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1、一丶概述一丶概述由于胸腰段位于相由于胸腰段位于相对对固定的胸椎与活固定的胸椎与活动动度更大的腰椎之度更大的腰椎之间间，从，从功能上作功能上作为为运运动应动应力支点而更易于力支点而更易于损伤损伤。临临床上占全部脊柱骨床上占全部脊柱骨折、脱位的折、脱位的9090以上，其中以上，其中7070以上以上发发生于胸、腰段（以第生于胸、腰段（以第1212胸椎、第胸椎、第1 1腰椎腰椎为为最多）。除了骨最多）。除了骨结结构构损伤损伤外，胸腰椎骨折外，胸腰椎骨折常常伴有脊髓，常常伴有脊髓，圆锥圆锥，马马尾的尾的损伤损伤，引起截，引起截瘫瘫甚至死亡，并可甚至死亡，并可严严峻影响内峻影响内脏脏的解剖和生理的解剖和生
2、理变变更。更。（一）病因（一）病因压缩压缩性骨折，主要是来自性骨折，主要是来自头头、足方向的、足方向的传传达暴力使脊柱隧然达暴力使脊柱隧然过过度屈曲所形成，由于脊柱的屈曲位受度屈曲所形成，由于脊柱的屈曲位受伤伤，外力集中到一个椎体，外力集中到一个椎体前部，同前部，同时时又受到上、下椎体的又受到上、下椎体的挤压挤压，故，故该该椎体被椎体被压缩压缩而呈楔而呈楔形，并向后移位，形，并向后移位，损伤损伤脊髓或脊髓或马马尾神尾神经经。若影响到皮。若影响到皮质质脊髓脊髓侧侧束或前束束或前束时时，则则出出现痉挛现痉挛性截性截瘫瘫；影响到脊髓前角；影响到脊髓前角细细胞或胞或马马尾尾神神经时经时，则产则产生弛生
3、弛缓缓性截性截瘫瘫。下肢感。下肢感觉觉均消逝。均消逝。（二）分类1Denis的脊柱三柱分类系统 特殊强调中柱的重要性，将骨折分为四个类型，适用于脊柱骨与软组织结构的损伤。（1）压缩骨折造成前柱的损伤而中柱保持完整，对于严峻的压缩骨折，认为可造成后柱的张力性损害。（2）爆裂骨折可伴有神经损伤。是由于轴向负载力造成的前柱、中柱的损伤。又分为A、B、C、D、E共5种亚型。（3）平安带型骨折因旋转轴位于脊柱前方的屈曲外力所造成后柱与中柱的张力性损害，偶伴有前柱的部分压缩。（4）骨折脱位是在压力、张力，旋转或剪力的作用下产生的三柱损害。2McAfee2McAfee等分等分类类 将骨折分为6种类型。（1）
4、楔形压缩骨折仅前柱受损。（2）稳定性爆裂骨折仅有前柱和中柱受损。（3）不稳定爆裂骨折除上述外还有后柱损伤。（4）chance骨折以前纵韧带前方为轴的屈曲力作用的结果，造成了水平方向的撕脱伤。（5）屈曲牵张型骨折 屈曲轴位于前纵韧带后方且伴有前柱、中柱的压缩，而后柱则在张力作用下损伤。（6）平移骨折脊柱三柱在剪力作用下损伤。（三）临床表现1.局部难过，压痛、叩击痛。2.椎旁肌惊惶，腰椎活动受限，不能翻身起立。3受损部位棘突后凸或出现成角畸形。4.腹胀、腹痛主要因骨折所致的后腹膜血肿刺激腹腔神经丛引起腹肌反射性惊惶或痉挛。5.急性尿潴留因脊髓损伤或后腹膜血肿刺激引起膀胱括约肌反射性痉挛所致。6腰髓
