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1、创伤与依恋理解危机中的人北大校长举荐生之死国际奥赛金牌的迷惘中、小学生：缘何自杀？走饭：死亡不行避开吗？高危个案的精神病院之旅富士康：自杀是否会传染？2010学工系统培训Trauma-Aid Germany3ACE 探讨 (童年不幸经验)Vincent J.FelittiZpsychosomMedPsychother,2002对圣地亚哥疾控中心，参与对圣地亚哥疾控中心，参与Kaiser健康保险的健康保险的17 421成人的探讨成人的探讨探讨童年经验是否及如何影响其成年后的健康探讨童年经验是否及如何影响其成年后的健康状况状况儿童期虐待和家庭功能失调分为儿童期虐待和家庭功能失调分为8个类别个类别2
2、010学工系统培训Trauma-Aid Germany48类儿童期虐待和家庭功能失调类儿童期虐待和家庭功能失调3 类虐待 反复发生的躯体虐待 反复发生的心情虐待 反复发生的性虐待5 类家庭功能失调家人中有人在坐牢母亲被暴力虐待家人中有酒精或药物滥用者家人中有人罹患慢性抑郁，精神障碍或自杀童年失去至少一位亲人（血亲）-无论缘由是什么2010学工系统培训Trauma-Aid Germany5ACE 探讨 社会-人口学资料被试平均年龄57岁测量童年经验对50年后其健康状况的影响被试大部分来自中产阶级50%以上的被试都有一类或以上的童年不幸经验大约 25%的被试有2 类童年不幸经验大约7%的被试4类童
3、年不幸经验假如有一类不幸童年经验，大约有80%的可能性也会有另外类别的不幸经验2010学工系统培训自杀企图COPYRIGHT 徐凯文定义创伤性事务，导致死亡或者严峻损害，或者威逼人的生命和躯体平安，或者是个体体验到猛烈的负性心情的事务。危机事务后可能会出现，急性应激障碍（ASD），创伤后应激障碍（PTSD），短暂精神病性障碍，自杀，适应障碍等心理障碍。COPYRIGHT 徐凯文创伤事务的种类自然灾难：地震，水灾，火灾，飓风，雪崩，火山爆发人为创伤人际暴力，斗争暴力，犯罪暴力COPYRIGHT 徐凯文北川县城COPYRIGHT 徐凯文灾难分类自然灾难技术或人为灾难在一般人群中，13%-30%的儿
4、童和成人至少经验了一次显著的灾难（Briere&Elliott，1999）。主要心理症状PTSD焦虑抑郁分别躯体主诉COPYRIGHT 徐凯文COPYRIGHT 徐凯文非斗争公众暴力Mass Violence Against Noncombatant恐怖攻击：有意的暴力包括导致大量人员损害或死亡的暴力但并非发生在斗争中。主要心理症状PTSD焦虑抑郁分别吸毒离事发地点越近，效应越严峻，并对全世界都有影响（Galea et al.2002)COPYRIGHT 徐凯文COPYRIGHT 徐凯文大规模的交通事故Large-scale Transportation Accidents空难，海难，火车出轨
5、等。主要心理症状PTSD焦虑抑郁分别吸毒空难后PTSD症状：54%事后存在，10%-15%一年后仍患有PTSD。COPYRIGHT 徐凯文COPYRIGHT 徐凯文交通事故Motor Vehicle Accidents（MVA）在美国，19%-23%美国人经验过严峻的交通事故。其中，大约7-45%会发生PTSD。主要心理症状PTSD广泛性焦虑抑郁分别吸毒躯体化恐惊症（驾驶恐惊）COPYRIGHT 徐凯文COPYRIGHT 徐凯文暴露于创伤的急救人员急诊科医护人员、消防队员、危机干预者、执法者等。替代创伤。主要心理症状ACDPTSD休克抑郁分别无助感COPYRIGHT 徐凯文COPYRIGHT
6、徐凯文斗争即时死亡、毁容、身体损害、目击损害或他人的死亡，损害或杀死他人、目击或参与暴行、被俘、被拘禁、熬煎和剥夺。越战老兵PTSD发病率：时点：男性15.2%；女性8.5%。终身患病率：男性30.6%；女性26.9%。历史创伤家族内代代传承的创伤国家，民族创伤损害者，施虐者无法理解受害者的苦痛COPYRIGHT 徐凯文COPYRIGHT 徐凯文强奸与性侵扰美国女性被强奸的比例14-20%。在全部强奸案中，5-10%的受害者是男性。美国男性被强奸的比例2-4%。主要心理症状胆怯生气低自尊性困难（障碍）自杀PTSD抑郁分别症状吸毒COPYRIGHT 徐凯文随着时间症状发生率COPYRIGHT 徐
