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1、心脏骤停急救心脏骤停急救 心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官如脑严重缺血、缺氧，导致生命终止。这种出乎意料的突然死亡，医学上又称猝死。引起心跳骤停最常见的是快速室性心律失常（心室纤维颤动和室速）。其次为缓慢性心律失常或心室停顿。较少见的为无脉电活动。心脏骤停发生后，由于脑血流突然中断，3秒头晕，10秒昏厥，30秒瞳孔散大，30-60秒呼吸停止，4分钟糖无氧代谢停止。5分钟脑内ATP枯竭。6分钟大脑不可逆损伤。1分钟、4分钟、6分钟、8分钟、10分钟抢救成功率分别为90%,60%,40%,20%,0%.。电机械分离指有心电除极而无机械收缩，其原发机制为心脏破裂，急
2、性心包填塞，心脏整体缺血，急性心肌梗死，心腔内肿瘤或血栓阻塞以及慢性心力衰竭。循环休克有许多原因，包括有效循环血容量降低(如由于大量失血，在严重烧伤，胰腺炎使第三空间液体大量丧失)，周围血管张力丧失使静脉回流减少(如败血症，过敏性休克，深低温，中枢神经系统损伤，药物或麻醉过量)；或心室充盈或心室排出受阻(如心包填塞，肺动脉巨大栓塞，张力性气胸)，但舒张期动脉压过低为导致冠脉血流不足，心肌电不稳定和心搏停止的常见原因。心脏骤停心脏骤停-临床表现临床表现 心脏骤停或心原性猝死的临床过程可分为4个时期：前驱期、发病期、心脏停搏和死亡期。前驱期前驱期 许多病人在发生心脏骤停前有数天或数周，甚至数月的前
3、驱症状，诸如心绞痛、气急或心悸的加重，易于疲劳，及其他非特异性的主诉。这些前驱症状并非心原性猝死所特有，而常见于任何心脏病发作之前。有资料显示50的心原性猝死者在猝死前一月内曾求诊过，但其主诉常不一定与心脏有关。在医院外发生心脏骤停的存活者中，28在心脏骤停前有心绞痛或气急的加重。但前驱症状仅提示有发生心血管病的危险，而不能识别那些属发生心原性猝死的亚群。发病期发病期 亦即导致心脏骤停前的急性心血管改变时期，通常不超过1小时。典型表现包括：长时间的心绞痛或急性心肌梗塞的胸痛，急性呼吸困难，突然心悸，持续心动过速，或头晕目眩等。若心脏骤停瞬间发生，事前无预兆警告，则95为心原性，并有冠状动脉病变
4、。从心脏猝死者所获得的连续心电图记录中可见在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变，其中以心率增快和室性早搏的恶化升级为最常见。猝死于心室颤动者，常先有一阵持续的或非持续的室性心动过速。这些以心律失常发病的患者，在发病前大多清醒并在日常活动中，发病期（自发病到心脏骤停）短。心电图异常大多为心室颤动。另有部分病人以循环衰竭发病，在心脏骤停前已处于不活动状态，甚至已昏迷，其发病期长。在临终心血管改变前常已有非心脏性疾病。心电图异常以心室停搏较心室颤动多见。心脏骤停期心脏骤停期 意识完全丧失为该期的特征。如不立即抢救，一般在数分钟内进入死亡期。罕有自发逆转者。心脏骤停是临床死亡的标志，其症状和体征
5、依次出现如下：心音消失；脉搏扪不到、血压测不出；意识突然丧失或伴有短阵抽搐。抽搐常为全身性，多发生于心脏停搏后10秒内，有时伴眼球偏斜；呼吸断续，呈叹息样，以后即停止。多发生在心脏停搏后2030秒内；昏迷，多发生于心脏停搏30秒后；瞳孔散大，多在心脏停搏后3060秒出现。但此期尚未到生物学死亡。如予及时恰当的抢救，有复苏的可能。其复苏成功率取决于：复苏开始的迟早；心脏骤停发生的场所；心电活动失常的类型（心室颤动、室性心动过速、心电机械分离抑心室停顿）；在心脏骤停前病人的临床情况。如心脏骤停发生在可立即进行心肺复苏的场所，则复苏成功率较高。在医院或加强监护病房可立即进行抢救的条件下，复苏的成功率
