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1、LOGO脑出血护理查房脑出血护理查房脑出血护理查房脑出血护理查房神经内科 朱玲 书目v定义 治疗措施v病因 护理v临床表现 健康指导 v视察要点 v病情视察 v治疗原则 v临床资料 定义：v是指原发性非外伤性脑实质内的出血，占全部脑卒中的百分之10到30，病死率高、致残率高。病因v最常见的病因是高血压动脉粥样硬化，其次为先天性脑血管畸形或动脉瘤、血液病、脑外伤、抗凝或溶血栓治疗、淀粉样血管病等引起的脑出血。临床表现v高血压性脑出血以50到70岁左右高血压病人最常见，冬春季易发。出血前多无预兆，少数有头昏、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状。对在活动和心情激烈、劳累、用力排便是隧然起病。临床症状
2、常在数分钟至数小时达到最高峰，出现头痛、呕吐、意识障碍，偏瘫、失语大小便失禁等。呼吸深厚带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸，脉搏缓慢有力，颜面潮红，全身大汗等。视察要点v1.神志、瞳孔、T、P、R、BP、SaO2、血糖等。v2.视察有无头痛、呕吐；头痛有无加痛，呕吐物颜色，呕吐时有无喷射状。肢体障碍有无加重。皮肤完整性。v3.进食状况，有无吞咽困难，呛咳等。大小便状况。v4.特殊用药反应 如降压药视察血压下降状况，脱水剂视察速度和有无渗出等。v5.继发症：继发脑室出血、脑疝。v6.合并症：呼吸道感染，泌尿道感染、压疮、应激性溃疡、癫痫、深静脉血栓、肺栓塞。病情视察v1 脑疝的视察 脑疝是脑出
3、血的主要死亡之一，因此应严密视察神志，瞳孔和生命体征的变更。如发觉烦躁担忧，频繁呕吐，意识障碍进行性加重，两侧瞳孔大小不等，血压进行性上升,脉搏加快,呼吸不规则等脑疝前驱症状时，应立刻与医师联系，快速降低颅内压；1 快速建立静脉通路，按医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250ml。2 快速清除呕吐物和口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。3 备好气管切开包和脑室引流包。4 避开引起颅内压增高的各种因素（剧咳，打喷嚏，躁动，用力排便，大量输液等）。v2 上消化道出血的视察 急性期还应留意视察病人有无呕血，便血，刚好发觉有无发生消化道出血。每次鼻饲前要抽吸胃液，若胃液呈咖啡色或病人大便呈黑色，应立刻帮助医师处理。
4、治疗原则v遵医嘱赐予止血，降低颅内压，限制脑水肿，限制血压，养分脑细胞，护胃，抗炎，维持水电解质平衡，吸氧等治疗。临床资料v床号：床号：6 6床床v姓名：尹成银姓名：尹成银v性别：男性别：男v年龄：年龄：5050岁岁v职业：工人职业：工人v主诉：突发头昏头痛、左侧肢体无力主诉：突发头昏头痛、左侧肢体无力3 3小时小时临床资料v诊断：断：1、脑干出血（量约3.5ml）2、高血压病3级极高危组 3、低钾血症 4、支气管炎临床资料v病史：v 现病史：患者今晨1点左右无明显诱因下突发后枕部持续性胀痛，有头昏感，头脑不清晰，同时左侧肢体无力，左上肢不能抬举，左下肢不能行走活动，言语时口齿不清，通知挚友后
5、急送入我院急诊科就诊，查头颅CT提示脑干出血，家属一样看法拒绝ICU进一步治疗，收住我科。病程中否认发热畏寒，有咳嗽咳痰，痰不易咳出，否认肢体抽搐，否认失跌外伤，就诊过程中呕吐多次，为喷射样呕吐，呕吐物为胃内容物及胆汁样液体。临床资料v病史病史v 既往史：否认有高血压病史；否认有脑出血、既往史：否认有高血压病史；否认有脑出血、脑梗死病史；否认有心脏疾病病史；否认有糖尿病；脑梗死病史；否认有心脏疾病病史；否认有糖尿病；否认有高脂血症；否认有传染病史；无手术史，无否认有高脂血症；否认有传染病史；无手术史，无外伤史；无输血史；否认有食物及药物过敏史外伤史；无输血史；否认有食物及药物过敏史v 个人史：
