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1、神经内科病历书写神经内科病历书写 日照市人民医院神经内科日照市人民医院神经内科 胡晓丽胡晓丽 病史采集的意义（一）病史是诊断疾病的重要依据之一和着手诊断的第一步。病史是诊断疾病的重要依据之一和着手诊断的第一步。对神经系统疾病而言，还有其特殊的重要意义。对神经系统疾病而言，还有其特殊的重要意义。其一，有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的，其一，有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的，如常见的癫痫大发作，就诊时多数发作已经过去，诊如常见的癫痫大发作，就诊时多数发作已经过去，诊断主要是依据病人或旁观者对当时症状的描述作出的。断主要是依据病人或旁观者对当时症状的描述作出的。又如偏头痛等某些发作性疾病
2、即使是在发作时来诊，又如偏头痛等某些发作性疾病即使是在发作时来诊，阳性体征也不太多，且仅凭可能看到的某些体征如不阳性体征也不太多，且仅凭可能看到的某些体征如不结合病史，也是无法诊断的。结合病史，也是无法诊断的。病史采集的意义（二）其二，病史可为神经系统疾病的性质即其二，病史可为神经系统疾病的性质即“定性定性诊断诊断”供应重要线索和依据。如血管病多系突供应重要线索和依据。如血管病多系突然发病，炎症常为急性或亚急性发病，肿瘤或然发病，炎症常为急性或亚急性发病，肿瘤或变性疾病多缓慢发生而进行性加重。变性疾病多缓慢发生而进行性加重。病史采集的意义（三）其三，病史同时还可能提示病变的部位，如一其三，病史
3、同时还可能提示病变的部位，如一侧肢体的发作性抽搐，表明是对侧大脑中心前侧肢体的发作性抽搐，表明是对侧大脑中心前回的病变；一侧上肢持续性的麻木无力，常提回的病变；一侧上肢持续性的麻木无力，常提示该侧颈胸神经根损害等。因此必需特别重视示该侧颈胸神经根损害等。因此必需特别重视病史实行。病史实行。采集病史的采集病史的方法方法 病史实行的方法和一般内科疾病相同。病史实行的方法和一般内科疾病相同。1.主要是耐性听取病人的叙述，抓住重点。主要是耐性听取病人的叙述，抓住重点。2.主要地方主要地方辅以必要的但又不带示意性的询问。辅以必要的但又不带示意性的询问。3.可向第三者了解、可向第三者了解、补充和核实。补充
4、和核实。4.留意病史的牢靠性（外伤、保险）。留意病史的牢靠性（外伤、保险）。5.加以整理，体现疾病的诊断思路。加以整理，体现疾病的诊断思路。留意：对有关的既往史如心血管疾病、颅脑外伤、寄留意：对有关的既往史如心血管疾病、颅脑外伤、寄生虫病、感染发热或类似发作史等，也应加以了解。生虫病、感染发热或类似发作史等，也应加以了解。有的疾病如癫痫、偏头痛、肌病等，还需了解其家族有的疾病如癫痫、偏头痛、肌病等，还需了解其家族史。病人所带其他单位的医疗材料应细致参考。史。病人所带其他单位的医疗材料应细致参考。问诊重点（一）主诉：促使患者就诊的主要症状主诉：促使患者就诊的主要症状（体征）及持续时间。（体征）及
5、持续时间。（要求少于（要求少于20字，能导出第一诊字，能导出第一诊断，原则上不能用诊断名称或者断，原则上不能用诊断名称或者协助检查结果代替。）协助检查结果代替。）问诊重点（二）现病史六大部分：现病史六大部分：一、起病状况（时间、地点、缘由、诱因）。一、起病状况（时间、地点、缘由、诱因）。二、主要症状的特点（依据发生的先后依次描二、主要症状的特点（依据发生的先后依次描写部位、性质、持续时间、程度、加重或者写部位、性质、持续时间、程度、加重或者缓解因素及发展过程）。缓解因素及发展过程）。三、主要的伴随症状。三、主要的伴随症状。四、院外的诊疗过程（检查结果及疗效）四、院外的诊疗过程（检查结果及疗效）