7、凯文COPYRIGHT 徐凯文熟人暴力身体、视觉、言语或性。大多数是男性侵扰女性。9-13%夫妻间存在严峻攻击行为。28%的女性报告至少一次被身体攻击。15%报告性侵扰。22%的女性，7%的男性被熟人攻击。在被身体攻击的女性中，45%被性侵扰。寻求庇护的女性，婚内强奸占59%。COPYRIGHT 徐凯文COPYRIGHT 徐凯文熬煎torture特赦国际（2002）估计111个国家认可或默许熬煎。主要心理症状焦虑障碍自我憎恨性困难（障碍）自杀PTSD抑郁内疚睡眠障碍心身症状COPYRIGHT 徐凯文卖淫与性交易Prostitution and sex-trafficking与贫困、社会剥夺以及
8、从前被损害有关。在妓女中，童年性虐待发生率50%-90%。40-80%可能性被强奸。PTSD患病率68%。COPYRIGHT 徐凯文威逼生命的疾病Lift-Threating illness癌症艾滋病.COPYRIGHT 徐凯文儿童虐待仅2000年，就有879，000儿童因为虐待或忽视被儿童爱护所收留，1200被杀（美国卫生部，2002）。25-35%女性，10-20%的男性在儿童期被性虐待过。10%-20%女性或男性被躯体虐待过。35%-70%有心理问题的女性报告有童年性虐待史。有被虐待史的人，存在慢性PTSD解离症状人格相关问题自我认同人际界限情感调整COPYRIGHT 徐凯文对儿童的性虐
9、待在不快乐的家庭，单亲家庭，没有不充分的性教化的家庭更简洁发生。1/3的有过童年性虐待的儿童并没有症状。只有不到1/5的有过童年性虐待的成人有心理困扰或精神症状。危急因素：长时间，对损害或死亡的恐惊，被亲戚或照料者侵扰，缺乏支持，或被侵扰之事务暴露后的负性结果。COPYRIGHT 徐凯文对儿童的身体虐待及其他暴力家庭暴力躯体言语：自尊和关系10%的儿童受到照料者的严峻暴力侵扰。导致成人后的暴力行为，对自己孩子的躯体虐待，物质滥用，自我损害，自杀以及广泛的心情问题。目睹暴力事务。COPYRIGHT 徐凯文中国状况陈晶琦（2004）调查的565名高校生有200(32160)的女生和143(5840
10、5)的男生报告16岁以前曾经验过非身体接触或身体接触的性虐待，其中18名(11.3)女生和31名(7.7)男生经验过身体接触性虐待。儿童期性虐待经验首次发生年龄594的女生、517的男生发生在11岁及以下。陈晶琦（2004）892名女生在被调查的892名女生中，有256(2128892)报告16岁以前经验过或非身体接触或身体接触的性虐待(身体接触的性虐待中包括被试图性交和被强行性交)。其中129人经验过身体接触的性虐待，占145。526的儿童首次性虐待经验发生在12岁及以下。服刑人员和高校生童年期创伤经验的比较COPYRIGHT 徐凯文COPYRIGHT 徐凯文创伤的严峻程度存在量效关系对越南
11、老兵的双生子探讨（J.Goldberg et al,1990).人为的、重复的、不行测的、多重的，被性虐待狂/恶意损害，在儿童期发生，被照料者实施，更严峻。COPYRIGHT 徐凯文创伤所致症状与精神障碍COPYRIGHT 徐凯文惊骇话多侵入的图像/声音/气味恶梦睡眠问题强迫思索留意力问题休克反应过度警戒不信任忧虑易激惹发怒内疚感自我责怪弱点头痛疲乏惊惶心情混乱触觉疏离的触觉分开的抑郁健忘症侵侵 入入 认认 否否复原复原休息休息休息休息在限制之下可预言的公正公允的有意义的不会受损害的易受损害的易受损害的幸存的反应幸存的反应没有感觉到痛没有心情充分的行为意识很清晰身体上强壮和适宜听从恐吓到生命意
