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仲裁申请书申请人：张某某 性别：男（女） 出生： 年 月 日 民族：汉族（其他） 户籍所在地（或外国人注明国籍）：以身份证或户口簿为准现住址：（本人详细住址） 联系电话：确认有效的通讯地址：同现住址 邮政编码：选填 被申请人：（以用人单位营业执照名称为准）法定代表人（主要负责人）：李某某 职务：住所：以用人单位营业执照为准联系电话：人力部门或法务部门固话或手机号码 第三人：（无，则不填）法定代表人（主要负责人）：（姓名） 职务：住所：联系电话： 仲裁请求：（请求事项具体明确，请求金额具体为元）1. 2. 3. 4.事实和理由： 入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除或终止原因等；工伤待遇争议填写：工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等；劳动报酬争议填写：工资标准、工资构成、支付方式、工作时间等。 此致呼和浩特市劳动人事争议仲裁委员会 附件：1.仲裁申请书副本 份； 2.证据清单及有关证据材料 份。 申请人：二 年 月 日