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1、|大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2018 年 1 季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。现将 2018 年 1 季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2018 年 1 季度护理不良事件汇总表 1 2018 年 1 季度护理不良事件分类表护理不良事件发生项目 例数 百分比 护
2、理不良事件发生项目 例数 百分比导管操作事件 8 25% 方法/技术错误事件 6 18%药物调剂分发错误事件 6 18% 医疗检查事件 1 3%治疗错误事件 7 22% 其他事件 4 14%图 1 2018 年 1 季度护理不良事件分类图8，25%6,18%7，22%6，18%1，3%4，14%导管操作事件药物调剂分发错误事件治疗错误事件方法/ 技术错误事件医疗检查事件其他事件1季度护理不良事件分类图表|表 2 2018 年 1 季度护理不良事件科室分布表上报科室 例数（例） 所占百分比 上报科室 例数（例） 所占百分比五官科 3 9% 妇产科 1 4%内二科 9 28% 急诊科 2 6%皮肤
3、科 1 4% 儿科 3 9%内三科 2 6% 外一科 3 9%外二科 2 6% 外三科 6 19%图 2 2018 年 1 季度护理不良事件科室分布图3,9%9,28%1,4%2，6% 2，6%1,4%2,6%3,9% 3,9%6,19%五官科 内二科 皮肤科 内三科 外二科 妇产科 急诊科 儿科 外一科 外三科1季度护理不良事件科室分布图表二、护理不良事件来源及后果： 2018 年 1 月至 3 月，共发生护理不良事件 32 例，来源于 10 个临床科室，发生率居首位的是：导管操作事件 8 例,占总数25%。本季度发生坠床两起，热水袋烫伤 1 起，胃管拔出 1 起，需要大家引起重视。三、发生
4、护理不良事件主要原因 ：1、未严格执行查对制度 : 因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。具体表现在用药查对不严、只喊床号、不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药；只看药品包装，不看药名；查药名看字头不看字尾；对药品剂量查对不严；对用法查对不严；对浓度查对不严等等，在临床极易引起不良后果.|2、不严格执行医嘱 ：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前 2 小时，错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或
5、做过敏试验后，未及时观察结果又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。3、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度：表现在没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）4、护理人员对患者的评估能力不足 ：未对压疮高危因素患者评估，造成 患者 压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施， 造成患者 坠床、跌倒。5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：护理工作琐碎繁杂，技术及服务要求高，导致护理人员精神高度紧张，思想压力大，容易引起消极倦怠心理，表
6、现为思想不集中，工作缺乏热情，对待病人态度冷漠。四、预防护理不良事件发生的措施1、严格执行查对制度。2、严格按照分级护理要求，按时巡视病房，密切观察病人病情变化，对高危跌倒、坠床病人要与家属沟通，要求家属陪护，夜间加用床栏，患者起床、外出、上卫生间等应有家属或护士陪伴。3、严格执行护理操作规程，各种护理措施落实到位，健康教育达到预期效果，防止压疮、烫伤等发生，降低护理风险。4、护理人员要积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。|5、组织学习护理法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人及自己的合法权利，做到有章可循，有法可依。
7、大理市第二人民医院护理部2018 年 4 月 1 日|2018 年 1 季度护理不良事件统计表序号 科 室 姓 名 床号 年龄 住院号 种类 分级 上报时间 备 注01 外一科 闫子光 6 床 76 岁 191702 治疗错误事件 级 2018-01-03 配液浓度过高02 儿科 杨银星 24 床 2 岁 191999 治疗错误事件 级 2018-01-05 加错液体03 儿科 杨妍 26 床 6 岁 192103 治疗错误事件 级 2018-01-05 加错液体04 外一科 段俊 26 床 67 岁 191980 方法/技术错误事件级 2018-01-08 未打印条形码05 内二科 代树英
8、28 床 76 岁 192339 其他事件 级 2018-01-08 患者热水袋烫伤06 急诊科 赵德成 5 岁 门诊 药物调剂分发错误事件级 2018-01-08 药房发药错误07 内二科 孙中林 30 床 53 岁 191816 药物调剂分发错误事件级 2018-01-09 服药剂量错误08 五官科 陈丽芳 15 床 63 岁 192763 导管操作事件 级 2018-01-20 针头脱出09 外二科 何红亮 2 床 58 岁 192834 导管操作事件 级 2018-01-20 留置针脱出10 内三科 赵崇星 30 床 82 岁 193181 方法/技术错误事件级 2018-01-24
9、医嘱未执行11 外三科 赵秀英 14 床 66 岁 193613 导管操作事件 级 2018-02-03 输液渗出12 内二科 杨新华 2 床 68 岁 193617 其他事件 级 2018-02-05 患者自行拨出胃管13 急诊科 代艳英 31 岁 门诊 药物调剂分发错误事件级 2018-02-08 药房发药错误14 儿科 杨米多 18 床 3 月 193649 导管操作事件 级 2018-02-09 输液泵速度调节错误15 外二科 赵小军 45 床 28 岁 193987 导管操作事件 级 2018-02-11 输液渗出16 外三科 周志清 13 床 85 岁 194072 导管操作事件
10、级 2018-02-13 针头脱出17 五官科 张松丽 15 床 9 岁 194084 治疗错误事件 级 2018-01-16 漏输一组液体18 外三科 韩宝国 3 床 56 岁 194093 药物调剂分发错 级 2018-02-19 漏发口服药|误事件19 内三科 何秀清 10 床 63 岁 194169 医疗事件检查事件级 2018-02-22 血液标本凝固20 外三科 李志仙 10 床 86 岁 194230 方法/技术错误事件级 2018-02-25 医嘱录入错误21 外一科 吴瑄 43 床 70 岁 194618 药物调剂分发错误事件级 2018-02-26 药房发药错误22 外三科
11、 程凤英 19 床 74 岁 194501 方法/技术错误事件级 2018-02-27 医嘱转抄错误23 内二科 张磊 20 床 28 岁 194009 其他事件 级 2018-03-01 患者坠床24 内二科 罗树芳 26 床 89 岁 195181 其他事件 级 2018-03-09 患者坠床25 五官科 何志月 34 床 51 岁 195055 治疗错误事件 级 2018-03-09 液体名字错误26 内二科 杨锡朱 34 床 66 岁 195348 药物调剂分发错误事件级 2018-03-14 口服药未取回27 内二科 杨所艳 39 床 34 岁 195325 治疗错误事件 级 2018-03-14 液体未输完给予拔针28 皮肤科 田进改 22 床 63 岁 195471 导管操作事件 级 2018-03-19 针头脱出29 妇产科 李春娇 30 床 25 岁 195340 方法/技术错误事件级 2018-03-21 漏收费用30 外三科 李子兰 17 床 70 岁 195609 方法/技术错误事件级 2018-03-22 医嘱转抄错误31 内二科 杨润仙 11 床 78 岁 195972 治疗错误事件 级 2018-03-28 漏输一组液体32 内二科 李鸿 36 床 83 岁 195771 导管操作事件 级 2018-03-24 尿管不慎脱出