生物化学检验.优秀PPT.ppt

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1、 第三章第三章 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 （DisorderofCarbohydrateMetabolism)临床生化教研室 罗洁目的要求及重点、难点目的要求及重点、难点（一）了解糖尿病的定义及分型，了解血糖的来源与 去路（二）驾驭血糖的概念及血糖浓度的调整因素(重点)（三）驾驭糖尿病其并发症的试验室检测指标及方 法学评价(重点、难点)（三）熟悉低血糖的概念，几种类型糖尿病的主要 特点及发病机理（四）熟悉半乳糖血症及糖原累积病的发病机理主要内容主要内容第一节第一节 血糖及血糖浓度的调整血糖及血糖浓度的调整其次节其次节 糖尿病糖尿病第三节第三节 低血糖症低血糖症第四节第四节 糖代谢的先天性异样糖代谢

2、的先天性异样血糖血糖(blood glucose)(blood glucose)：血液中的葡萄糖。血液中的葡萄糖。空腹血糖浓度：空腹血糖浓度：(70-110mg/dl)(70-110mg/dl)第一节血糖及血糖浓度的调整一、血糖的来源及去路一、血糖的来源及去路（一）血糖的来源（一）血糖的来源 1.1.糖类的消化和单糖的吸取（主要来源）糖类的消化和单糖的吸取（主要来源）2.2.糖原的分解（空腹时血糖主要来源）糖原的分解（空腹时血糖主要来源）3.3.糖异生（空腹时合成）糖异生（空腹时合成）1.1.氧化分解氧化分解2.2.合成糖原：主要在肝、肌肉等组织合成糖原：主要在肝、肌肉等组织3.3.转换成甘油

3、三酯、蛋白质或氨基酸等其他非糖转换成甘油三酯、蛋白质或氨基酸等其他非糖物质物质4.4.转换为其他糖及糖类衍生物转换为其他糖及糖类衍生物5.5.血糖浓度高于肾糖阈血糖浓度高于肾糖阈(8.9-10mmol/L)(8.9-10mmol/L)，从尿排，从尿排出出（二）血糖的去路（二）血糖的去路葡萄糖葡萄糖酵解酵解途径途径丙丙酮酮酸酸有氧有氧无氧无氧 H H2 2O O及及COCO2 2乳乳酸酸糖异生途径糖异生途径 乳酸、氨基酸、甘油乳酸、氨基酸、甘油糖原糖原肝糖原分解肝糖原分解 糖原合成糖原合成 磷酸戊糖磷酸戊糖途径途径 核糖核糖+NADPH+H+淀粉淀粉消化与吸收消化与吸收 ATP(一一)神经系统的

4、调整神经系统的调整 下丘脑、自主神经系统限制激素的分泌下丘脑、自主神经系统限制激素的分泌二、血糖浓度的调整二、血糖浓度的调整(二二)激素的调整激素的调整 1.1.降低血糖的激素：胰岛素降低血糖的激素：胰岛素(insulin)(insulin)(1)(1)化学及结构化学及结构5151个氨基酸，个氨基酸，A,BA,B两条链两条链不同生物氨基酸组成有差异不同生物氨基酸组成有差异生物活性区高度保守：生物活性区高度保守：B B链链C C末端末端B23-B26:Gly-Phe-Phe-TyrB23-B26:Gly-Phe-Phe-Tyr（2）合成）合成 胰岛胰岛B细胞细胞粗面内质网粗面内质网前胰岛素原前胰

5、岛素原(100AA)(preproinsulin)胰岛素原胰岛素原(86AA)(proinsulin)高尔基体的分泌小泡高尔基体的分泌小泡胰岛素胰岛素（51AA)+C肽肽(31AA)+4AA 前胰岛素原前胰岛素原：无活性：无活性 胰岛素原胰岛素原：胰岛素前体和主要储存形式：胰岛素前体和主要储存形式 10%的胰岛素活性，半衰期长的胰岛素活性，半衰期长 C肽肽：半衰期长：半衰期长 （3）释放：受葡萄糖刺激，双时相脉冲式分泌）释放：受葡萄糖刺激，双时相脉冲式分泌影响胰岛素分泌的因素刺激胰岛素分泌的因素：高血糖、氨基酸胰腺及胃肠激素：如胰高血糖素药物：磺酰脲类降低胰岛素分泌的因素：生长抑素 药物：肾上

6、腺素受体激烈剂（4）作用机制）作用机制胰岛素受体：胰岛素受体：四聚体四聚体（2个个亚基，亚基，2个个亚基）亚基）亚基跨膜，能自身磷酸化亚基跨膜，能自身磷酸化 靶器官：肝脏、肌肉和脂肪靶器官：肝脏、肌肉和脂肪总效应：抑制分解，促进合成总效应：抑制分解，促进合成胰岛素在肝、肌肉、脂肪组织的作用胰岛素在肝、肌肉、脂肪组织的作用 组织组织 肝肝 肌肉肌肉 脂肪脂肪分解代谢作用分解代谢作用糖原分解糖原分解 蛋白分解蛋白分解 脂解脂解 糖异生糖异生 氨基酸输出氨基酸输出 生酮生酮 合成代谢作用合成代谢作用糖原合成糖原合成 氨基酸摄取氨基酸摄取 脂肪酸合成脂肪酸合成 蛋白质合成蛋白质合成 （5）作用效应）作

