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1、脾裂开的治疗和护理泌尿肝胆外科欧阳宇霞2016-3概述脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的爱护，但外伤暴力很简洁使其裂开引起内出血。和膈肌的爱护，但外伤暴力很简洁使其裂开引起内出血。居腹腔脏器损伤的首位。据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器居腹腔脏器损伤的首位。据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的损伤的40%-50%，所以脾外伤的诊断与治疗在外科中占，所以脾外伤的诊断与治疗在外科中占有重要地位。有重要地位。依据不同的病因，脾裂开分成两
2、大类：依据不同的病因，脾裂开分成两大类：外伤性裂开，占外伤性裂开，占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位；和部位；自发性裂开，极少见，且主要发生在病理性肿自发性裂开，极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏；如细致追询病史，多数仍有确定的诱因，如猛大的脾脏；如细致追询病史，多数仍有确定的诱因，如猛烈咳嗽、打喷嚏或突然体位变更等。烈咳嗽、打喷嚏或突然体位变更等。腹腹部部损损伤伤空腔器官裂开空腔器官裂开如胃、肠、胆道如胃、肠、胆道实质
3、性器官裂开实质性器官裂开如肝、肾、胰腺如肝、肾、胰腺以腹膜炎表现为主以腹膜炎表现为主以内出血或失血性以内出血或失血性休克表现为主休克表现为主脾脏脾脏 脾脏脾脏其实质由红髓与白髓构成，其实质由红髓与白髓构成，具有造血和血液滤过功能，也是淋具有造血和血液滤过功能，也是淋巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生免疫效应分子的重要场所。免疫效应分子的重要场所。脾的位置脾的位置左肋区，与第九到十一肋想对应，长轴与第十肋一样，正常状况在肋弓下缘不能触及。脾的功能脾的功能供血供血过滤血过滤血储血储血产生淋巴细胞产生淋巴细胞免疫功能免疫功能脾裂开的因素脾裂开的因素左下胸、左上腹严峻的外力打
4、击可造成脾损伤，脾裂开是发生于车祸、运动意外、打架引起的腹外伤中最常见的严峻并发症。病因分类开放性损伤开放性损伤 多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤 等，战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。等，战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。闭合性损伤闭合性损伤 多由于摔跌、车祸、拳等干脆暴力及间接暴多由于摔跌、车祸、拳等干脆暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。种腹部损伤。病理分类分类脾裂开分类脾裂开分类被膜下裂开被膜下裂开真性裂开真性裂开中心型裂开中心型裂开分类中心型裂开：脾实质深部裂开中心型裂
5、开：脾实质深部裂开被膜下裂开：脾实质周边部分裂开，被膜被膜下裂开：脾实质周边部分裂开，被膜仍保存完整仍保存完整真性脾裂开：脾实质与被膜均裂开真性脾裂开：脾实质与被膜均裂开脾脏损伤程度分级1级：脾被膜下裂开或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾损伤长度5cm，深度1cm。2级：脾裂伤总长度5cm，深度1cm，但脾门未累及，或脾段血管受损。3级：脾裂开伤及脾门或脾脏部分别断，或脾叶血管受损。4级：脾广泛裂开，或脾蒂、脾动静脉主干受损。临床表现1.闭合性脾裂开a.腹部难过：难过起先局限于左上腹，随着出血，血液渐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性难过，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性
6、难过。b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发觉病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血快速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明显。2.开放性脾裂开左胸部或左上腹部有伤口，如为贯穿伤，则伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾裂开常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此病情多较严峻，往往在短期内快速发生休克，死亡率极高。临床症状和体征腹部难过，失血性腹部难过，失血性休克症状休克症状腹膜刺激征，腹膜刺激征，移动性浊音，移动性浊音，腹胀，腹部
