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1、XX市产科专业质控中心考核评分标准考核标准分值考核方法扣分原因实得分和 一政 】口策 组产 5 落 织e 领9 导分一.有院领导分管产科质量工作，有 年度围产保健工作计划和产科建设 规划。1查阅文件。无院领导分管或无院领导查房记录扣 0.5分，无工作计划或产科建设规划，扣0.5分。二.院内成立急危重孕产妇抢救小 组，建立健全下级医院转诊的急危重 孕产妇登记本，抢救通道畅通。31 .抢救小组要求多学科组成，有分管院长、医务 科、产科、妇科、儿科、麻醉科、检验科、输 血科、影像科、电诊科、重症医学科、心内 科、外科和护理人员等。(缺任一成员扣 0.5分，不能随时到位扣0.5分)。2 .院内急救通道
2、和抢救地点标识醒目，急救通 道畅通。(不醒目扣0.5分、通道不畅通扣 0.5 分)。3 .有接收下级机构转诊的急危重孕产妇登记本 (无扣1分)。三、有母婴保健技术服务执业许可 证，并在有效期内。3查看许可证，无证或未在规定时间内校验者不得 分。四、开展以孕妇学校为主要形式的孕 期健康教育。21 .查有孕妇学校，三级医院要求面积250m1配 备有专用教学设备、宣传资料。2 .及时调整孕妇学校课程，教学内容至少包括： (1)孕期营养和体重管理、心理问题识别与防控； (2)自然分娩与剖宫产的正确选择；(3)母乳喂养及乳房护理；注：发生1例经市产科质量质控中心确认为可防止的孕产妇死亡或产科质量评分在8
3、0分以下视为产科质量不合格。考核标准分值考核方法扣分原因实得分理3.做好乙肝、梅毒、艾滋病等常规报 表上报工作，并按照要求及时填报梅 毒、艾滋病阳性病例个案卡。2未按规定做好乙肝、梅毒、艾滋病等常规报表上 报工作扣0.5分，上报表、卡中出现错误项或漏报 扣0.5分。4.做好出生缺陷上报工作。1未按规定上报出生缺陷报告卡1例扣0.5分。八产科否135分量指标1.新生儿重度窒息发生率W1%。1上升0.5%扣0. 5分；2.孕妇艾滋病/梅毒/乙肝筛查率295% o1每下降1%扣0.5分；3.院内子痫发生率为0o1发生1例不得分；4.产后出血发生率V5%。1上升1%不得分；5 .新生儿出院前母乳喂养率
4、95%。1下降5%不得分；6.产科甲级病历295乐丙级病历为0o1不达标不得分；7.滞产发生率为01发生1例不得分；8.围产儿死亡率V9%。1上升1%0扣0.5分；9.剖宫产率：二级医院30% 三级 医院45%3上升5%扣0.5分；10.产褥感染发生率V0. 5%。0.5不达标不得分；11.新生儿疾病筛查率潮，听力筛查 覆盖率95%o1下降5%不得分；考核标准分值考核方法扣分原因实得分(4)孕产期高危症征与高危儿的自我识别(胎心、 胎动等)；(5)育儿知识。3 .有师资及相关的宣教教材。4 .本院产前检查的孕妇中促进自然分娩的知晓率 60%以上。5 .孕妇学校开课每月不少于4期。、机构设6置介
5、 与分 人员 配置1.助产技术人员持证上岗。2从事产科服务的人员必须取得相应法定执业资 格。2.科室医护人员与床位数相匹配，医 护人员比例合理。2查看资料。人员数量与结构符合卫生计生行政部 门有关技术规范的要求。床位：科室医务人员1:0.8,1:0.8不得分；医生：护理人员1:2扣0.5分。3.产科主任和护士长具有与本科室 功能任务相适应的业务能力。2三级医疗保健机构产科主任必须由主任医师担 任，二级医疗保健机构产科主任必须由副主任及 以上职称的医师担任，一级医疗保健机构产科主 任由主治及以上职称的医师担任。二级以上医疗保健机构应配备专职新生儿科执业 医师，负责新生儿查房、诊疗工作和高危新生儿
6、 出生时的监护工作。产科病房护士长职称主管护师及以上；考核标准分值考核方法扣分原因实得分产室护士长职称主管助产师及以上。、产科用16房分、设备1.门诊面积达标，分区明确。3有独立的产科门诊；有高危妊娠门诊；有胎儿医学门诊（包括产前咨询和遗传咨询）；普通或高危门诊面积16 m2；有独立的检查区；有独立的候诊区。2.门诊配备基本的医疗设备和抢救 药品，能完成基本的检查、诊断和抢救。4门诊设备：产科检查床、妇科检查床、测量皮尺、骨盆测量器、多普勒胎心听诊仪、胎心监护仪（可与病房共用）、听诊器、血压计、体温计、体重秤、计时钟、照明设施。抢救药品：1.宫缩剂；2.心血管系统药物；3.降 压药；4.升压药
