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建建筑筑起起重重机机械械备备案案申申报报表表( 物 料 提 升 机 )GDAQ21004GDAQ21004 申报单位(公章): 申报（提交资料）日期: 年 月 日 申报联系人:联系人手机:联系人固话:物 料 提 升 机 概 况 型 号制造厂家 制造许可证号制造监督检验证号 出厂编号出厂日期设别购置类别新机旧机设备存放地址安装物 料 提 升 机 产 权 单 位申报单位工商注册地营业执照号申报单位经营地址法定代表人物 料 提 升 机 类 型 及 主 要 性 能 参 数类 型钢丝绳式传动带对重装置吊 篮 导靴 形 式滚轮导靴齿轮齿条式传动附设摇臂把杆滑动导靴卷扬机型号传动形式强制驱动曳引驱动吊篮额定载重量最大架设高度提升速度附着后自由端高度kgmm/minm吊篮自重吊篮内尺寸（长宽高）对重重量电机功率kgmkgkW备 案 机 关 意 见(盖章) 经办人(签名):负责人(签名): 年 月 日备案编号: 填表说明: 1.制造监督检验证明适用于2006年12月31日后出厂的物料提升机。 2.凡表目中有“”选择符号，应根据情况在“”上打“”。 3.物料提升机主要性能参数应按照厂家提供的技术资料填写，若与原资料不同的参数，必须提供有效的 更新改造技术文件。