6、主要取决于病人在心脏骤停前的临床情况：若为急性心脏情况或暂时性代谢紊乱，则预后较佳；若为慢性心脏病晚期或严重的非心脏情况（如肾功能衰竭、肺炎、败血症、糖尿病或癌肿），则复苏的成功率并不比院外发生的心脏骤停的复苏成功率高。后者的成功率主要取决于心脏骤停时心电活动的类型，其中以室性心动过速的预后最好（成功率达67），心室颤动其次（25），心室停顿和电机械分离的预后很差。高龄也是一个重要的影响复苏成功的因素。生物学死亡期生物学死亡期 从心脏骤停向生物学死亡的演进，主要取决于心脏骤停心电活动的类型和心脏复苏的及时性。心室颤动或心室停搏，如在头46分钟内未予心肺复苏，则预后很差。如在头8分钟内未予心肺复
7、苏，除非在低温等特殊情况下，否则几无存活。从统计资料来看，目击者的立即施行心肺复苏术和尽早除颤，是避免生物学死亡的关键。心脏复苏后住院期死亡的最常见原因是中枢神经系统的损伤。缺氧性脑损伤和继发于长期使用呼吸器的感染占死因的60。低心排血量占死因的30。而由于心律失常的复发致死者仅占10。急性心肌梗塞时并发的心脏骤停，其预后取决于为原发性抑或继发性：前者心脏骤停发生时血液动力学并无不稳定；而后者系继发于不稳定的血液动力学状态。因而，原发性心脏骤停如能立即予以复苏，成功率应可达100；而继发性心脏骤停的预后差，复苏成功率仅约30左右。心脏骤停心脏骤停-诊断要点诊断要点1神志丧失。2颈动脉、股动脉搏
8、动消失、心音消失。3叹息样呼吸，如不能紧急恢复血液循环，很快就 呼吸停止。4瞳孔散大，对光反射减弱以至消失。5心电图表现：心室颤动或扑动，约占91；心电机械分离，有宽而畸形、低振幅的QRS，频 率2030次min，不产生心肌机械性收缩；心室静止，呈无电波的一条直线，或仅见心房波。心室颤动超过4分钟仍未复律，几乎均转为心室静止。人工呼吸处理心脏骤停人工呼吸处理心脏骤停 心脏骤停的生存率很低，根据不同的情况，其生存率在5%60%之间，抢救成功的关键是尽量进行心肺复苏和尽早进行复律治疗。心肺复苏又分初级心肺复苏和高级心肺复苏，可按照以下顺序进行：（一）识别心脏骤停（一）识别心脏骤停当患者意外发生意识
9、丧失时，首先需要判断患者的反应，观察皮肤颜色，有无呼吸运动，可以怕打或摇动患者，并大声问“你还好吗？”。如判断患者无反应时，应立即开始初级心肺复苏，并以最短时间判断有无脉搏（10秒钟内完成）。确立心脏骤停的判断。（二）呼救（二）呼救在不延缓实施心肺复苏的同时，应设法（打电话或呼叫他人打电话）通知急救医疗系统。（三）初级心肺复苏（三）初级心肺复苏即基础生命活动的支持，一旦确立心脏骤停的诊断，应立即进行。其主要措施包括人工胸外按压、开通气道、人工呼吸，简称为CAB。，1：胸外按压 2：开通气道 3：人工呼吸 胸外按压的并发症主要包括：肋骨骨折、心包积血或心脏压塞、气胸、血胸肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪
10、栓塞。应遵循正确的操作方法，尽量避免并发症的发生。4：除颤 心脏体外电除颤是利用除颤仪在瞬间释放高压电流经胸壁到心脏，使得心肌细胞在瞬间同时除极，终止导致心律失常的异常折返或异位兴奋灶，从而恢复窦性心律，由于室颤是非创伤心跳骤停患者中最常见的心律失常，可以在EMS到达之前，进行一段时间CPR（例如5个循环或者大约2分钟）后。如果具备AED自动电除颤仪，应该联合应用CPR和AED，由于AED便于携带、容易操作，能自动识别心电图病提示进行除颤，非专业人员也可以操作。（四）高级心肺复苏 即高级生命支持，是在基础生命支持的基础上，应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环，主要措施包括气管插