5、损伤表现受累平面以下出现感觉、运动及肛门、膀胱括约肌功能障碍。腰骶椎的损伤可造成马尾神经的受压、挫伤或断裂，表现为下肢的弛缓性瘫痪、感觉丢失及会阴区括约肌功能障碍。（四）诊断1依据外伤史和临床表现。2神经系统检查除脊柱本身损伤外，须全面检查脊髓神经功能，确定脊髓损伤平面。包括感觉与运动检查、反射检查、肛门检查。3影像学检查x线检查可确定骨折部位及类型。CT检查判定移位骨折块侵扰椎管程度和发觉突人椎管的骨块或椎间盘。磁共振检查对判定脊髓损伤状况极有价值。（五）治疗若有其他严峻复合伤，应主动治疗，抢救伤员生命。然后依据脊柱的稳定程度可接受保守治疗和手术治疗。1保守治疗 适用于单纯压缩骨折，高度50
6、，单纯棘突或横突骨折，稳定性骨折无神经损伤者。2手术治疗 目的是解除脊髓神经压迫，订正畸形并复原脊柱稳定性。适用于对不稳定型脊柱骨折，椎体压缩超过1/2以上、畸形角大于20。方法有后路椎弓根内固定技术、前路经腹手术、脊髓神经减压手术。近年也有学者接受经皮微创手术。二、二、护护理理（一）（一）术术前前护护理理1.1.急救和搬运急救和搬运 先使先使伤员伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放身旁。三两下肢伸直，两上肢也伸直放身旁。三人扶患者躯干，使成一整体人扶患者躯干，使成一整体滚动滚动，移至木板上。或三人用手同，移至木板上。或三人用手同时时将患者平直托至木板上。禁用将患者平直托至木板上。禁用搂搂抱或一人抬
7、抱或一人抬头头、一人抬足的、一人抬足的方法，以免增加脊柱的弯曲，加重椎骨和脊髓的方法，以免增加脊柱的弯曲，加重椎骨和脊髓的损伤损伤。2.2.心理心理护护理理 腰椎骨折腰椎骨折导导致人体躯干致人体躯干负负重功能部分或全部重功能部分或全部丢丢失，失，且病程且病程较长较长。合并神。合并神经损伤经损伤者，可致下肢不全甚至完全者，可致下肢不全甚至完全瘫痪瘫痪，给给患者患者带带来巨大的心理来巨大的心理压压力。力。护护士士应刚应刚好全面解病人好全面解病人伤伤情，加情，加强强与患者的沟通，与患者的沟通，针对针对性地性地进进行心理疏行心理疏导导。可用通俗易懂的。可用通俗易懂的语语言将骨折愈合言将骨折愈合过过程与
8、功能熬程与功能熬炼炼的意的意义义、手、手术术治治疗疗的目的向患者的目的向患者讲讲解清晰，消退惊惶，增加康复信念，解清晰，消退惊惶，增加康复信念，调动调动患者的主患者的主观观能能动动性，性，争取主争取主动协动协作。作。3.3.练习练习深呼吸深呼吸 腰推骨折后因后膜血腰推骨折后因后膜血肿肿、骨折、骨折难过难过等，影响病人等，影响病人的吸功能。故的吸功能。故术术前要激励病人多做深呼吸运前要激励病人多做深呼吸运动动，尤其年，尤其年龄较龄较人人者，以者，以颅颅防防术术后月巾部的并后月巾部的并发发症。症。（二）术后护理1.生命体征监测 详见第十五章其次节相关内容。2脊髓神经功能视察 详见第十五章其次节相关
9、内容。3切口引流管护理 患者切自均放置12很负压引流管，应严密视察切口有无红肿、渗液、渗血等状况，检查切口四周皮肤张力有无增高，当发觉张力增高时应通知医生，赐予脱水消肿治疗。保持负压引流有效，防止堵管及逆行感。记录引流量、颜色和性状，如血性引流液每小时100ml、连续3小时提示有出血可能，需马上报告医生；引流物颜色为淡血性或洗肉水样，川小时引流超过500ml，应考虑有脑脊液漏。4饮食护理 后路手术后6小时从饮水起先进流质，如无不适12小时后半流质，2天后普食。前路手术须要禁食，供应静脉养分支持，待月排气后可逐步进流质半流质普食。激励患者多食清淡易消化、含纤维丰富的食物和水果，少量多餐。避开引起