7、用效应2.2.上升血糖的激素上升血糖的激素（1 1）胰高血糖素）胰高血糖素(glucagon)(glucagon)胰岛胰岛细胞分泌，受血糖浓度调整细胞分泌，受血糖浓度调整促进肝糖原分解和糖异生促进肝糖原分解和糖异生促进脂肪动员促进脂肪动员（2 2）肾上腺素）肾上腺素(epinephrine)(epinephrine)肾上腺髓质分泌的儿茶酚胺类激素肾上腺髓质分泌的儿茶酚胺类激素促进肝糖原分解和降低血糖利用促进肝糖原分解和降低血糖利用刺激胰高血糖素的分泌，抑制胰岛素分泌刺激胰高血糖素的分泌，抑制胰岛素分泌（3 3）生长激素生长激素(growth hormone)(growth hormone)垂体

8、分泌的激素垂体分泌的激素可促进糖异生和脂肪分解可促进糖异生和脂肪分解拮抗胰岛素的作用拮抗胰岛素的作用（4 4）皮质醇皮质醇(cortisol)(cortisol)在促肾上腺皮质激素刺激下由肾上腺皮质分泌在促肾上腺皮质激素刺激下由肾上腺皮质分泌可促进糖异生及蛋白质和脂肪分解可促进糖异生及蛋白质和脂肪分解肾上腺皮质功能亢进患者肾上腺皮质功能亢进患者皮质醇皮质醇血糖血糖肾上腺皮质功能减退患者肾上腺皮质功能减退患者皮质醇皮质醇血糖血糖（5 5）甲状腺素）甲状腺素(thyroxine)(thyroxine)由甲状腺分泌，不干脆参与糖代谢调整由甲状腺分泌，不干脆参与糖代谢调整可刺激糖原分解可刺激糖原分解促

9、进胃排空及小肠对葡萄糖的吸取促进胃排空及小肠对葡萄糖的吸取甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进患患者者，葡葡萄萄糖糖耐耐量量降降低低，但但空空腹腹血血糖糖水水平平正常正常（6 6）生长抑素）生长抑素(somatostatin)(somatostatin)又又称称生生长长激激素素抑抑制制激激素素(growth(growth hormone-inhibiting hormone-inhibiting hormone,GHIH)hormone,GHIH)由胃肠道、下丘脑和胰岛由胃肠道、下丘脑和胰岛细胞分泌细胞分泌可抑制生长激素的分泌，调整胰高血糖素、胰岛素的分泌可抑制生长激素的分泌，调整胰高血糖素、胰岛素的

10、分泌（7 7）ACTH:ACTH:垂体分泌，拮抗胰岛素垂体分泌，拮抗胰岛素三、三、影响血糖的其他因子影响血糖的其他因子 1.葡萄糖转运因子葡萄糖转运因子（glucose transporters,GLUTs）：）：葡萄糖跨膜转运的蛋白葡萄糖跨膜转运的蛋白 异构体形式异构体形式 存在存在 是否受胰岛素影响是否受胰岛素影响 GLUT-1 大脑等大脑等 GLUT-2 胰岛素胰岛素细胞细胞 GLUT-3 神经元神经元 GLUT-4 骨骼肌、心肌、脂肪骨骼肌、心肌、脂肪 GLUT-5 骨骼肌骨骼肌 2.2.胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子 (insulin-like growth (insulin-li

11、ke growth factors,IGF)factors,IGF)合成：肝脏，形成合成：肝脏，形成GH/IGF-1 axisGH/IGF-1 axis，肝脏受生长，肝脏受生长激激 素刺激后分泌素刺激后分泌IGF-1IGF-1结构：与胰岛素高度同源结构：与胰岛素高度同源形式：形式：IGF-1IGF-1，又名生长调整素，又名生长调整素C(somatomedin C(somatomedin C)C)IGF-2 IGF-2，功能不清，功能不清 IGF-1 IGF-1功能：细胞生长和分化的调整因子功能：细胞生长和分化的调整因子 外源性的外源性的IGF-1IGF-1可降可降低血糖低血糖第三章第三章 糖代

12、谢紊乱糖代谢紊乱其次节其次节 糖尿病糖尿病(diabetes mellitus)其次节其次节 糖尿病糖尿病(diabetes(diabetes mellitus)mellitus)一、糖尿病的定义一、糖尿病的定义二、糖尿病的主要代谢紊乱二、糖尿病的主要代谢紊乱三、糖尿病的分型三、糖尿病的分型四、各型糖尿病的主要特点四、各型糖尿病的主要特点五、糖尿病的诊断五、糖尿病的诊断六、糖尿病及其并发症的试验室检测指标六、糖尿病及其并发症的试验室检测指标及方法学评价及方法学评价 七、糖尿病检测指标的临床应用评价七、糖尿病检测指标的临床应用评价 一、糖尿病的定义一、糖尿病的定义一、糖尿病的定义一、糖尿病的定义