11、管建立通气、除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律、建立静脉通路，并应用必要的药物维持以恢复的循环。心电图、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压测定等必须持续监测，必要时还需要进行有创血流动力学监测，如动脉血气分析、动脉压、中心动脉压、肺动脉压。1：通气与氧供 如果患者自主呼吸没有恢复应尽早行气管插管，充分通气的目的是纠正低氧血症，予吸入氧浓度100%。院外患者通常用面罩，简易球囊维持通气，医院内的患者常用呼吸机，潮气量为67ml/kg或500600ml，然后根据血气分析结果进行调整。2：电除颤、复律与起搏治疗：心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动，及时的胸外按压和人工呼吸虽可部分维持心脑功
12、能，但极少能将室颤转为正常心律，而迅速恢复有效的心律是复苏成功至关重要的一步。终止室颤最有效的方法是电除颤，时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7%10%。心脏停搏与无脉电活动电除颤均无益。除颤电极的位置：放在患者裸胸的胸骨外缘前外侧部。右侧电极板放在患者右锁骨下方，左电极板放在与左乳头齐平的左胸下外侧部，其他位置还有左右外侧旁线处的下胸壁，或者左电极放在标准位置，其他电极放在左右背部上方。如采用双向波电除颤可以选择150200J，如使用单向波电除颤应选择360J。一次电击无效应继续胸外按压和人工通气，5个周期的CRP后（约2分钟）再次分析心律，必要时再次除颤。心脏骤停后电除
13、颤的时间是心肺复苏成功最重要的决定因素。电除颤虽然列为高级复苏的手段，但如有条件应越早进行越好，并不拘泥于复苏的阶段，提倡在初级心肺复苏中即行电复律治疗。起搏治疗：对心搏停止患者不推荐使用起搏治疗，而对有症状心动过缓患者则考虑起搏治疗。，如果患者出现严重症状，尤其是当高度房室传导阻滞发生在希氏束以下时，则应该立即施行起搏治疗。如果患者对经皮起搏没有反应，则需要进行经静脉起搏治疗。3药物治疗 心脏骤停患者在进行心肺复苏时应尽早开通静脉通道。周围静脉通常选用肘前静脉或颈外静脉，手部或下肢静脉效果较差尽量不用。中心静脉可选用颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。如果静脉穿刺无法完成，某些复苏药物可经气管给予
14、。肾上腺素是CPR的首选药物。可用于电击无效的室颤及无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活动。常规给药方法是静脉推注lmg，每35分钟重复1次，可逐渐增加剂量至5mg。血管升压素与肾上腺素作用相同，也可以作为一线药物，只推荐使用一次40U静脉注射。严重低血压可以给予去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。复苏过程中产生的代谢性酸中毒通过改善通气常可得到改善，不应过分积极补充碳酸氢盐纠正。心脏骤停或复苏时间过长者，或早已存在代谢性酸中毒、高钾血症患者可适当并充碳酸氢钠，初始剂量1mmolkg，在持续心肺复苏过程中每15分钟重复12量，最好根据动脉血气分析结果调整补给量，防止产生碱中毒。给予23次除颤加CP