7、肿块腹胀，腹部肿块症状症状体征体征协助检查1.超声波检查：是首选检查方法超声波检查：是首选检查方法 脾挫裂伤脾挫裂伤 腹腔大量积液腹腔大量积液2.腹部腹部X线检查：线检查：脾裂开后，由于血液积聚在左上腹腔，脾裂开后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透线透视可见左侧膈肌上升，活动受限制。视可见左侧膈肌上升，活动受限制。3.诊断性腹腔穿刺术：是简洁、易行、检出阳性诊断性腹腔穿刺术：是简洁、易行、检出阳性率高的方法率高的方法 空腔器官裂开可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊空腔器官裂开可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液体；实质性器官裂开可抽出不凝固血液。液体；实质性器官裂开可抽出不凝固血液。腹腔穿刺术部位在脐和髂前
8、上棘连线的中、外腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。交界处或经脐水平线与腋前线相交处。处理原则处理原则仍以手术为主，但应依据损伤的程度和当时的条件，尽可能接受不同的手术方式，全部或部分地保留脾脏。非手术治疗病人的护理对病情发展平稳，无腹腔脏器合并伤的病人可暂不手术。视察内容：呼吸、脉率和血压；腹部体征检查，留意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的变更；视察腹部症状和体征：严密视察左上腹的难过性质、压痛、反跳痛、肌惊惶程度。随着出血量增多，腹胀呈进行性加重，并可扣出移动性浊音。检查血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变更；B超检查；护理
9、视察内容必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术；CT、血管造影等检查视察尿量，记录24小时尿量，假如尿量每时小于25ml，表明血容量不足。护理视察期间特殊留意1、不要随意搬到患者，以免加重伤情。2、不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖病情。治疗措施包括：1、输血补液，防治休克；2、应用广谱抗生素；3、禁食，胃肠减压。约23周后可以下床活动，复原3月内应避开猛烈活动。手术治疗护理对已确定脾裂开的患者，应刚好进行手术治疗，对于非手术治疗的患者，经视察仍不能解除脾脏损失，或者中视察期间出现以下状况时，应终止视察，进行手术。手术指征：腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者；肠蠕动音渐渐削减、消逝
10、或出现明显腹胀者；全身状况有恶化趋势；红细胞计数进行性下降者；血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或主动救治休克过程中，状况不见好转反而接着恶化者；腹腔穿刺抽出不凝血液。手术治疗脾修脾修补术补术部分脾部分脾切除术切除术全脾切除术全脾切除术手术治疗脾修补术脾修补术 适用于脾包膜裂伤或线形脾实质适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。裂伤。部分脾切除术部分脾切除术 适用于单纯修补难以止血或适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。有半数以上的脾实质能保留者。全脾切除术全脾切除术 适用于脾脏严峻裂开或脾蒂断适用于脾脏严峻裂开或脾
11、蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。裂而不适于修补或部分脾切除者。脾切除后影响假如行脾切除术，机体将丢失一些产生爱护性抗体和从血液中清除不须要的细菌的实力，结果，机体防卫感染的实力下降，不久之后，其他脏器增加它们防卫感染的实力以代偿这种缺失，于是增加的感染风险不会太长久。护理问题护理问题体液体液不足不足与损伤致腹腔内出血、渗出与损伤致腹腔内出血、渗出及呕吐致体液丢失过多有关及呕吐致体液丢失过多有关建立静脉通路，快速建立静脉通路，快速补液补液疼痛疼痛与腹部刺激腹膜损伤、与腹部刺激腹膜损伤、出血及手术切口有关出血及手术切口有关给予镇痛药物给予镇痛药物有感有感染的染的危险危险与脾切除后免疫力降低有关与