12、外的无力的COPYRIGHT 徐凯文创伤后应激症状侵入性/再现经验症状，如闪回，梦魇，侵入性思维和记忆回避性症状，回避创伤相关的刺激，包括麻木。过度唤醒症状，睡眠的削减，肌肉惊惶，易激怒，或集中留意力困难。解离体验去人格化和去现实化恍惚状态隔开或认知情感的脱离遗忘或时间缺失身份转换或困扰COPYRIGHT 徐凯文创伤相关的认知、心情困扰基本平安感的丢失限制感的丢失亲密感的破坏低自尊无助感和无望感过度的或不恰当的内疚感羞愧感对侵害者的志向化或者对侵害者的行为不精确的合理化或为之辩解其正值性。COPYRIGHT 徐凯文情感紊乱情感紊乱及情感调整失调心境波动自我疏导心情的实力减弱自伤行为自杀倾向冒险
13、行为对生活的抑郁看法对将来失去希望丢失信念和价值感COPYRIGHT 徐凯文压力削减行为自毁行为无节制的狂欢和发泄过度的和不适应性的性行为强迫偷窃冲动性攻击行为COPYRIGHT 徐凯文关系紊乱与他人关系紊乱无法信任他人再次遭遇创伤的倾向与自我关系的动荡自我关切不足感到恒久被毁坏了有负罪感/感到羞愧感到被孤立和隔绝COPYRIGHT 徐凯文创伤性记忆相关问题躯体化躯体形式的症状疑病性的恐惊分别症状失忆片断性的分别症状和人格解体 好好COPYRIGHT 徐凯文 朋COPYRIGHT 徐凯文COPYRIGHT 徐凯文创伤与依恋关系好好COPYRIGHT 徐凯文爱的发觉Harry F.Harlow
14、哈洛(1958)(1958)The Nature of LoveThe Nature of Love American PsychologistAmerican Psychologist，1313，673-685 673-685 COPYRIGHT 徐凯文COPYRIGHT 徐凯文试验结果1.无论哪只母猴供应奶，全部的幼猴都与木制母猴成天呆在一起。2.虽然两组猴子食量同样大，体重增长的速度也基本相同，对铁丝母猴喂养的幼猴对牛奶消化不良，且常常腹泻。爱是人的本能，是对亲密感与生俱来的须要。COPYRIGHT 徐凯文依恋理论John Bowlby 和 Mary Ainsworth生疏情景试验成长的
15、中心是人际间亲密的情感连接，此即依恋。人的一生中，形成和维系这种依恋关系特别重要，但最为重要的是因而与照料者的依恋关系。COPYRIGHT 徐凯文John Bowlby（1907-1990）诞生于伦敦在剑桥高校时对自然科学医学和心理学很有爱好。1933年起先精神疾病探讨及精神分析的工作。同时起先和Klein一同从事进行儿童精神病的探讨。两岁的孩子去医院（James Robertson）。COPYRIGHT 徐凯文依恋关系母婴连接是依恋原型。依恋本质是亲密感：儿童向母亲靠近的趋向。依恋关系是人的平安感和基本信任的基础。在整个心理发展过程中，婴儿的依恋行为与照料者的照料行为相互影响（Scarr 1
16、992;Slade and Aber，1992）。婴儿期的依恋经验是儿童、成人期依恋行为的模版。COPYRIGHT 徐凯文假设假设一：假如母亲给孩子平安感让孩子觉得可以依靠她当这种关系建立之后孩子比较会有自信及探究外在世界的志气。假设二：这种契约式的关系会被孩子内化而影响他日后的友情及爱情关系的模式。通过依附孩子会变成被动的接受者其实依附形式是一种关系是彼此影响及有互动的。COPYRIGHT 徐凯文依恋关系母婴连接是依恋原型。依恋关系是人的平安感的基础。John Bowlby认为儿童期与照料者的暖和、亲密和持续的关系是心理健康的基础（Scarr，1992）。依恋的本质是亲密感：儿童向母亲靠近的
17、趋向。平安感基础：即基本信任依恋行为系统1.找寻，监视并且试图维持同爱护性依恋对象的接近性。2.将依恋对象作为“平安基地”并进而从今动身去探究需求其他生疏的环境和阅历。3.在面临危急境况和受惊吓时逃往依恋对象处，并将其作为“平安避难所”。COPYRIGHT 徐凯文依恋类型平安型：55%平安型依恋是创伤的解毒剂。其母亲是可得到和可依靠的。担忧全型：适应性地应对有问题的或应激的母婴关系的策略。回避型：拒绝的母亲25%反抗：不敏感，不反应或是反应不一样5%紊乱型：15%多源于性、身体、情感虐待，完全的忽视。令人恐惊的母亲。平安是令人担忧的。此即很多创伤性关系的核心体验。平安型平安型：55%平安型依恋