6、五、与之鉴别的阴性症状。五、与之鉴别的阴性症状。六、一般状况（包括神志、精神状态、体力、六、一般状况（包括神志、精神状态、体力、饮食及二便、睡眠等）饮食及二便、睡眠等）本次住院期间须要治疗的其他合并症，本次住院期间须要治疗的其他合并症，须要另起一段描述。须要另起一段描述。问诊中的留意事项（一）问诊中的留意事项（一）一、对主诉的主要症状必需明确无误。一、对主诉的主要症状必需明确无误。1.病人叙述的病人叙述的“头晕头晕”，要弄清原委是有旋转，要弄清原委是有旋转感或视物幌动感的感或视物幌动感的“眩晕眩晕”，还是仅是头脑昏，还是仅是头脑昏沉的沉的“头昏头昏”？2.又如对所谓的又如对所谓的“昏迷昏迷”，
7、要弄清究系意识丢，要弄清究系意识丢失，还是意识朦胧，或仅系无力不语卧床不起失，还是意识朦胧，或仅系无力不语卧床不起？3.对对“肢体瘫痪肢体瘫痪”，要弄清是因肢体难过或，要弄清是因肢体难过或关节强直致使肢体活动受限，还是确系肢体无关节强直致使肢体活动受限，还是确系肢体无力引起的瘫痪力引起的瘫痪等等。等等。否则从主诉一起先就可能使诊断陷入歧途。否则从主诉一起先就可能使诊断陷入歧途。问诊中的留意事项（二）问诊中的留意事项（二）二、要弄清主诉或主要症状的起病及进展状况二、要弄清主诉或主要症状的起病及进展状况 有助于明确疾病的性质亦即有助于明确疾病的性质亦即“定性诊断定性诊断”。例如急聚发病的脑部病变多
8、系脑出血或蛛网膜例如急聚发病的脑部病变多系脑出血或蛛网膜下腔出血、脑梗死、瘤卒中、急性炎症及颅脑下腔出血、脑梗死、瘤卒中、急性炎症及颅脑外伤等，反之缓慢起病渐渐进展应考虑到颅内外伤等，反之缓慢起病渐渐进展应考虑到颅内占位性病变和变性疾病等。对症状的进展状况占位性病变和变性疾病等。对症状的进展状况特殊是缓慢起病者，应着重了解病情是持续进特殊是缓慢起病者，应着重了解病情是持续进展，还是有完全或不完全的缓解？如有缓解复展，还是有完全或不完全的缓解？如有缓解复发，诱因是什么？某些神经系统疾病如多发性发，诱因是什么？某些神经系统疾病如多发性硬化、蛛网膜炎、早期颅内占位性病变等常有硬化、蛛网膜炎、早期颅内
9、占位性病变等常有不同程度的复发缓解表现。不同程度的复发缓解表现。问诊中的留意事项（三）问诊中的留意事项（三）三、对主要症状的准确表现不能含混。三、对主要症状的准确表现不能含混。例如对例如对“抽风抽风”必须要进一步时确肢体抽搐的必须要进一步时确肢体抽搐的形式（单肢还是四肢抽搐），准确的抽搐时形式（单肢还是四肢抽搐），准确的抽搐时间，意识是否的确丢失，发作时有无自伤、间，意识是否的确丢失，发作时有无自伤、小便失禁或哭泣、呼号等。这些资料的遗漏小便失禁或哭泣、呼号等。这些资料的遗漏或欠的确，常易造成误诊。例如，将癫痫大或欠的确，常易造成误诊。例如，将癫痫大发作以后的昏睡时间和抽摔时间混为一谈，发作以
10、后的昏睡时间和抽摔时间混为一谈，或将醒悟过程中的躁动表现误为功能性表现，或将醒悟过程中的躁动表现误为功能性表现，势必将癫痫误诊为癔病。势必将癫痫误诊为癔病。问诊中的留意事项（四）问诊中的留意事项（四）四、了解与主要的症状相伴随的症状。四、了解与主要的症状相伴随的症状。这将有助于诊断和鉴别诊断。这将有助于诊断和鉴别诊断。1.如头痛伴有发热者多提示为脑膜炎，或如头痛伴有发热者多提示为脑膜炎，或者全身感染性疾病或癌肿等病变所引起者全身感染性疾病或癌肿等病变所引起的。的。2.头痛伴有呕吐应考虑脑膜脑炎、颅内占头痛伴有呕吐应考虑脑膜脑炎、颅内占位性病变、颅脑外伤、脑及蛛网膜下腔位性病变、颅脑外伤、脑及蛛网膜下腔出血、高血压性脑病、偏头痛、低颅压出血、高血压性脑病、偏头痛、低颅压性头痛、青光眼等。性头痛、青光眼等。3.肢体瘫痪，也应了解是否伴有发热难过、肢体瘫痪，也应了解是否伴有发热难过、肢体麻木，眩晕，四肢抽搐和意识丢失肢体麻木，眩晕，四肢抽搐和意识丢失等。等。