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1、所在区域有限空间名称施工作业单位作业内容许可证有效期从 年 月 日 时分起至 年 月 日 时分止需办理其他许可证口动火作业许可证口高处作业许可证口进入有限空间作业人 员现场监护人员主要危险因素主要安全技术防护措施 中毒 窒息 口火灾口爆炸 口灼伤口烫伤 触电 口坠落口机械伤害口对作业人员和监护人员进行安全教育。口切断与有限空间相连的所有管道，并加上盲板。口电源有效切断后应上锁或加挂警示牌。口对有限空间进行清洗置换，定期分析合格，并符合国家工业卫生标准。口作业场所通风要良好，必要时可采取强制通风，但严禁直接通入氧气或富氧空气。口特殊有限空间作业，必须使用防爆或不产生火花的工具，必须佩财目应的防护
2、用具。口使用超过安全电压的手持电动工具，必须配备漏电保护器。口有限空间的出入口，保持畅通无阻，作业前后清点人数、工具、材料。口现场配备充足有效的个人防护用品和呼吸器、安全绳等救援器具。采 样 分 析需分析内容防爆气体测试口有毒有害介质测试口氧气含量测试分析项目防爆气体毒害介质氧含量取样时间取样部位分析人分析数据补充措施：措施落实人签字：许可证取消确认内容：签字：许. 可 证- 审 批部门或人员签字时间许 可 证 取 消 确 认 栏部门或人员签字时间作业项目负责人作业项目负责 人现场负责人现场负责人现场安全员现场安全员区域单位安全员区域单位安全 员审批单位审批单位备注：1、本许可证一式一联，第一
3、联现场做作业人持者或现场张贴，第一联审批单位存档； 作业结束经确认后，第一交项目组织单位存档，第一联交审批单位存档。2、本次作业需办理其他票证，主要危险因素等栏目填写请在口内划。；分析化验单请粘帖在本许可证第一联。编号：有限空间作业许可证有限空间作业气体检测记录表作业 阶段检测 位置检测 时间检测内容及数值判定氧气合格硫化氢一氧化碳其他气体合格%不合格ppm/mg.m3ppm/mg.m3ppm/mg.m3不合格初始 气体 检测再次 检测作业 中实 时监 测检测人员签字:日期：时间：有限空间管理台账序 号告知 卡编 号有限空 间分类有限 空间 名称存在部位 （车间/工序 /岗位/设备）可能 存在 的危 害管理制 度名称操作规 程名称专项应 急预案 名称是否 有有 限空 间专 用作 业审 批单有限 空间 作业 人员注：有限空间定义，需同时满足：体积足够大，人能够完全进入；进出口有限或者受到 限制；不是设计为长时间占用空