15、R及肾上腺素之后仍然是室颤无脉室速，考虑给予抗心律失常药。常用药物胺碘酮，可考虑用利多卡因。利多卡因，给予11.5mg/kg静脉注射，如无效可每35分钟重复一次，如果总剂量达到3mgkg仍不能成功除颤，下一步可给予胺碘酮或溴苄胺治疗。胺碘酮首次150mg缓慢静脉注射(大于10分钟)，如无效，可重复给药总量达500mg，随后10mg(kgd)维持静脉滴注；或者先按lmgmin持续静滴6小时，然后可0.5mgmin持续静滴，每日总量可达2g，根据需要可维持数天。对于一些难治性多形性室速、尖端扭转型室速、快速单形性室速或室扑(频率260次分)及难治性心室颤动，可试用静脉受体阻滞剂。美托洛尔每隔5mi
16、n，每次5mg静脉注射，直至总剂量15mg；艾司洛尔0.5mgkg静脉注射(1分钟)，继以50300ugmin静脉维持。由急性高钾血症触发的难治性室颤的患者可给予10的葡萄糖酸钙520ml，注射速率为24mlmin。异丙肾上腺素或心室起搏可能有效终止心动过缓和药物诱导的TDP。当VF无脉VT心脏骤停与长QT间期的尖端扭转型室速(TDP)相关时，可以12g硫酸镁，稀释推注520分钟，或12g硫酸镁加入50100ml液体中滴注。缓慢性心律失常、心室停顿的处理不同于室颤。给予基础生命支持后，应尽力设法稳定自主心律，或设法起搏心脏。常用药物为肾上腺素每隔35分钟静注lmg及阿托品12mg静脉注射。在未
17、建立静脉通道时，可选择气管内给药，2mg溶于10ml生理盐水中。心脏停搏或慢性无脉性电活动患者，考虑阿托晶，用量为lmg静脉滴注，可每35分钟重复使用(最大总量为3次或3mg)。若有条件，缓慢性心律失常施行临时性人工心脏起搏，例如体外心脏起搏或床旁经静脉心内膜起搏等。上述治疗的同时应积极寻找可能存在的可逆性病因，如低血容量、低氧血症、心脏压塞、张力性气胸、药物过量、低体温及高钾血症等，并给予相应治疗。经过心肺复苏使心脏节律恢复后，应着重维持稳定的心电与血流动力学状态。儿茶酚胺不仅能较好地稳定心脏电活动，而且具有良好的正性肌力和外周血管作用。其中肾上腺素为首选药，升压时最初剂量1ugmin，根据
18、血流动力学调整，剂量范围110ugmin。去甲肾上腺素明显减少肾和肠系膜血流，现已较少应用。当不需要肾上腺素的变时效应时，可考虑使用多巴胺或多巴酚丁胺，多巴胺建议剂量范围520ug(kgmin)，剂量大于10ug(kgmin)时可出现体循环及腹腔脏器血管收缩；多巴酚丁胺是一较强的增强心肌收缩力的药物，无明显血管收缩作用，剂量范围520ug(kgmin)。心脏骤停时纤溶治疗的作用不确定，但怀疑肺栓塞的患者可考虑使用。复苏后处理复苏后处理 心肺复苏后的处理原则和措施包括维持有效的循环和呼吸功能，特别是脑灌注，预防再次心脏骤停，维持水、电解质和酸碱平衡，防治脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等，其中重点是
19、脑复苏，开始有关提高长期生存和神经功能恢复治疗。(一)维持有效循环 应进行全面的心血管系统及相关因素的评价，仔细寻找引起心脏骤停的原因，尤其是否有急性心肌梗死发生及电解质紊乱存在，并作及时处理。如果患者血流动力学状态不稳定，则需要评估全身循环血容量状况和心室功能。对危重患者常需放置肺动脉漂浮导管进行有创血流动力学监测。为保证血压、心脏指数和全身灌注，输液，并使用血管活性药(如去甲肾上腺素)、正性肌力药(多巴酚丁胺)和增强心肌收缩力(米力农)等。(二)维持呼吸自主循环恢复后，患者可有不同程度的呼吸系统功能障碍，一些患者可能仍然需要机械通气和吸氧治疗。呼气末正压通气(PEEP)对肺功能不全合并左心