12、脾切除后免疫力降低有关 严格无菌操作，应用严格无菌操作，应用广谱抗生素广谱抗生素焦虑焦虑恐惧恐惧与意外创伤所致的疼痛、出与意外创伤所致的疼痛、出血，及担心疾病的预后有关血，及担心疾病的预后有关对患者健康教育以及对患者健康教育以及心理指导心理指导手术前准备：建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管。合理补充有效血容量。监测中心静脉压。护理术前护理术前护理交叉配血试验交叉配血试验留置胃管、导尿管留置胃管、导尿管快速补充血容量快速补充血容量严格视察生命体征严格视察生命体征术后常规护理体位体位适当翻身，尽早下床活动适当翻身，尽早下床活动饮食饮食严密视察病情变更：防大出血严密视察病情变更：防大出血
13、补液与养分支持补液与养分支持感染预防感染预防切口和腹腔引流管的护理切口和腹腔引流管的护理护理措施1.液体量不足(与外伤失液，失血有关)。护理措施：主动建立静脉通路，依据医嘱按时完成补液量。亲密视察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。赐予氧气吸入，精确记录出入量，保暖。主动作好术前准备：备皮、备血、药敏、禁饮、置管。护理措施2.难过(与手术创伤有关)。护理措施：讲解难过的缘由、时间。调至舒适的体位，双腿屈膝侧卧或半卧位。必要时运用镇痛药，同时视察用药的效果。护理措施3、部分自理受限(与术后限制卧床及置管有关)。护理措施：评估病人的自理实力，激励最大限度地完成自理活动。每日用温热水擦洗后用5
14、0%酒精在局部受压处按摩，每24小时帮助翻身1次。各种操作温顺，有便意时供应便器。翻身时防止各种引流管扭曲折叠，保持引流通畅。护理措施4.焦虑恐惊：惊惶(与学问缺乏有关)。护理措施：向病人讲解疾病的有关学问，介绍疾病的愈合过程。介绍我科的技术水平，举例说明治疗的必要性和平安性。对病人提出的问题予以明确有效的答复。多和患者沟通，激励说出感受并给以理解。护理措施5、感染：脾切除后机体免疫功能被减弱，易导致膈下感染和伤口感染。1、监测生命体征；2、帮助患者取半卧位，以利于引流；3、保持伤口敷料清洁干燥；4、保持引流管通畅；5、遵医嘱刚好精确合理运用抗生素；6、做好基础护理，加强养分支持。健康教化健康
15、教化宣扬劳动爱护、遵守交通规则等学问，避开意外宣扬劳动爱护、遵守交通规则等学问，避开意外损伤。损伤。无论损伤轻重，都应由专业业务人员检查，以免无论损伤轻重，都应由专业业务人员检查，以免误诊。误诊。普及急救学问在意外事故发生时，能进行简洁的普及急救学问在意外事故发生时，能进行简洁的急救或自救急救或自救留意休息，增加养分，适度熬炼。如出现不适，留意休息，增加养分，适度熬炼。如出现不适，应刚好到医院就诊。应刚好到医院就诊。泌尿肝胆外科泌尿肝胆外科2016-3 肝裂开治疗与护理肝裂开相关学问 themegallery Company Logo定义定义1病理生理病理生理2临床表现临床表现3治疗原则治疗原
16、则4肝脏解剖 themegallery Company Logo肝裂开（liver rupture）：占各种腹部损伤的15%-20%，右肝裂开较左肝多见。多由暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌爱护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被四周的韧带固定，因而也简洁受到外来暴力或锐器刺伤而引起裂开出血，在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有严峻的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔，引起胆汁性腹膜炎和继发感染。分型肝外伤依据组织是否与外界相通分为闭合性和开放性两种类型AAST:美国创伤外科学会器官伤分类委员会（Ame
17、ricanAssociationfortheSurgeryofTraumaAAST）对肝外伤伤情评估临床应用最多的是AAST提出的肝外伤分级标准肝外伤AAST分级标准级:血肿包膜下血肿，占肝表面积10%裂伤包膜下撕裂，实质深度裂伤1cm；级:血肿包膜下血肿，占据肝表面10%-50%实质内血肿10cm,裂伤深度1-3cm，长度10cm或正在扩张；裂伤实质深度3cm；级:裂伤实质裂开累及肝叶25%-75%或者在一叶内累及1-3个段；级:裂伤实质裂开累及肝叶75%或在一叶内累及个以上肝段血管伤肝旁静脉损伤，如肝后腔静脉伤中心主要肝静脉伤级:血管伤肝脏撕脱 themegallery Company L
18、ogo级：肝裂级：肝裂伤深度不超伤深度不超过过3cm3cm级：伤及级：伤及肝动脉、门肝动脉、门静脉、肝胆静脉、肝胆管的管的2-32-3级级分支分支级或中央级或中央区伤：伤及区伤：伤及肝动脉、门肝动脉、门静脉、肝总静脉、肝总管或其一级管或其一级分支合并伤分支合并伤国内常用通常接受的损伤分级法：国内常用通常接受的损伤分级法：肝外伤的病理分类肝裂开：肝包膜和实质均裂伤包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整中心型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下裂开也有转为真性裂开的可能，但中心型肝裂开则更易发展为继发性肝脓肿 themegallery Company Logo临床表现 themegallery