13、 糖尿病是一组由于糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足或（和）胰岛素分泌不足或（和）胰岛素作用低下胰岛素作用低下而引起的而引起的代谢性疾病代谢性疾病，其特征，其特征是是高血糖症高血糖症（hyperglycemia)hyperglycemia)。高血糖症高血糖症：空腹血糖浓度超过空腹血糖浓度超过7.0mmol/L7.0mmol/L。肾糖阈值：肾糖阈值：当血糖浓度超过当血糖浓度超过(8.98.910mmol/L10mmol/L)时则出现尿糖时则出现尿糖,临床上称此时的血糖水平为肾临床上称此时的血糖水平为肾糖阈值糖阈值。二二、糖尿病的主要代谢紊乱、糖尿病的主要代谢紊乱 1.1.胰岛素的确定或（和）相对不足

14、。胰岛素的确定或（和）相对不足。2.2.组织不能摄取和利用血糖。组织不能摄取和利用血糖。3.3.三大养分物质的消耗增加。三大养分物质的消耗增加。（一）（一）三大物质三大物质代谢紊乱代谢紊乱肝、肌肉、脂肪对葡萄糖利用削减肝、肌肉、脂肪对葡萄糖利用削减糖原合成削减糖原合成削减肝糖原分解增多肝糖原分解增多糖异生增多糖异生增多1.1.糖代谢糖代谢紊乱紊乱 2.2.脂肪代谢脂肪代谢脂肪组织利用葡萄糖削减脂肪组织利用葡萄糖削减脂肪合成削减脂肪合成削减脂肪分解增加脂肪分解增加胰岛素极度不足时，产生酮体胰岛素极度不足时，产生酮体蛋白质合成削减蛋白质合成削减蛋白质分解增加蛋白质分解增加 3.3.蛋白质代谢蛋白质

15、代谢 （二二）临床症状临床症状 糖尿病的典型症糖尿病的典型症状是状是“三多一少三多一少”（多食（多食、多饮、多尿和体重减轻、多饮、多尿和体重减轻）（三三）糖尿病并发症时体内的主要代谢紊乱）糖尿病并发症时体内的主要代谢紊乱 急性并发症急性并发症 感染感染、糖尿病酮症酸中毒昏迷、糖尿病非酮症高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷、糖尿病非酮症高渗性昏迷、糖尿病乳酸酸中毒昏迷等糖尿病乳酸酸中毒昏迷等 慢性病变慢性病变 微血管病变微血管病变：肾脏病变、眼底病变肾脏病变、眼底病变 大血管病变大血管病变：动脉动脉粥样硬化及心、脑、肾等的病变粥样硬化及心、脑、肾等的病变 和高血压等和高血压等 神经病变神经病变糖尿

16、病并发症糖尿病并发症酮症酸中毒昏迷酮症酸中毒昏迷非酮症高渗性昏迷非酮症高渗性昏迷病因病因型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病诱因诱因应激应激各种原因引起的脱水各种原因引起的脱水和失水和失水机制机制胰岛素不足胰岛素不足不明不明实验室检查实验室检查血酮体血酮体5mmol/L5mmol/L血血pHpH7.357.35尿酮强阳性尿酮强阳性血浆渗透压增高血浆渗透压增高糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒 正常人:乳酸/丙酮酸为10：1 DM机体不能有效利用葡萄糖,丙酮酸大量还原为乳酸,使体内乳酸积累而致。糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症 蛋白质发生糖基化反应蛋白质发生糖基化反应,形成大分子的糖化产物形成大分子的

17、糖化产物,引引起血管基底膜增厚、晶体浑浊变性、神经病变等。起血管基底膜增厚、晶体浑浊变性、神经病变等。糖尿病的发病机制糖尿病的发病机制 1.1.胰腺胰腺细胞的自身免疫性损伤细胞的自身免疫性损伤 2.2.机体对胰岛素的作用产生反抗机体对胰岛素的作用产生反抗 三三三三、糖尿病的分型、糖尿病的分型、糖尿病的分型、糖尿病的分型 依据病因分为四大类型：依据病因分为四大类型：1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 其他特殊类型的糖尿病其他特殊类型的糖尿病 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病四、各型糖尿病的主要特点四、各型糖尿病的主要特点（一）（一）1 1型糖尿病型糖尿病 免疫介导性糖尿病免疫介导性糖尿病 1

18、 1型糖尿病型糖尿病 特发性糖尿病特发性糖尿病 这类糖尿病主要是因胰岛这类糖尿病主要是因胰岛细胞的破坏引起胰岛素确定细胞的破坏引起胰岛素确定不足。不足。疫疫 免疫介导性糖尿病免疫介导性糖尿病 主要是因为胰岛主要是因为胰岛细胞的自身免疫性损细胞的自身免疫性损害导致胰岛素分泌确定不足引起，大多数害导致胰岛素分泌确定不足引起，大多数损害是由损害是由T T细胞介导的，多数患者体内存在细胞介导的，多数患者体内存在自身抗体，与遗传学及环境有关。自身抗体，与遗传学及环境有关。1.1.发病机制发病机制（1 1）自身抗体）自身抗体 胰岛细胞胞浆抗体胰岛细胞胞浆抗体（ICA)ICA)胰岛素自身抗体（胰岛素自身抗体