6、诞生于原籍，久居本地；否认有寄生个人史：诞生于原籍，久居本地；否认有寄生虫疫水接触史；吸烟史：有，平均虫疫水接触史；吸烟史：有，平均2020支支/日，日，时间时间2020年年 ，戒烟：无；饮酒史：无。，戒烟：无；饮酒史：无。v 家族史：否认有家族性疾病史。家族史：否认有家族性疾病史。临床资料v体格检查：体格检查：T:36T:36摄氏度，摄氏度，P:86P:86次次/分，分，R:19R:19次次/分，分，BP:210/134mmHg BP:210/134mmHg，平车推入病房，神志清晰，平车推入病房，神志清晰-嗜睡，嗜睡，平车推入病房，查体不合作，问话平车推入病房，查体不合作，问话部分理解，口齿
7、不清，两肺呼吸音部分理解，口齿不清，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率粗，未闻及干湿啰音，心率8686次次/分，律齐，腹平软，无压痛反跳痛，分，律齐，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双瞳孔等大等圆，双下肢无浮肿，双瞳孔等大等圆，直径约直径约3.0mm3.0mm，对光反射存在，双，对光反射存在，双眼球居中，无眼球震颤，左侧鼻唇眼球居中，无眼球震颤，左侧鼻唇沟浅，口角右歪，伸舌不协作，刺沟浅，口角右歪，伸舌不协作，刺痛下左侧肢体肌力痛下左侧肢体肌力0 0级，右侧肢体级，右侧肢体肌力肌力3 3级，右侧肌张力正常，感觉、级，右侧肌张力正常，感觉、共济均不协作，膝腱反射（共济均不协作，膝腱反射（+）
8、，），对称，左侧巴氏征（对称，左侧巴氏征（+），颈软，），颈软，克布氏征（克布氏征（-）。）。v试验室及其他检查：试验室及其他检查：v 头部头部CTCT示：脑干出血。示：脑干出血。v 心电图示：窦性心律、左室高电心电图示：窦性心律、左室高电压、压、STST段变更段变更临床资料v试验室及其他室及其他检查：v 血常血常规及生化及生化:v白白细胞：胞：12.77109/L；v钾：2.72mmol/L；v肌酸激肌酸激酶：359.3 IU/L；v乳酸脱乳酸脱氢酶：265.2IU/L；v葡萄糖葡萄糖7.55mmol/L。治疗措施v脱水脱水：甘露醇、甘油果糖、七叶皂甙v抑酸抑酸护胃胃：泮托拉唑v降降压：尼莫
9、地平v抗炎抗炎：阿莫西林克拉维酸钾v化痰化痰：氨溴索注射液v补液维持水电解质酸碱平衡护理v一、焦虑：与突然发病、缺乏自理实力及疾病相关学问有关。v护理目标：患者两日内焦虑心情能缓解v护理措施：1.向病人讲解疾病的相关学问。v 2.作好心理护理，多与患者沟通，多激励，保 持 心情稳定。v 3.床上大小便，运用隔帘，疼惜患者隐私、自尊。v 4.让同病房已康复的病人给其现身说法，树立战胜疾病的信念。v护理评价：病人两日后焦虑心情缓解护理v二、躯体移动障碍与脑出血导致运动功能受损有关v护理目标：1、病人能够适应进食、穿衣等缺陷的状态。2、能得到照看，生活须要得到满足。v护理措施：1、常常巡察病房，了解
10、病人需求。v 2、保持床单整齐、干燥，削减对皮肤的刺激。v 3、正确运用便器。v 4、保证病人平安，防止坠床。v 5、帮助病人洗漱、进食等。v 6、留意保暖，防止感冒。v 7、帮助其增加自我照看实力与自信念。v 护理评价：病人在住院期间生活须要得到满足。脱水：甘露醇、甘油果糖、七叶皂甙v抑酸护胃：泮托拉唑护理v三、潜在并三、潜在并发症：症：脑疝疝 v护理目理目标：病人在住院期：病人在住院期间不不发生生脑疝，疝，刚好好发觉脑疝先疝先兆。兆。v护理措施：理措施：1、评估估脑疝先兆：猛烈疝先兆：猛烈头痛、痛、喷射性射性 呕吐、呕吐、躁躁动担担忧、血、血压上升、脉搏减慢、呼吸不上升、脉搏减慢、呼吸不规