20、衰的患者可能很有帮助，但需注意此时血流动力学是否稳定。临床上可以依据动脉血气结果和或无创监测采调节吸氧浓度、PEEP值和每分通气量。持续性低碳酸血症(低PC02)可加重脑缺血，因此应避免常规使用高通气治疗。(三)防治脑缺氧和脑水肿亦称脑复苏。脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。在缺氧状态下，脑血流的自主调节功能丧失，脑血流的维持主要依赖脑灌注压，任何导致颅内压升高或体循环平均动脉压降低的因素均可减低脑灌注压，从而进一步减少脑血流。对昏迷患者应维持正常的或轻微增高的平均动脉压，降低增高的颅内压，以保证良好的脑灌注。主要措施包括：降温：复苏后的高代谢状态或其他原因引起的体温增高可导致脑组织氧供需关系的
21、明显失衡，从而加重脑损伤。所以心跳骤停复苏后，应密切观察体温变化，积极采取降温退热措施。体温以3334为宜。脱水：应用渗透性利尿剂配合降温处理，以减轻脑组织水肿和降低颅压，有助于大脑功能恢复。通常选用20甘露醇(12g)、25山梨醇(12g)或30尿素(05lg)快速静脉滴注(24次日)。联合使用呋塞米(首次2040mg，必要时增加至100200mg静脉注射)、25白蛋白(2040ml静滴)或地塞米松(510mg，每612小时静注)有助于避免或减轻渗透性利尿导致的“反跳现象”。在脱水治疗时，应注意防止过度脱水，以免造成血容量不足，难以维持血压的稳定。防治抽搐：通过应用冬眠药物控制缺氧性脑损害引
22、起的四肢抽搐以及降温过程的寒战反应。但无需预防性应用抗惊厥药物。可选用二氢麦角碱0.6mg、异丙嗪50mg稀释于0.5葡萄糖100ml内静脉滴注；亦可应用地西泮10mg静脉注射。高压氧治疗：通过增加血氧含量及弥散，提高脑组织氧分压，改善脑缺氧，降低颅内压。有条件者应早期应用。促进早期脑血流灌注：抗凝以疏通微循环，用钙拮抗剂解除脑血管痉挛。(四)防治急性肾衰竭 如果心脏骤停时间较长或复苏后持续低血压，则易发生急性肾衰竭。原有肾脏病变的老年患者尤为多见。心肺复苏早期出现的肾衰竭多为急性肾缺血所致，其恢复时间较肾毒性者长。由于通常已使用大剂量脱水剂和利尿剂，临床可表现为尿量正常甚至增多，但血肌酐升高
23、(非少尿型急性肾衰竭)。防治急性肾衰竭时应注意维持有效的心脏和循环功能，避免使用对肾脏有损害的药物。若注射呋塞米后仍然无尿或少尿，则提示急性肾衰竭。此时应按急性肾衰竭处理。(五)其他 及时发现和纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，防治继发感染。对于肠鸣音消失和机械通气伴有意识障碍患者，应该留置胃管，并尽早地应用胃肠道营养。特殊情况下的复苏 特殊情况下的心跳呼吸停止，需要复苏者调整方法进行复苏。这些特殊情况包括：卒中、低温、溺水、创伤、触电、雷击、妊娠等条件下出现的心跳呼吸停止。急救人员要仔细注意在各类情况下复苏强度和技术的不同点。1：卒中 它是脑血管梗死和出血引起的疾病，近75%的病人是缺血：在血管内
24、发生的或由远处转移来的栓子（如心脏）迁移到脑所引起的血管阻塞。出血性卒中是脑脑血管破裂进入脑室膜系统（蛛网膜下腔出血）或进入脑实质（脑内出血）。对于任何一个突发的有局灶性神经功能损伤或意识变化者都要怀疑到卒中的可能。如果出现昏迷，气道梗阻是急性卒中的最大问题，因为低氧和高碳酸血症可以加重卒中，因此，开放气道是最关键的措施，必要时行气管内插管，同时要注意不适当的通气或误吸。2：低温 严重事故低温（体温30）有明显的脑血流、氧需下降，心排量下降，动脉压下降，病人由于脑和血管功能抑制，表现为临床死亡，但完整的神经功能恢复是可能的。电除颤：如果病人无呼吸，首先开始通气，如果心室纤颤被确诊，急救人员要给