10、肠胀气食物，如牛奶、豆浆等。5 5体位体位护护理理 术术后后6 6小小时时内去枕平卧，内去枕平卧，6 6小小时时后帮助翻身后帮助翻身侧侧卧卧时时，要要驾驭驾驭保持躯体上下一保持躯体上下一样样的原的原则则，用手扶着患者的肩部和，用手扶着患者的肩部和髋髋部部同同翻翻动动，要保持腰背部固定，不弯曲，不扭，要保持腰背部固定，不弯曲，不扭转转，防止腰部扭，防止腰部扭伤伤。术术后后2 2周切口拆周切口拆线线后可穿戴胸腰骶躯下前后托支具，依据先坐后可穿戴胸腰骶躯下前后托支具，依据先坐位床旁坐位床旁站立床周行走病室内行走的依次位床旁坐位床旁站立床周行走病室内行走的依次进进行活行活动动。6.6.并并发发症的症的
11、护护理理(1)(1)脊髓和神脊髓和神经经根根损损 是脊柱手是脊柱手术术中最中最严严峻的并峻的并发发症。多症。多见见了羊了羊术术正血不正血不彻彻底、血底、血肿压肿压迫引起或减迫引起或减压时压时操作的振操作的振动对动对脊髓的冲脊髓的冲击击、基、基础础疾病影响；神疾病影响；神经经根的根的损损害多源于器械的刺激、干脆挫害多源于器械的刺激、干脆挫伤伤或或对对神神经经的的过过度度牵牵引引起。引引起。术术后后应应留意留意视视察四肢的感察四肢的感觉觉活活动动及大小便状况，以便及大小便状况，以便刚刚好好发觉发觉异异样样，报报告医生告医生处处理。理。为为减减轻轻神神经经水水肿肿，改善症状。可，改善症状。可预预防性
12、防性应应用激素、甘露醇和速尿等神用激素、甘露醇和速尿等神经经消消肿药肿药物。物。（2）脑脊液漏 多因陈旧性骨折或原有推管严峻狭窄，后纵同带与硬膜囊粘连严峻，手术分别或切除后纵韧带时损伤硬膜囊所致。一旦出现引流物淡血性或洗肉水样，24小时引流超过500ml,马上将切口负压引流改一般引流袋引流，去枕平卧，术后实行严格的颈部制动、切口局部用1kg砂袋加压。对头晕、呕叶患者，抬高床尾3045，予头低脚高位。同时报告医生，遵医嘱静脉滴注等渗液，必要时了拔管|加密縫合。（3）胃肠道并发症 腰推前路手术早期，有柱固定于伸展位小丛自主神吓功能贰乱；电解质失衡；或由于腹膜后血肿对植物神经的刺激，卧床使肠蠕动减慢
13、、常出现腹胀、腹痛、便秘等症状。对腹胀严峻者应禁食，在解除急腹症后，可热敷腹部，肌肉注射新斯的明针，或口服番泻叶、大黄水，必要时赐予持续胃肠减压、灌肠。指导患进行肌的收缩熬炼，告知患者养成床上排便及定时排便习惯。（4）切口感染多发生于术后35天。主要缘由有患全身状况差，术前准番不充分，术中无菌操作不严格，术后未刚好拔除引流管导致逆行感染等缘由。表现为体温上升、白细胞增多、切口局部难过伴红月中渗液，甚至脓性分泌物流出。限制感染的关键在于预防，包括正确运用围手术期抗生素，术中留意无菌操作，术后亲密视察切口的状况，换药和更换引流管严格执行无菌操作，加强养分支持。（5）内固定松动、断裂腰椎骨折内固定多