11、则、一、一侧瞳孔瞳孔散大、意散大、意识障碍。一旦出障碍。一旦出现要立刻要立刻汇报医医师。v 2、常常巡察病房，翻身、常常巡察病房，翻身时动作和作和顺，头部尽量制部尽量制动。v 3、告知病人保持心情、告知病人保持心情稳定的重要性，尽量削减搬定的重要性，尽量削减搬动，限制探，限制探视，保持，保持环境安静，削减打境安静，削减打搅。v 4、备好好抢救救设备，随，随时协作作抢救救v护理理评价：病人在住院期价：病人在住院期间没有没有发生生脑疝。疝。护理v四、有皮肤完整性受四、有皮肤完整性受损的的紧急急 与肢体活与肢体活动障碍有关障碍有关v护理目理目标：患者在住院期：患者在住院期间皮肤完好无破皮肤完好无破损
12、。v护理措施：理措施：1、评估患者养分状况、皮肤完整性估患者养分状况、皮肤完整性v 2、讲解定解定时翻身的意翻身的意义，增加养分的，增加养分的摄入。入。v 3、帮助患者每两小、帮助患者每两小时翻身一次，翻身一次，垫气气垫床，避开床，避开拖拉推等拖拉推等动作。作。检查受受压处皮肤状况皮肤状况v 4、保持床、保持床单、衣服清、衣服清洁干燥。干燥。v 5、保持皮肤清、保持皮肤清洁干燥。干燥。v护理理评价：患者在住院期价：患者在住院期间皮肤完好，无破皮肤完好，无破损。护理v五、便秘五、便秘 与与长期卧床运期卧床运动削减削减饮食食结构构变更有关更有关v护理目理目标：患者在三日内能自行排出：患者在三日内能
13、自行排出软便。便。v护理措施：理措施：1、评估病人排便估病人排便习惯，排便，排便时遮遮挡，疼惜，疼惜隐私，私，克服羞怯心理。克服羞怯心理。v 2、嘱病人多吃含、嘱病人多吃含纤维素的食物如多吃水果。素的食物如多吃水果。v 3、激励病人适量、激励病人适量饮水。水。v 4、告知病人养成定、告知病人养成定时排便的排便的习惯，排便，排便时不要太不要太用力，必要用力，必要时赐予帮助通便如开塞露、大黄泡水、果予帮助通便如开塞露、大黄泡水、果导、中中药敷肚敷肚脐，禁止灌，禁止灌肠必要必要时只能低只能低压灌灌肠。v 5、每天可、每天可顺时针按摩腹部，促按摩腹部，促进肠蠕蠕动。v 6、嘱病人一有便意立刻排便。、嘱
14、病人一有便意立刻排便。v护理理评价：患者能在价：患者能在缓泻泻剂的帮助下自行排便。的帮助下自行排便。v六、有六、有废用用综合症的合症的紧急急 与左与左侧肢体偏肢体偏瘫有关有关v护理目理目标：患者在住院期：患者在住院期间协作运作运动训练，不，不发生关生关节僵僵硬、硬、挛缩、肌肉萎、肌肉萎缩。v护理措施：理措施：1、评估患者左估患者左侧肢体活肢体活动障碍程度。障碍程度。v 2、告知病人及家属早期康复的重要性，尽早行、告知病人及家属早期康复的重要性，尽早行肢体按摩、被肢体按摩、被动及主及主动运运动，保持肢体功能位，穿丁字鞋，保持肢体功能位，穿丁字鞋预防足下垂。防足下垂。v 3、依据病情、依据病情为患
15、者制定熬患者制定熬炼支配支配v 4、不在患、不在患侧肢体肢体进行行输液。液。v护理理评价：患者在住院期价：患者在住院期间协作运作运动训练，未，未发生关生关节僵僵硬、硬、挛缩、肌肉萎、肌肉萎缩。护理v七、学问缺乏 缺乏疾病相关学问。v护理目标：病人及家属在三天之内了解相关学问，懂得保健的重要性。v护理措施：1、用通俗的语言向病人及其家属讲解相关学问。v 2、激励病人提出问题，耐性赐予解答。v 3、告知病人限制血压的重要性，要长期监测血压v 4、告知病人要保持心情稳定，保持大便通畅，戒烟戒酒。v 5、可用询问的方式让病人复述所说内容。v 6、定时发放健康教化处方，供应适合病人所需学习的材料。v护理评价：病人及家属在三天内了解了相关学问。健康指导v1 避开诱发因素 告知病人避快乐情激烈和不良刺激，勿用力大便，生活规律，保证足够睡眠适当熬炼，劳逸结合。v2 饮食指导 饮食以清淡为主，多吃蔬菜和水果，戒烟，忌酒。v3 主动治疗原发病 如高血压，糖尿病，心脏病，按医嘱服药，将血压限制在适当水平，以防脑出血再发。v4 坚持康复训练 教会家属有关护理学问和改善后遗症的方法，尽量让病人做到日常生活自理，康复训练时留意克服急于求成的心理，做到按部就班，持之以恒。感谢倾听