19、（IAA)IAA)抗抗65-kD65-kD谷氨酸脱羧酶抗体谷氨酸脱羧酶抗体 胰岛瘤相关抗原胰岛瘤相关抗原IA-2IA-2和和IA-2IA-2（2 2）遗传学：）遗传学：是多基因遗传病，与是多基因遗传病，与6 6号染色体上的号染色体上的HLAHLA关联很强，另外关联很强，另外9 9号染色体上至少号染色体上至少1111个个位点与本病相关。位点与本病相关。（3 3）环境因素：）环境因素：病毒、化学品、牛奶等都被报道与本病病毒、化学品、牛奶等都被报道与本病有关。有关。2.2.特点：特点：常见于青少年，起病较急，易发常见于青少年，起病较急，易发生酮症酸中毒，遗传因素与生酮症酸中毒，遗传因素与HLAHLA

20、基因基因型有关。型有关。血浆胰岛素及血浆胰岛素及C-C-肽含量低。肽含量低。细胞的自身免疫性损伤是重细胞的自身免疫性损伤是重要的发病机制，多可检出自身抗体。要的发病机制，多可检出自身抗体。治疗依靠胰岛素为主。治疗依靠胰岛素为主。特发性糖尿病特发性糖尿病 这一类患者极少，主要见于非裔及亚裔这一类患者极少，主要见于非裔及亚裔人。其显著特点是人。其显著特点是具有具有1 1型糖尿病的表现型糖尿病的表现 ，但没有明显的自身免疫反应的证据，也没有但没有明显的自身免疫反应的证据，也没有HLAHLA基因型的相关特点。基因型的相关特点。（二）（二）2 2型糖尿病型糖尿病 1.1.主要有两种病因主要有两种病因 （

21、1 1）胰岛素反抗（）胰岛素反抗（IRIR）（2 2）胰岛）胰岛细胞的功能减退。细胞的功能减退。胰岛素反抗：单位浓度的胰岛素细胞效胰岛素反抗：单位浓度的胰岛素细胞效应减弱，即机体对正常浓度胰岛素的生物应减弱，即机体对正常浓度胰岛素的生物反应性降低的现象。反应性降低的现象。2.2.特点：特点：（1 1）常见）常见4040岁以上肥胖的中老年成人，岁以上肥胖的中老年成人，起病较慢，有遗传倾向，但与起病较慢，有遗传倾向，但与HLAHLA基因型基因型无关。无关。（2 2）血浆中胰岛素含量确定值并不降）血浆中胰岛素含量确定值并不降低，但在糖剌激后呈延迟释放。低，但在糖剌激后呈延迟释放。（3 3）ICAIC

22、A等自身抗体呈阴性。等自身抗体呈阴性。（4 4）单用口服降糖药一般可以限制血）单用口服降糖药一般可以限制血糖。糖。（三）其他特殊类型糖尿病（三）其他特殊类型糖尿病 这类糖尿病往往继发于其他疾病，这类糖尿病往往继发于其他疾病，病因众多，但患者较少。病因众多，但患者较少。1.B1.B细胞功能缺陷性糖尿病细胞功能缺陷性糖尿病（1 1）成人型糖尿病）成人型糖尿病常染色体显性遗传病。常染色体显性遗传病。第一型：与第一型：与1212号染色体肝细胞核转录银子基号染色体肝细胞核转录银子基因发生因发生 点突变有关。点突变有关。其次型：其次型：7 7号染色体葡萄糖激酶基因发生突变号染色体葡萄糖激酶基因发生突变有关

23、有关第三型：第三型：2020号染色体的转录因子号染色体的转录因子HNF-4HNF-4上突上突变。变。（2）线粒体糖尿病）线粒体糖尿病 目前已发觉目前已发觉20余种线粒体的基因突变与发病有关。余种线粒体的基因突变与发病有关。如线粒体如线粒体tRNA3243AG ND1基因基因3316 G A 基因发生突变导致胰岛基因发生突变导致胰岛B细胞能量产生不足，引起细胞能量产生不足，引起胰岛素分泌障碍而致胰岛素分泌障碍而致DM发生。发生。2.胰岛素作用遗传缺陷性糖尿病胰岛素作用遗传缺陷性糖尿病由于胰岛素受体变异所致由于胰岛素受体变异所致胰岛素受体基因的变异可致严峻的胰岛素受体基因的变异可致严峻的IR，称为

24、妖精貌综合征，称为妖精貌综合征3.胰腺外分泌性疾病所致糖尿病胰腺外分泌性疾病所致糖尿病胰腺的炎症、肿瘤、感染、损伤和胰腺切除等均可引起继胰腺的炎症、肿瘤、感染、损伤和胰腺切除等均可引起继发性发性DM.4.内分泌疾病所致糖尿病内分泌疾病所致糖尿病拮抗胰岛素作用的激素在体内过量产生时可引发拮抗胰岛素作用的激素在体内过量产生时可引发DM。（四）妊娠期糖尿病（四）妊娠期糖尿病 指在妊娠期间发觉的糖尿病，包括任何程度指在妊娠期间发觉的糖尿病，包括任何程度的糖耐量减退或糖尿病发作，但已知糖尿病伴的糖耐量减退或糖尿病发作，但已知糖尿病伴妊娠者不属此型。妊娠者不属此型。在分娩在分娩6 6周后，应按复查的血糖水