19、 Company Logo1 1、失血性休克、失血性休克 表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、血压骤降等。休克是肝裂开患者院前、急诊室、手术室死亡的主血压骤降等。休克是肝裂开患者院前、急诊室、手术室死亡的主要缘由。要缘由。2 2、腹膜炎、腹膜炎 绝大多数肝裂开患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、绝大多数肝裂开患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、肌惊惶、肠鸣音消逝、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。反跳痛、肌惊惶、肠鸣音消逝、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。创伤肝四周积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右创伤肝四周积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右肩痛。
20、肝裂开腹腔大量积血可引起严峻腹胀，移动性浊音。肝包肩痛。肝裂开腹腔大量积血可引起严峻腹胀，移动性浊音。肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。3 3、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血或黑便。、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血或黑便。学问链接休克指数休克指数：脉率/收缩压=0.5 休克指数1血容量损失20%休克指数1失血20%30%，轻度休克 休克指数1休克 1.5 严峻休克，失血量30%50%2 重度休克，失血量 50%themegallery Company Logo协助检查 themegallery Company L
21、ogo诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺腹腔灌洗术腹腔灌洗术实验室实验室检查检查B B超超X X线线血常规显示红细血常规显示红细胞、血红蛋白、胞、血红蛋白、红细胞比容等明红细胞比容等明显下降，白细胞显下降，白细胞计数可有不同程计数可有不同程度上升度上升诊断肝裂开的诊断肝裂开的首选方法首选方法CTCT检查检查确定是否存确定是否存在骨折在骨折确定肝脏确定肝脏包膜是否包膜是否完整、大完整、大小形态结小形态结构是否正构是否正常、有无常、有无出血及渗出血及渗出出阳性率均可达阳性率均可达90%90%以上。特殊是有多处伤而以上。特殊是有多处伤而腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助作腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可
22、帮助作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固的血出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固的血液，即为阳性。液，即为阳性。治疗方法 themegallery Company Logo 手术治疗手术治疗（为主）（为主）处理处理非手术治疗非手术治疗肝外伤手术治疗（）进腹止血（）肝脏缝合术（）清创及肝切除术（）肝周填塞或肝脏包袱（）大血管处理（）损伤胆管处理手术治疗 以手术治疗为主。原则是彻底清创、准确止血，消退胆汁溢漏和建立通畅的引流。对粉碎性肝裂开或严峻肝挫伤者，可将损伤的肝组织做整块切除或肝叶切除术，但应尽量保留健康的肝组织。出现以下状况时应刚好手术：1、失血量超过全身血容量的40%；2、循环复苏后又接着
23、出血；3、伴有其他脏器损伤；4、非手术治疗过程中，一旦出现病情变更，如血压不稳定、心率加快、腹胀和腹膜刺激征加重，应马上改行手术治疗。themegallery Company Logo非手术治疗的指征入院时患者神志清晰，能正确回答医生提出的问题和协作进行体格检查。血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。无腹膜炎体征。B超或CT检查确定肝损伤为轻度(度)，生命体征平稳。未发觉其他内脏合并伤。themegallery Company Logo护理要点 themegallery Company Logo1 1、心理护理、心理护理2 2、术前准备、术前准备1 1、基础护理、基础