14、属于短节段固定，承受的压力大，易造成螺钉疲惫折弯、松的、断钉现象，从而影响神经功能及骨折椎体的复原，以及后期出现腰背难过、无力、活动受限等表现。主要缘由有生物学因素、解剖学因素、患椎因素等。因此除手术者细致操作夕卜，要告知患者术后不宜过早下床活动，但可早期行腰背肌功能熬炼。4周后在支具爱护下下床活动或6周后带腰围活动，防止内固定失败。三、健康教化三、健康教化1.1.功能熬功能熬炼对炼对保守治保守治疗疗患者要具体患者要具体讲讲解卧硬板床和早期腰背肌解卧硬板床和早期腰背肌熬熬炼炼的必要性和重要性，以取得合作。可在骨折部的必要性和重要性，以取得合作。可在骨折部垫垫厚枕，使厚枕，使脊柱脊柱过过伸，并通
15、伸，并通过过腰背肌熬腰背肌熬炼炼达到治达到治疗疗目的。手目的。手术术治治疗疗患者在患者在拔除切口引流管后可拔除切口引流管后可进进行下肢双行下肢双侧侧股四股四头头肌的舒肌的舒缩缩熬熬炼炼，渐渐渐渐起先腰背肌力气熬起先腰背肌力气熬炼炼。应应按患者年按患者年龄龄、伤势伤势、体、体质质及精神状及精神状态态而行。争取在而行。争取在伤伤后后3 3一一6 6周内，完全达到功能熬周内，完全达到功能熬炼炼要求。要求。2 2。自我心理。自我心理调调整病程在整病程在2 2、3 3个月后，截个月后，截瘫瘫患者某些功能改善患者某些功能改善的速度的速度缓缓慢，此慢，此时简洁产时简洁产生不能康复，就此致残的无望心理。生不能
16、康复，就此致残的无望心理。此此时时患者的自我心理患者的自我心理调调整整实实力及家属的关切与激励尤力及家属的关切与激励尤为为重要。重要。护护士士应应告知患者此告知患者此类类疾病的功能复原疾病的功能复原须须要一个漫要一个漫长长的的过过程，在程，在取得患者与家属取得患者与家属协协作的状况下，作的状况下，给给患者制定一个行之有效的康患者制定一个行之有效的康复支配、复支配、训练训练方法、方法、讲讲解解预预期目期目标标，增加患者的信念，建，增加患者的信念，建议议有有条件者条件者转转人社区康复治人社区康复治疗疗。3预防肺部感染截瘫患者因长期卧床体位变更少、呼吸不深，可发生坠积性肺炎。要常常变换体位，使肺得以
17、自体运动；激励患者做全身的熬炼，如扩胸运动、深呼吸、做有效的咳嗽动作，定期翻身拍背，促进肺内分泌物和积痰排出。4预防关节僵硬和肌肉挛缩适时正确的功能熬炼对保持关节敏捷性、促进全身神经肌肉系统的功能复原有重要作用。故术后第2天就要进行双上肢的伸屈、内收、外展锻炼，56次天，即使对完全瘫痪的肢体也要树立信念，34次/天给病人做双下肢按摩、做被动运动，防止术后畸形，减轻肌肉萎缩。5预防褥疮胸腰椎压缩性骨折后，由于骨折难过，患者不敢翻身，腰骶部、足跟、双侧肩胛部长期受压，局部缺血而产生压疮。为防止压疮的形成，护理上要做好宣教工作，教会患者及家属驾驭翻身技巧，定时按摩肩部、背部、骶尾部等骨突部位，促进血
18、液循环，增加皮肤的反抗力。运用便盆时，不要硬塞，应将患者臀部抬起，指导患者腰腾，再将便盆放入。6预防泌尿系感染患者卧床后，膀胱长期处于固定位置不动，尿内碱性残渣沉积膀胱底部，不易随尿液排出，久之可引起泌尿系感染。要激励患者多饮水，每日200ml以上保持排尿通畅。保持尿道口和会阴部的清洁卫生，女性患者会阴清洁2次/天。7出院指导嘱患者出院后功能熬炼持之以恒，但应避开劳累，防止外伤；加强养分增加体质，具体讲解下地活动时间的重要性。为保证内固定的稳定性，3个月内起床下地活动时必需穿戴支具，站立行走时间不宜过长。3个月后起先练习弯腰前屈，坚持卧硬板床。定期门诊复查，如有腰背部不适或下肢麻木感刚好就诊。