25、平和糖尿周后，应按复查的血糖水平和糖尿病的诊断标准重新确定为：病的诊断标准重新确定为：糖尿病；空腹血糖损伤（糖尿病；空腹血糖损伤（IFGIFG）;糖耐量减退糖耐量减退（IGTIGT）;正常血糖正常血糖反映了基础状态下糖代谢稳态的轻度异样反映了负荷状态下机体对葡萄糖的处理实力减退1五、糖尿病的诊断五、糖尿病的诊断五、糖尿病的诊断五、糖尿病的诊断 对糖尿病作出精确的诊断必需依据确定的标准，特殊对那些有潜在糖尿病倾向对糖尿病作出精确的诊断必需依据确定的标准，特殊对那些有潜在糖尿病倾向的人群以及轻症的早期都须要进行相关的试验室检查。的人群以及轻症的早期都须要进行相关的试验室检查。(一一)糖尿病诊断标准

26、糖尿病诊断标准 1.1.糖尿病的典型症状（如多尿、多饮和无原因体糖尿病的典型症状（如多尿、多饮和无原因体重减轻等重减轻等)，同时随机血糖浓度，同时随机血糖浓度200mg/dL(11.1mmol/L)200mg/dL(11.1mmol/L)。2.2.空腹血浆葡萄糖浓度（空腹血浆葡萄糖浓度（FPGFPG）7.0mmol/L 7.0mmol/L(126mg/dl)(126mg/dl)。3.3.口腹葡萄糖耐量（口腹葡萄糖耐量（OGTTOGTT）实验中）实验中2 2小时血浆葡萄小时血浆葡萄糖浓糖浓 度（度（2h-PG2h-PG）11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dL200mg/dL）

27、。）。妊娠糖尿病的诊断标准妊娠糖尿病的诊断标准妊娠糖尿病的诊断标准妊娠糖尿病的诊断标准 筛选：筛选：1.1.对所有对所有2424周周2828周孕的、具中高危妊娠期糖周孕的、具中高危妊娠期糖尿病倾向的妊娠妇女进行筛查。尿病倾向的妊娠妇女进行筛查。2.2.空腹条件下，口服空腹条件下，口服50g50g葡萄糖。葡萄糖。3.3.测定测定1 1小时血浆葡萄糖浓度。小时血浆葡萄糖浓度。4.4.若血糖若血糖7.8mmol/L7.8mmol/L（140mg/dl140mg/dl），则需进），则需进行葡萄糖耐量试验。行葡萄糖耐量试验。诊断：诊断：1.1.空腹早晨测定。空腹早晨测定。2.2.测定空腹血浆葡萄糖浓度。

28、测定空腹血浆葡萄糖浓度。3.3.口服口服100g100g或或75g75g葡萄糖。葡萄糖。4.4.测定测定3 3小时或小时或2 2小时内的血浆葡萄糖浓度。小时内的血浆葡萄糖浓度。5.5.至少有两项检测结果与下述结果相符或超过，即可诊至少有两项检测结果与下述结果相符或超过，即可诊断：断：时间时间 100g 100g葡萄糖负荷试验葡萄糖负荷试验*75g*75g葡萄糖负荷试葡萄糖负荷试验验*血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度 血浆葡萄糖浓血浆葡萄糖浓度度空腹空腹 5.3mmol/L(95mg/dl)5.3mmol/L(95 5.3mmol/L(95mg/dl)5.3mmol/L(95 mg/dl)mg/dl

29、)1 1小时小时 10.0 mmol/L(180 mg/dl)10.0 mmol/L(180 10.0 mmol/L(180 mg/dl)10.0 mmol/L(180 mg/dl)mg/dl)2 2小时小时 8.6 mmol/L(155 mg/dl)8.6 mmol/L(155 8.6 mmol/L(155 mg/dl)8.6 mmol/L(155 mg/dl)mg/dl)3 3小时小时 7.8 mmol/L(140 mg/dl)7.8 mmol/L(140 mg/dl)6.6.假如结果正常，而临床疑似假如结果正常，而临床疑似GDMGDM，则需在妊娠第三个三，则需在妊娠第三个三月期重复上述测

30、定。月期重复上述测定。空腹血糖损伤和糖耐量减退的诊断标准空腹血糖损伤和糖耐量减退的诊断标准空腹血糖损伤空腹血糖损伤(IFG)(IFG)空腹血浆葡萄糖浓度在空腹血浆葡萄糖浓度在6.1*6.1*7.0mmol/L7.0mmol/L（110*110*126mg/dl126mg/dl）内时，即可诊断。）内时，即可诊断。糖耐量减退糖耐量减退(IGT)(IGT)1.1.空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度7.0mmol/L 7.0mmol/L（126mg/dl126mg/dl）。）。2.2.口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验(OGTT)(OGTT)，2 2小时血浆葡萄糖（小时血浆葡萄糖（2h-2h-PG

31、PG）在）在7.87.811.1mmol/L11.1mmol/L（140140200mg/dl200mg/dl）。检测结果）。检测结果同时满足以上两项时，即可诊断。同时满足以上两项时，即可诊断。相关试验室检查相关试验室检查（一）空腹血糖（一）空腹血糖 空腹血糖（空腹血糖（FPGFPG）是指至少）是指至少8h8h内不摄入含热内不摄入含热量食物后测定的血浆葡萄糖。量食物后测定的血浆葡萄糖。糖尿病最常用检测项目。糖尿病最常用检测项目。（二）二）口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验 口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验(OGTT)(OGTT)，是在口服确，是在口服确定量葡萄糖后定量葡萄糖后2h2h内作