24、护理2 2、抗休克治、抗休克治疗疗3 3、合并伤护、合并伤护理理1 1、基础护理、基础护理2 2、气道护理、气道护理3 3、管道护理、管道护理4 4、皮肤护理、皮肤护理5 5、心理护理、心理护理6 6、并发症、并发症初步护理初步护理术前护理术前护理术后护理术后护理初步处理 themegallery Company Logo11初步复苏护理初步复苏护理:如发生休克，应马上实行休克体位如发生休克，应马上实行休克体位,下肢抬高下肢抬高2030,2030,头胸抬高头胸抬高1020,1020,以增加回心血量。保持呼吸道通畅以增加回心血量。保持呼吸道通畅,马马上赐予吸氧上赐予吸氧,氧流量氧流量24L/mi
25、n24L/min。22抗休克治疗抗休克治疗:快速建立快速建立2323条有效静脉通道条有效静脉通道,以快速输入大量液以快速输入大量液体体,补充有效循环血量补充有效循环血量,其中其中1 1条静脉通道接输血器条静脉通道接输血器,为输血作准备。为输血作准备。首选肘正中静脉、颈外静脉首选肘正中静脉、颈外静脉,必需留意的是静脉通路不能选择下肢必需留意的是静脉通路不能选择下肢静脉静脉,因下肢静脉有可能使液体在进入右心房前就经损伤的血管漏因下肢静脉有可能使液体在进入右心房前就经损伤的血管漏入腹腔、盆腔入腹腔、盆腔,起不到升压效果起不到升压效果,甚至影响抢救。同时要预想到肝脏甚至影响抢救。同时要预想到肝脏手术可
26、能阻断下腔静脉手术可能阻断下腔静脉,影响回心血量影响回心血量,所以静脉通路确定要建立在所以静脉通路确定要建立在上腔静脉属支。上腔静脉属支。33留意合并伤的存在留意合并伤的存在:如骨折患者重点视察有无神经、血管的损伤如骨折患者重点视察有无神经、血管的损伤,应短暂赐予夹板固定。应短暂赐予夹板固定。视察期间需特殊留意：视察期间需特殊留意：1 1）不随意搬动伤）不随意搬动伤者，以免加重病情。者，以免加重病情。2 2）不注射止痛药（诊断明确者除外），以免）不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖伤情。掩盖伤情。3 3）禁食和灌肠，禁食和灌肠可避开肠内容物进一步溢）禁食和灌肠，禁食和灌肠可避开肠内容物进一
27、步溢出、造成腹腔感染或加重病情。出、造成腹腔感染或加重病情。术前护理1、术前心理护理:由于意外事故的发生,患者感觉难过、高度惊惶、恐惊、焦急状态,怕手术影响以后工作及生活等,增加心理压力。护士应当镇静而灵敏地操作赐予患者信任感及平安感;进行护理操作时,动作温顺,技术娴熟,取得患者的信任,使其主动协作治疗和护理工作。同时讲明手术的必要性和紧迫性,使其顺当协作麻醉及手术。2、术前准备:严密视察生命体征的变更。马上嘱患者禁食,快速进行皮试、备皮、备血、胃肠减压、放置胃管、导尿管,帮助患者更换手术衣、肌肉注射术前药物、备好带入手术室的药物,作好各项试验室检查、心电图、监测生命体征等,尽量缩短就诊至手术
28、的时间。themegallery Company Logo有管道滑脱的危急：与留置各种管路有关有管道滑脱的危急：与留置各种管路有关体液不足：与损伤致腹腔内出血有关体液不足：与损伤致腹腔内出血有关清理呼吸道无效：与建立人工气道有关清理呼吸道无效：与建立人工气道有关 焦虑焦虑/恐惊：与意外创伤的刺激、出血有关恐惊：与意外创伤的刺激、出血有关123456护理诊断护理诊断有感染的危急：与手术创伤、机体反抗力下降、有感染的危急：与手术创伤、机体反抗力下降、各种引流有关各种引流有关潜在并发症：出血、感染、腹腔脓肿、胆漏。潜在并发症：出血、感染、腹腔脓肿、胆漏。7难过：与手术伤口及患者的耐受性有关难过：与手
29、术伤口及患者的耐受性有关体液不足 themegallery Company Logo相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1、快速建立中心静脉与外周静脉通路。、快速建立中心静脉与外周静脉通路。2 2、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，预、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，预防大量输血后反应。防大量输血后反应。3 3、快速输入胶体、等渗盐水。、快速输入胶体、等渗盐水。4 4、亲密监测中心静脉压、血压、心率、尿量、亲密监测中心静脉压、血压、心率、尿量、血乳酸等的变更。血乳酸等的变更。5 5、评估病人皮肤弹性及粘膜状况。、评估病人皮肤弹性及粘膜状况。学问链接大量输血后反应大量输血指在2