7、；5.镇静药；6.利尿剂；7.解痉 药；8.扩容剂；9.纠酸药；10.米力农；11.麻醉 药以及其它如氨茶碱、纳络酮、地塞米松、肝素、 10%的葡萄糖酸钙。3.产科病区设置合理、设备齐全。3有独立产科病区，病区内有母婴同室病房、隔离 病房、婴儿沐浴室；每组母婴床的使用面积6 m2；病区设备：母婴同室配有产妇床、婴儿床、呼叫 铃、床头柜、椅子、饮水设备；浴室内有新生儿 护理台、恒温的流动热水、婴儿沐浴用具、相应 的药品，婴儿秤。此外病区内应配有空气消毒机、 胎儿电子监护仪、经皮胆红素测定仪、新生儿听 力筛查仪。考核标准分值考核方法扣分原因实得分4.分娩室面积达标，各功能区布局合 理。4独立分娩室
8、，三级助产机构总面积120 m1,二 级助产机构总面积100 一级助产机构总面积60 m2；有隔离分娩室；分娩室每床面积25 m2；一级医疗保健机构：分娩室内设更衣室、换鞋处、 待产室、洗手消毒间、分娩室、卫生间等。二、三级医疗保健机构还应有：隔离待产室、隔 离分娩室、污物浸泡清洗间、打包间。按要求严格划分缓冲区、污染区、清洁区、无菌 区，有专用的污物通道。缓冲区内有更衣室、换 鞋处、产妇接受车辆转换处；污染区设卫生间、 污物处理间及污物通道；清洁区设器械室、待产 室、隔离待产室；无菌区设洗手间（非手触式水 龙头）、无菌物品存放间、分娩室和隔离分娩室（其内可放置无菌敷料柜、急救柜）考核标准分值
9、考核方法扣分原因实得分、产科用16房分、设备5.分娩室内配有必要的设备、器械。1分娩室内设备、器械：产床、新生儿复苏台、器械台、敷料柜、急救柜 （车）、婴儿秤、婴儿身长测量软尺、新生儿保暖包、新生儿手镯、印泥、血压计、听诊器、多 普勒胎心仪、胎心监护仪、新生儿辐射台、新生 儿复苏设备、可调式电吸引器、氧气瓶或中心供 氧、心电监护仪、抢救子痫病人所用器具、沙袋 等。配有会阴冲洗设备、消毒产包、阴道检查及人 工破膜包、会阴切开缝合包、清宫包、导尿包、静 脉切开包、宫腔纱条包。低压电动吸引器及各种产 科器械：产钳、胎头吸引器、阴道拉钩、宫 颈钳等器具。6.产房内必备药品齐全。11.宫缩剂；2.心血管
10、系统药物；3.降压药；4.升 压药；5.镇静药；6.利尿剂；7.解痉药；8.扩容 剂；9.纠酸药；10.麻醉药以及其它如氨茶碱、纳 络酮、地塞米松、肝素、10%的葡萄糖酸钙；11. 新生儿急救及治疗用药。四、产科质量管理1.规范使用母子健康手册，及时、 规范填写信息。41按规定落实母子健康手册代产科门诊病志 的要求，未使用母子健康手册扣2分。2助产机构产科门诊要查验母子健康手册， 对无“册”者登记未建立“母子健康手册”孕 妇信息登记簿。每周将登记名单上报到辖区妇 幼保健所。无登记簿不得分。有空项、错项或漏 报扣1分，未及时上传扪1分。考核标准分值考核方法扣分原因实得分产科门诊17分2.开展艾滋
11、病、梅毒、乙肝母婴阻断 工作。3门诊访谈孕妇5人。一项未按规定检查扣1分。 艾滋病抗体检测未登记或未在母子健康手册 上标记扣0.5分。阳性病例未及时上报扣1分。3.记录完整落实妊娠风险筛查与分 级管理和高危专案管理制度。61 . 查看资料、实地查看按 照妊娠风险筛查表实施首诊孕妇筛查，得1 分。设置妊娠风险门诊、专人负责、根据妊娠 风险评估表分级管理，得1分。高危专案得1 分。孕产妇妊娠风险报告单“红色”24小时 内报送、“橙色”3日内报送、“紫色”5日内报 送,按要求报送，得2分。2 .二、三级助产机构设立高危妊娠诊室，负责妊 娘风险评估分级、诊治、随访，落实妊娠风险管 理。3 .建立孕产妇
12、转诊绿色通道，制定相应的管理制 度、工作流程，保证基层医疗机构转诊的妊娠风 险筛查阳性孕产妇得到及时诊治，对基层上转的 孕产妇，应填写转诊回执单。4.实行首诊医师负责制。1查母子健康手册5本。首诊医师一次不能确诊者 应有上级医师复诊并签字，一本不合格扣1分。考核标准分值考核方法扣分原因实得分5.明确各级医务人员职责，医护人员 熟练掌握专业知识。3考核1名产科医师和1名助产技术人员，查问岗 位职责和理论知识，考核实际操作能力。根据考 核情况，酌情扣分。四、产 科质 量管产 理科 病 房 32 分1.产科工作制度完善，各级医护人员 职责清楚。2查看制度、岗位职责。职责不全扣1分、制度不 全扣1分（