32、系列血浆葡萄糖浓度测内作系列血浆葡萄糖浓度测定，以评价不同个体对血糖的调整实力的一定，以评价不同个体对血糖的调整实力的一种标准方法。种标准方法。OGTTOGTT适用症适用症1.1.诊断诊断GDMGDM2.2.诊断诊断IGTIGT3.3.有无法说明的肾病、神经病变或视网膜病变，其有无法说明的肾病、神经病变或视网膜病变，其随机血糖随机血糖7.8mmol/L7.8mmol/L4.4.人群筛查，以获得流行病学数据。人群筛查，以获得流行病学数据。OGTTOGTT方法方法标准化标准化OGTT：试验前试验前3天，每日食物中糖含量不低于天，每日食物中糖含量不低于150g,且维且维持正常活动，影响试验的药物应在

33、持正常活动，影响试验的药物应在3天前停用。试天前停用。试验前应空腹验前应空腹1016小时。坐位取血后小时。坐位取血后5分钟内饮水分钟内饮水250ml含含75g无水葡萄糖的糖水。之后，每隔无水葡萄糖的糖水。之后，每隔30分分钟取血钟取血1次，共次，共4次。最终绘制糖耐量曲线。次。最终绘制糖耐量曲线。每隔每隔1h留取尿液做尿糖测定。留取尿液做尿糖测定。OGTTOGTT的临床意义的临床意义 1.FPG正常（正常（6.1mmol/L)，且，且2hPG7.8mmol/L 为为正常糖耐量正常糖耐量。2.血浆血浆FPG介于介于6.17.0mmol/L,2hPG7.8mmol/L为为IFG。3.血浆血浆FPG

34、1（三）乳酸和丙酮酸的检测（三）乳酸和丙酮酸的检测 乳酸是糖代谢的中间产物，主要来源于骨骼肌、脑、乳酸是糖代谢的中间产物，主要来源于骨骼肌、脑、皮肤、肾髓质和红细胞皮肤、肾髓质和红细胞 。一般认为乳酸浓度超过一般认为乳酸浓度超过5mmol/L5mmol/L以及以及pHpH7.257.25时提示时提示有明显的乳酸中毒。有明显的乳酸中毒。丙酮酸浓度可用于评价有先天代谢紊乱而使血清乳丙酮酸浓度可用于评价有先天代谢紊乱而使血清乳酸浓度增加的状况。酸浓度增加的状况。1.1.全血乳酸测定：全血乳酸测定：该法由于特异性高、操作简便，是乳酸测定的首该法由于特异性高、操作简便，是乳酸测定的首选方法。选方法。为避

35、开分析前因素影响乳酸浓度为避开分析前因素影响乳酸浓度 ，患者需作好准，患者需作好准备，标本采集时也应留意。备，标本采集时也应留意。L-乳酸乳酸+NAD+丙酮酸丙酮酸+NADH+H+LD(pH9.0LD(pH9.09.6)9.6)不同样本的乳酸参考值不同样本的乳酸参考值标本标本乳酸浓度（乳酸浓度（mmol/Lmmol/L）乳酸浓度（乳酸浓度（mg/dlmg/dl）静脉血静脉血静息时静息时0.50.51.31.35 51212住院患者住院患者0.90.91.71.78 81515动脉血动脉血静息时静息时0.360.360.750.753 37 7住院患者住院患者0.360.361.251.253

36、3111124h24h尿液尿液5.55.522 mmol/24h22 mmol/24h49.549.5198mg/24h198mg/24h2.2.全血丙酮酸测定：全血丙酮酸测定：丙酮酸很不稳定，在采血后丙酮酸很不稳定，在采血后1min1min内就可出现明显内就可出现明显的下降，应制备无蛋白滤液后测定。丙酮酸标准物的下降，应制备无蛋白滤液后测定。丙酮酸标准物也需簇新制备也需簇新制备 。乳酸乳酸+NAD+丙酮酸丙酮酸+NADH+H+LD(pH7.5)不同标本的丙酮酸参考值不同标本的丙酮酸参考值 标标 本本丙酮酸浓度（丙酮酸浓度（mmol/Lmmol/L）丙酮酸浓度丙酮酸浓度（mg/dlmg/dl）

37、安静状态下安静状态下空腹静脉全血空腹静脉全血0.030.030.100.100.30.30.90.9动脉全血动脉全血0.020.020.080.080.20.20.70.7脑脊液（脑脊液（CSFCSF）0.060.060.190.190.50.51.71.72424小时尿小时尿1mmol/24h1mmol/24h8.81 mg/24h8.81 mg/24h（四）糖化蛋白（四）糖化蛋白(glycated proteins)蛋白质被糖非酶糖基化作用的产物蛋白质被糖非酶糖基化作用的产物 1.1.糖化血红蛋白糖化血红蛋白(glycated hemoglobins,GHb)(glycated hemog