30、4h内输注红细胞大于或等于18u（成人）；或24h内输注红细胞悬液大于或等于0.3u/kg。大量输血后反应：1肺水肿2低体温3出血倾向4枸橼酸钠中毒反应5酸中毒6高钾血症有管道滑脱的危急 themegallery Company Logo相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1 悬挂防导管滑脱标识悬挂防导管滑脱标识2 2 妥当固定，班班交接，翻身时先检查管道再妥当固定，班班交接，翻身时先检查管道再翻身，留意防止滑脱。翻身，留意防止滑脱。3 3 合理运用约束带，严格驾驭约束带运用留意合理运用约束带，严格驾驭约束带运用留意事项，定时松解。事项，定时松解。4 4 予冷静镇痛治疗予冷静镇
31、痛治疗5 5 跟患者讲解导管的重要性，使其协作治疗。跟患者讲解导管的重要性，使其协作治疗。清理呼吸道无效 themegallery Company Logo相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1、亲密视察患者呼吸频率、节律、咳嗽状况、亲密视察患者呼吸频率、节律、咳嗽状况、痰液粘稠度、血氧饱和度、血气分析结果。痰液粘稠度、血氧饱和度、血气分析结果。2 2、严格无菌操作，按需吸痰。、严格无菌操作，按需吸痰。3 3、激励患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并发、激励患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并发症。症。4 4、遵医嘱赐予化痰药物及气道湿化。、遵医嘱赐予化痰药物及气道湿化。舒适的变更-难
32、过 themegallery Company Logo相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施有感染的危急 themegallery Company Logo相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1、评估引起感染的危急因素。、评估引起感染的危急因素。2 2、亲密监测生命体征变更、亲密监测生命体征变更,严密视察早期感染征象，严密视察早期感染征象，如高热，寒战，发觉问题刚好处理，必要时留取如高热，寒战，发觉问题刚好处理，必要时留取标本做细菌培育。标本做细菌培育。3 3、保证各管路的通畅，具体视察和记录引流液的颜、保证各管路的通畅，具体视察和记录引流液的颜色、色、性质和量。性质
33、和量。4 4、做好预防感染的各项措施。、做好预防感染的各项措施。5 5、遵医嘱运用抗生素，并视察疗效。、遵医嘱运用抗生素，并视察疗效。潜在并发症 themegallery Company Logo出血出血肺部肺部感染感染膈下膈下脓肿脓肿胆漏胆漏表现为面色苍白、表现为面色苍白、表情淡漠、四肢湿表情淡漠、四肢湿冷、脉搏细速、血冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无压下降、少尿或无尿尿,腹腔引流管持腹腔引流管持续血性液流出续血性液流出,引引流量超流量超200mL/h,200mL/h,连续连续3h,3h,提示腹提示腹腔内有活动性出血腔内有活动性出血,应马上通知医生应马上通知医生,马上做好术前准备马上做好术前
34、准备,准备再次剖腹探查。准备再次剖腹探查。表现为发热、咳表现为发热、咳嗽、咳痰嗽、咳痰,肺部肺部有湿啰音及痰鸣有湿啰音及痰鸣音音,白细胞计数白细胞计数增高增高,X,X线片显示线片显示肺部感染。指导肺部感染。指导患者每日进行呼患者每日进行呼吸熬炼；雾化吸吸熬炼；雾化吸入；帮助翻身入；帮助翻身,激励患者行有效激励患者行有效咳嗽。咳嗽。表现有寒战、高热、表现有寒战、高热、右上腹难过、乏力、右上腹难过、乏力、出汗、脉快、白细出汗、脉快、白细胞计数增高等中毒胞计数增高等中毒症状症状,B,B超提示膈下超提示膈下脓肿。激励患者半脓肿。激励患者半卧位卧位,有利于引流；有利于引流；保持引流管通畅保持引流管通畅,
35、定定时挤压；加强养分时挤压；加强养分支持；按医嘱予抗支持；按医嘱予抗生素治疗；亲密视生素治疗；亲密视察体温、白细胞计察体温、白细胞计数变更。数变更。表现为术后表现为术后1 1周腹周腹腔引流管有胆汁样腔引流管有胆汁样液流出液流出,每日引流每日引流量量200mL200mL以上以上,引引流管四周有少量胆流管四周有少量胆汁外渗。保持引流汁外渗。保持引流管通畅管通畅,定时挤压定时挤压,留意引流量、性质留意引流量、性质变更；亲密视察引变更；亲密视察引流管四周有无渗液流管四周有无渗液,刚好更换引流管口刚好更换引流管口敷料敷料,保持干燥。保持干燥。恐惊/焦虑 themegallery Company Logo相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施在术后 6h,腹腔引流管持,应马上通知医生,肺部有湿啰音及痰鸣音,白细胞计数增;雾化吸入每日34次,每次20,有利于引流;保持引流管通畅,;亲密视察体温、白细胞计感谢倾听感谢倾听