13、职责、制度见说明）。产科工作制度：十八项核心制度、病历书写规范和 质量检查制度、出生医学证明管理制度、产科疑难 重症病例讨论制度、医疗过失事故讨论制度、分娩 登记制度；产科岗位职责：产科主任职责、临床主治医师职 责、临床住院医师（士）职责、护士长职责、护 士职责、助产士职责。2.按时、规范填写病历记录，产程 监测过程中规范记录母胎情况。4抽查6份病历（3份普通产科，3份母胎医学）。 入院24小时内未完成病历扣1分，病历记录一处 错误扣0.2分；无产程记录扣2分。病历内容包括三测单、长期与临时医嘱、病历首 页、待产记录、产程记录、分娩记录、病程记录、 术前小结、术前向家属交代病情与知情同意签字记
14、 录、手术记录、麻醉记录、产后监护记录、特别护 理记录单、新生儿记录、化验报告单和出院记录。3.严格掌握剖宫产手术指征，剖宫产 率逐年下降。降低剖宫产率，剖宫产 率W45%加0.1分，每再降低一个百5随机抽查剖宫产病历5份。一例无手术指征扣1 分，剖宫产率不达标且不呈逐年下降趋势不得分。 剖宫产率采用辽宁省妇幼健康服务管理信息系统考核标准分值考核方法扣分原因实得分分点加0. 1分，加满为止。数据。4.做好急危重症孕产妇、新生儿抢救 管理。4无产科重症监护室扣1分，危重产妇分娩时无产 科主任或副主任医师在场扣1分，无新生儿抢救 制度和流程扣1分；必要时无具备新生儿复苏能 力的医护人员在场扣1分。
15、5.开展新生儿疾病筛查、听力筛查。2采集新生儿足跟血及时将血片送新生儿筛查中心 检验。采血合格率95%扣0.5分，未开展新生 儿听力筛查扣1分。未按要求进入全市信息管理 不得分。6.及时上报孕产妇死亡信息，依法开 展围产儿死亡、孕产妇死亡评审，及 时上报。4查看“辽宁省妇幼健康服务管理信息系统”。及时准确完成孕产妇死亡直报信息得1分。于死 亡6小时内通报辖区妇幼保健机构，并于2天内 录入“辽宁省妇幼健康服务管理信息系统”（上 报资料不全扣1分）。死亡评审由医院医务科主 持，经治科室报告病历摘要，相关科室专家参加。在孕产妇死亡后7个工作日内完成评审，同时填写 辽宁省医疗机构孕产妇死亡评审结果报告
16、单上报辖区妇幼保健机构；围产儿死亡病例每年不 足12例的医疗保健机构，要对全部死亡病例逐一 评审，并在死亡后的1个月内完成（未及时完成 扣1分）。围产儿死亡病例较多的医疗保健机构， 每季度组织一次典型病例评审。评审应在孕产妇 死亡后7个工作日内完成，并且填写辽宁省医 疗机构孕产妇死亡评审结果报告单上报县（区） 妇幼保健机构（漏报、瞒报或拖延上报不得分）。考核标准分值考核方法扣分原因实得分7.艾梅乙5确诊艾滋病病毒和梅毒感染的孕产妇5个工作日 内填报个案登记卡，迟报1日扣1分；艾梅乙月 报表，能表达艾梅乙月报表数据来源特别是孕早 期检测情况的的基础登记，如没有建议使用省里 表样预防艾滋病、梅毒和
17、乙肝母婴传播检测、 咨询基础登记簿。实地查看及据上报材料，没 有一项扣3分；登记不规范一项扣1分8.定期开展业务学习，医护人员熟练 助产技术操作和常见产科高危因素 处理常规。3查看业务学习记录本，考核医护人员。每月无一 次业务学习扣1分，医护人员对助产技术操作和 各种常见产科高危因素处理常规不熟悉扣2分。9.严格执行院内感染监测和消毒制 度。2查记录，消毒和监测缺一次扣0.5分，直到扣完 为止。10.对有妊娠期合并症或并发症的高 危产妇进行管理。1有随访登记本。 询问5位出院高危产妇，未 进行健康教育和随访管理不得分。五上7:分 息质 量管1.规范使用分娩登记本，做好实 名登记、及时录入计算机并上传。2查登记本。身份证号、休养区、休养地址、联系 、孕周、出生体重等重要选项出现缺项或错 误扣1分，其他一处空缺扣0. 1分，直到扣完1 分为止；分娩信息在分娩后24小时内未上传扣1 分。2.做好出生医学证明签发和管理。2出生医学证明管理不规范或废证率超标扣1.5 分，出生医学证明签发不规范，造成上访者扣0.5 分。