38、lobins,GHb)血红蛋白血红蛋白:HbA(97%)HbA:HbA(97%)HbA2 2(2.5%)HbF(0.5%)(2.5%)HbF(0.5%)HbA:HbA:由条链组成，由条链组成，HbAHbA中被糖基化的部分（主要是中被糖基化的部分（主要是链）称糖化血红蛋白链）称糖化血红蛋白HbA中被糖基化的主要组分中被糖基化的主要组分HbAHbA0 0 糖基化发生在糖基化发生在链的其他位点或链的其他位点或链上链上 HbA HbA1a1a 由由HbAHbA1a11a1和和HbAHbA1a21a2组成组成 HbAHbA1a11a1 1 1，6-6-二果糖结合在二果糖结合在HbAHbA的的链链N N末

39、端上末端上 HbA HbA1a2 1a2 6-6-磷酸葡萄糖结合在磷酸葡萄糖结合在HbAHbA的的链链N N末端上末端上 HbA HbA1b 1b 丙酮酸结合在丙酮酸结合在HbAHbA的的链链N N末端上末端上 HbA HbA1c 1c 葡萄糖结合在葡萄糖结合在HbAHbA的的链链N N末端上末端上 Pre-HbPre-HbA1cA1c HbA1c HbA1c中存在的不稳定的中存在的不稳定的Schiffs baseSchiffs base HbHbA1A1 由由HbAHbA1a1a、HbA HbA1b1b 和和HbAHbA1c1c组成组成HbA1cHbA1c：葡萄糖与：葡萄糖与HbAHbA的的

40、链链N N末端的末端的ValVal非酶促反非酶促反 应生成应生成过程：过程：HbA+HbA+葡萄糖葡萄糖Schiffs base(pre HbA1c)Schiffs base(pre HbA1c)HbA1c HbA1c意义：糖尿病的意义：糖尿病的“金指标金指标”？理由：理由：HbA1cHbA1c干脆反映葡萄糖在糖化血红蛋白中干脆反映葡萄糖在糖化血红蛋白中 的的 作用糖化血红蛋白的主要成分，占作用糖化血红蛋白的主要成分，占HbA1HbA1的的80%80%稳稳 定，不受葡萄糖波动、食物等影响反映过去定，不受葡萄糖波动、食物等影响反映过去6-86-8 周平均血糖水平周平均血糖水平.糖化血红蛋白的测定

41、方法：糖化血红蛋白的测定方法：（1 1）高效液相色谱）高效液相色谱(HPLC)(HPLC)（2 2）免疫分析）免疫分析(immunoassay)(immunoassay)（3 3）层析（离子交换或亲和层析）层析（离子交换或亲和层析）（4 4）电泳）电泳标本：静脉血浆（标本：静脉血浆（EDTA/EDTA/草酸盐草酸盐/氟化钠抗凝）氟化钠抗凝）2.果糖胺(fructosamine):指血清中的蛋白酮 胺，是血清中的蛋白（清蛋白、膜蛋白、晶状体等）与葡萄糖作用的产物。又称为糖化血清蛋白(glycated serum protein)其中主要组分是糖化清蛋白。意义：反映过去2-3周的血糖水平，比GHb

42、更 敏感、刚好在红细胞寿命受影响时有意义 测定：分光光度法、单克隆抗体、HPLC参考值：205-285mol/L 糖化血清蛋白191-265umol/L影响因素:对清蛋白浓度,半衰期有影响的疾病如肾 病综合症,肝硬化,异样蛋白血症等要慎用与HbA1c存在换算关系 fructosamine(HbA1c1.61)58.8233.3.晚期糖基化终末产物（晚期糖基化终末产物（AGEAGE）AGEAGE：葡萄糖与长寿命蛋白质：葡萄糖与长寿命蛋白质(如胶原蛋白等如胶原蛋白等)非酶非酶 糖基化的产物糖基化的产物 特点特点:持续积累持续积累,不行逆不行逆 意义意义:糖尿病并发症的指标糖尿病并发症的指标,老化的

43、指标老化的指标测定测定:荧光法荧光法(AGE(AGE发荧光）发荧光）放射受体法放射受体法 ELISA ELISA法法（五）尿清蛋白排泄试验（五）尿清蛋白排泄试验 (urinary albumin excretion)(urinary albumin excretion)又称为微量清蛋白尿又称为微量清蛋白尿(microalbuminuria)(microalbuminuria)微微量量蛋蛋白白尿尿的的定定义义是是尿尿中中清清蛋蛋白白的的排排出出率率高高于于正正常常人人水水平平(20g/min),(20g/min),但但又又低低于于用用常常规规尿尿蛋蛋白白检检测测方方法法所所能能检检出出的的水水平

44、平(200g/min),(200g/min),即即尿蛋白在尿蛋白在2020200g/min200g/min之间。之间。意义：糖尿病性肾病早期意义：糖尿病性肾病早期 心血管疾病的早期心血管疾病的早期 高血压高血压 血管内皮功能异样血管内皮功能异样 （六）血糖调整物的检测 血糖调整物：胰岛素、胰岛素抗体、胰岛素原、C肽、和胰高血糖素等。1.1.胰岛素胰岛素(insulin)(insulin)测定方法：测定方法：RIARIA ELISAELISA 化学发光法化学发光法 胰岛素生物活性测定胰岛素生物活性测定 参考值：非肥胖健康者空腹胰岛素浓度参考值：非肥胖健康者空腹胰岛素浓度 2-25U/ml(12-