25、予3次电除颤。如果心室纤颤在除颤后仍存在，就不要再除颤了，除非体温达到30以上，之后要立即CPR和复温。因为核心体温30,电除颤往往无效。复温：由低温引起的心跳停止的治疗与常温下心脏骤停十分不同。低温心脏对药物、起搏刺激、除颤无反应，药物代谢减少。肾上腺素、利多卡因、普鲁卡因胺可以积蓄中毒。对无心跳或无意识而心率较慢的病人给予主动的中心复温是第一步的医疗措施。3：溺水 最严重的后果就是低氧血症，缺氧时间的长短是预后的关键，因此，恢复通气和灌注要尽可快地同时完成。溺水早期治疗包括：口对口呼吸，使用潜水面罩，口对口呼吸或浮力帮助可由特殊训练的复苏者在水中完成通气。胸外按压：水中不要进行胸外按压，除
26、非受过特殊训练。出水后，要立即确定循环情况，因为溺水者外周血管收缩，心排血量降低，很难触及脉搏，无脉搏时，立即胸外按压。立即给予进一步高级生命支持。在到医院路上不能中断，对冷水中溺水者同时要做好保温措施。：创伤受伤后病人发展到心跳呼吸停止的治疗与原发心脏和（或）呼吸骤停的治疗不同。在现场对明显严重致死性创伤，无生命体征，无光反射或不能除颤者，不要进行复苏抢救。对一个要进行复苏的病人，有准备的快速运送有条件地区进行确定性创伤救治。创伤后无脉搏病人要立即使用简易导联的心电监测，并完成通气和呼吸评价。对创伤后发生心跳停止，胸外按压的价值仍不确定。对无脉搏的创伤病人，胸外按压只有在除颤和气道控制之后才
27、进行。在开放的胸外伤，如果呼吸音不对称或出现任何气道阻力增加时。要仔细检查和封闭任何形式的开放气胸，要监测和治疗张力性气胸，如上述原因的创伤病人发展到心跳停止时，要立即开始确定性治疗，有心室纤颤病人需要即时除颤，必要时行气管插管或切开。当多人受伤时，急救人员要优先治疗危重创伤病人，当数量超过急救系统人员力量时，无脉搏者一般被放弃，允许在院前宣布死亡。：电击 心跳停止是电击伤致死的首要原因，心室纤颤和室性停搏可由电击直接造成。呼吸停止可继发于：电流经过头部引起延髓呼吸中枢抑制；触电时破伤风样膈肌和胸壁肌肉的强直抽搐；长时间的呼吸肌瘫痪。触电后呼吸循环立即衰竭。在电源被移去后，复苏者立即确定病人状
28、态。如果无自主循环及呼吸，就按本指南开始急救。如果电击发生在一个不易迅速接近的地点，尽快把触电者放到地面，心跳停止时要立即通气和胸外按压。燃烧的衣服，鞋，皮带要去除，避免进一步的烧伤。如果有任何的头颈部损伤，应及时运送医院并进行高级生命支持。：雷击 雷击致死的基本原因是心脏停搏。雷电的作用为瞬时强大的直流电击，当即心肌全部去极化，并引起心脏停搏。在许多情况下，心脏的自律性可恢复，同时窦性心律恢复。然而，伴随着胸部肌肉痉挛的呼吸停止和呼吸中枢抑制可在自主循环恢复后持续存在，如果不给予辅助通气支持，低氧可以再度引起心脏停搏。心脏停搏的病人，基本生命支持和高级生命支持均要立即建立，直到心脏恢复跳动。
29、呼吸停止的病人仅需要通气以避免继发低氧血症引起心脏停止。心脏骤停的预后心脏骤停的预后 心脏骤停复苏成功的患者，及时地评估左心室的功能非常重要。和左心室功能正常的患者相比，左心室功能减退的患者心脏骤停复发的可能性较大，对抗心律失常药物的反应较差，死亡率较高。急性心肌梗死早期的原发性心室颤动，为非血流动力学异常引起者，经及时除颤易获复律成功。急性下壁心肌梗死并发的缓慢性心律失常或心室停顿所致的心脏骤停，预后良好。相反急性广泛前壁心肌梗死合并房室或室内阻滞引起的心脏骤停，预后往往不良。继发于急性大面积心肌梗死及血流动力学异常的心脏骤停，即时死亡率高达5989，心脏复苏往往不易成功。即使复苏成功，亦难以维持稳定的血流动力学状态。谢谢！