组织病理检查，因而诊断准确率较高，假阴性和假阳性率较低。但由于穿刺活检可造成创伤出血，癌细胞针道转移，故应严格掌握适应症。肿瘤外科手术分类诊断性手术诊断性手术：3咬取活检(bitingbiopsy)一般用于皮肤或腔道粘膜表浅的肿块，如鼻咽部、结直肠或膀胱内肿瘤的诊断，通过内镜或直接以活检钳咬取组织作病理检查。4切取活检(incisionalbiopsy)要考虑到活检切口在以后的手术切除中能一并
11、切除。切取活检与第二次手术间隔应越短越好，以免造成癌瘤播散，最好是在准备彻底切除情况下行冰冻切片检查。肿瘤外科手术分类诊断性手术诊断性手术：5切除活检(excisionalbiopsy)切除整个肿瘤送病理检查以明确诊断。诊断准确率最高，如果是良性就不必进一步手术。如果是恶性也不致于引起太多的播散。但与切取活检相似，必须考虑到其切口和入路的位置，第二次手术能否切除。肿瘤外科手术分类探查性手术探查性手术：目的不仅是诊断，更重要的是了解肿瘤范围并争取切除肿瘤。探查性手术往往需要作好大手术的准备，一旦探查明确诊断而又能彻底切除时，即进行肿瘤的治疗性手术，所以术前准备必须充分。临床应用在减少，尽量采用微
12、创手段。肿瘤外科手术分类治愈性手术治愈性手术(healingoperation)以彻底切除肿瘤为目的，最低要求是切缘在肉眼和显微镜下未见肿瘤。根治性手术是指肿瘤所在的器官大部分或全部连同区域淋巴结作整块切除，如癌瘤侵犯其他脏器，则被侵犯的脏器亦应作部分或全部切除。肿瘤外科手术分类姑息性手术(palliativeoperation)晚期癌瘤已经失去手术治愈的机会，但在许多情况下，为了减轻症状、延长寿命、提高生存质量，或为下一步其他治疗创造条件。减瘤手术(debulkingopertion)：减少肿瘤负荷，为放化疗创造条件；减状手术：解除癌瘤引起的消化道梗阻，胆道梗阻；肿瘤外科手术分类转移癌和复发
13、性癌切除术：1以转移癌为首发症状者，如原发部位不明的头颈部转移性鳞癌术前放化疗加手术，5年生存率53.8%。2原发癌已切除，转移灶局限，如结直肠癌肝转移。3局部复发癌治疗效果不一，头颈部癌复发后放化疗不敏感，而再手术后5年生存率51.7%，皮肤隆突性纤维肉瘤复发后扩大切除，长期生存率较高。肿瘤外科手术分类4.重建与康复手术：目的是最大程度的恢复患者因癌瘤根治性切除而损伤的器官形态和功能。例如乳腺癌根治术后的乳房重建；头面部肿瘤切除术后常用血管皮瓣进行修复，舌再造术，口底重建术。肿瘤外科手术分类预防性手术：预防性手术：肿瘤的发生是一个过程，在恶变前及时切除，可预防肿瘤发生。如家族性结肠息肉病，4
14、0岁后50变为结肠癌，70岁后几乎所有人患结肠癌，最好在40岁前作全结肠切除。先天性睾丸未降或下降不全，青春期前施行睾丸复位术或切除。癌前病变：如结直肠息肉，皮肤粘膜白斑病，宫颈非典型增生，膀胱乳头状瘤。肿瘤外科治疗发展趋向(一)手术方案规范化和个体化统一(二)微创手术微创外科（minimallyinvasivesurgery）,1983年英国Wickham提出，1987年法国里昂Mouret胆囊切除术云南曲靖地区第二人民医院荀祖武医师1991-02自行完成了我国第一例腹腔镜胆囊切除手术。肿瘤外科治疗发展趋向（三）功能重建和器官移植：头颈部手术、乳腺手术。肝、肾、肺等。（四）肿瘤外科治疗向分子水平进展：90年代,外科细胞分子生物学(molecularcellbiologyofsurgery,MCBS)概念的提出及其争论。MCBS是外科肿瘤学和细胞分子生物学的交叉学科，具有一定规模的MCBS研究主要在美国和德国。总之，迄今肿瘤外科手术在肿瘤治疗中仍占有极其重要的地位，但靠手术治愈肿瘤的观念已经过时了。肿瘤外科医生应该掌握更多肿瘤生物学知识，熟悉机体免疫防御机制，了解其他学科的进展，结合病人具体情况，才能制订出合理的综合治疗方案，更好的发挥外科手术在肿瘤治疗中的作用。谢谢