45、150pmol/L)2-25U/ml(12-150pmol/L)意义：用于糖尿病的分型诊断及低血糖的鉴别 IR上升：胰岛细胞瘤、自身免疫性低血糖症、肥胖者、型糖尿病 IR降低：型糖尿病、严峻的型糖尿病胰岛素释放试验：了解胰岛细胞的功能 在OGTT时，同时取血测定胰岛素，得到葡萄糖刺激胰岛素分泌的动态曲线参考值：参考值：糖负荷糖负荷0.50.5小时达高峰，为空腹的小时达高峰，为空腹的5-105-10倍之后倍之后起先下降起先下降,2,2小时达空腹时水平小时达空腹时水平意义：意义：低平曲线：型糖尿病低平曲线：型糖尿病低水平或延迟曲线：型糖尿病低水平或延迟曲线：型糖尿病高水平曲线：胰岛高水平曲线：胰岛

46、细胞瘤细胞瘤胰岛素原胰岛素原(proinsulin)(proinsulin)的测定的测定有利于真实推断血清胰岛素水平有利于真实推断血清胰岛素水平意义：意义：上升：胰岛上升：胰岛细胞瘤，有时胰岛素并不增加细胞瘤，有时胰岛素并不增加 家族性高胰岛素血症家族性高胰岛素血症 糖尿病糖尿病 C肽(C peptide)：胰岛素原等分子分裂成 胰岛素和C肽特点：真实反映胰岛细胞分泌胰岛素状况 其浓度受干扰因素少 测定方法：RIA，ELISA，磁分别酶免法 参考值：24h尿 32-40g(1-DM 0.6-1.6g,2-DM 17-31g)C肽释放试验：糖负荷后小时达高峰，为正常的倍 意义：意义：1.C1.C

47、肽释放试验用于胰岛肽释放试验用于胰岛细胞的功能细胞的功能糖尿病时，空腹血糖尿病时，空腹血C C肽降低，肽降低，24h24h尿尿C C肽水平降低肽水平降低 C C肽释放试验低平肽释放试验低平胰岛胰岛细胞瘤时，空腹血细胞瘤时，空腹血C C肽上升肽上升24h24h尿尿C C肽高水平肽高水平 C C肽释放试验高水平肽释放试验高水平 2.2.鉴别鉴别DMDM类型类型 胰高血糖素刺激后：如胰高血糖素刺激后：如C C肽肽1.8ng/ml1.8ng/ml，2 2型糖尿病型糖尿病 如如C C肽肽0.5ng/ml0.5ng/ml，1 1型糖尿病型糖尿病胰高血糖素胰高血糖素(glucagon)(glucagon)测

48、定方法：免疫法测定方法：免疫法 参考值：空腹血浆参考值：空腹血浆20-52pmol/L20-52pmol/L 意义：意义：上升：糖尿病上升：糖尿病 胰岛胰岛细胞瘤细胞瘤降低：慢性胰腺炎降低：慢性胰腺炎 肥胖但无糖代谢异样者肥胖但无糖代谢异样者 先天性胰岛先天性胰岛细胞功能障细胞功能障碍碍（七）胰岛素反抗（七）胰岛素反抗(insulin resistance,IR)(insulin resistance,IR)1.1.葡萄糖胰岛素钳夹技术葡萄糖胰岛素钳夹技术“金标准金标准”(glucose(glucose insulin insulin clamp clamp technique,techniq

49、ue,CLAMP)CLAMP)又又 名名 葡葡 萄萄 糖糖 钳钳 制制 技技 术术（Glucose Glucose clamp clamp techniquetechnique）该该技技术术通通过过同同时时输输注注外外源源性性胰胰岛岛素素与与葡葡萄萄糖糖,上上升升血血浆浆胰胰岛岛素素水水平平,同同时时维维持持血血糖糖在在基础稳态水平。基础稳态水平。特点：该技术削减了内源性因素对试验的影响特点：该技术削减了内源性因素对试验的影响 具有精确牢靠、重复性好、避开低血糖发生具有精确牢靠、重复性好、避开低血糖发生 等优点。等优点。方法：方法：在在试试验验当当日日停停用用各各种种药药物物,试试验验前前3

50、3天天保保持持相相对对稳稳定定的的饮饮食食;空空腹腹测测身身高高、体体重重、腰腰围围、臀臀围围,计计算算BMIBMI。禁禁食食10h 10h 测测禁禁食食血血糖糖（FPGFPG）,游游离离胰胰岛岛素素（FInsFIns）。于于一一侧侧肘肘正正中中静静脉脉以以40mU/m40mU/m2 2(体体表表面面积积)/min)/min 持持续续恒恒速速输输注注InsIns及及25%25%葡葡萄萄糖糖。每每5 5分分钟钟(半半小小时时后后改改为为每每1010分分钟钟)抽抽取取对对侧侧手手臂臂动动脉脉化化的的静静脉脉血血快快速速测测定定血血糖糖(PG),(PG),随随时时调调整整葡葡萄萄糖糖的的输输注注速速