18、是创伤的解毒剂。其母亲是可得到和可依靠的。并具有接纳、合作和情感可获得性的特点。“足够好”的母亲。在生疏情境中，当妈妈在身边的时候可以自由地探究环境，和生疏人互动，当妈妈离开时可能会难过哭泣，当妈妈回来时，小孩会很快地靠近妈妈寻求安抚。COPYRIGHT 徐凯文平安型依恋关系的某些特征平安的婴儿会因为分别而出现短暂的困扰，但在大多数的时候会通过和他们母亲的重新建立关系而得到安抚。具有敏捷性和韧性。母亲常常是敏感的。在分别之后会有很多身体的接触。我很简洁与人接近，信任他们或让他们信任我是件快乐的事。我不怎么担忧被抛弃或胆怯 别人离我太近。担忧全型担忧全型：适应性地应对有问题的或应激的母婴关系的策
19、略。回避：拒绝的母亲25%。会回避和忽视母亲的存在，在母亲离开或回来不表现出心情。反抗：不敏感，不反应或是反应不一样5%没有固定连贯的反应方式。会依据环境的回应来表现反抗或回避与他人接近让我担忧；我很难完全信任、依靠他们。有人对我太亲近时我会很惊惶，并且爱侣想让我更亲近一点我也有点不自由。COPYRIGHT 徐凯文回避型依恋关系的某些特征当婴儿难过时，他们倾向于会表现出退缩行为。高水平的挫折感：婴儿和母亲婴儿表面上不会因为母亲“离开”或“回来”而感到困扰其实是一种误导（检测其皮质醇水平很高）。没有表达出对亲近的渴望。母亲常常在情感上不行接近，并对身体接触感到不适。冲突型依恋的某些特征两种类型：
20、生气的被动的母亲是可以接近的，但并非一贯如此，而且也不行预料。这些婴儿似乎总在找寻他们的母亲（即便母亲就在面前），就似乎她不在面前一样。婴儿过于关注母亲的行踪：应激过高。紊乱型紊乱型：15%多源于性、身体、情感虐待，完全的忽视。令人恐惊的母亲。平安是令人担忧的。此即很多创伤性关系的核心体验。当母亲离开时，孩子会特别的懊丧；当母亲回到身旁时，孩子又变得很冲突，明明想跟母亲保持亲近却充溢生气，当母亲起先留意他时又会想要反抗。我想让人亲近我，可别人不情愿。我常担忧我的同伴不是真的爱我或者想离我而去。我想和他人完全融为一体，可这个愿望有时会吓跑别人。COPYRIGHT 徐凯文足够好的父母（1）赐予婴儿
21、一种被理解和被抱持的感觉。婴儿感觉到自己的身体和心理状态始终都能得到回应，这种回应方式让他感到平安。母亲最基本的全心关注：面对婴儿的身体和心理体验，母亲和父亲都变得高度敏感，全心关注，不仅是生产前，也在诞生之后。将婴儿视为具有头脑和感受的人。足够好的父母（2）母亲的白日梦镜映和调谐：（1）母亲镜映婴儿心情体验的实力让婴儿能够在母亲头脑中找寻对自己的忠实地反映。（2）母亲须要能够区分自己的心理状态和婴儿的心理状态。给婴儿的体验供应“脚手架”。识别、容纳、说明、支持和延长婴儿的运动、心理和心情和体验。足够好的父母（3）互动式的修复：过好的、完备的父母：使得儿童丢失了学习修复关系的机会。忍受对婴儿的
22、冲突感受：好的，不好的。父母也须要能够忍受冲突的感觉，对于为人父母而言，这些感受是不行避开的。促进分别。脆弱的父母无法在自己头脑中留出空间来“全身心的关注”他们的婴儿。限制了父母去构建和想象他们婴儿的内在空间的实力。难以从他们头脑中的一个白日梦空间对婴儿做出反应。高危的父母！然后再是高危的婴儿。Why？来自过去以及/或者现在的未解决问题。创伤和丢失。心理疾病。心情和行为不行测。在与婴儿相处时接受无益的行为。COPYRIGHT 徐凯文交互作用与恶性循环在整个心理发展过程中，婴儿的依恋行为与照料者的照料行为相互影响（Scarr 1992;Slade and Aber，1992）。经验创伤后的良性循
23、环与恶性循环。婴儿期的依恋经验是儿童、成人期依恋行为的模版。COPYRIGHT 徐凯文婴幼儿期后的依恋毕生发展的依恋。人与生俱来（生物倾向）要朝向亲密与平安的依恋。而人的依恋系统具有良好的弹性。归属与团体能满足对平安依恋的须要。COPYRIGHT 徐凯文创伤对依恋的影响12个月的时候的平安依恋可导致此后童年期的来年刚好的调整实力，包括社交技能，好的同伴关系，削减出现精神病性障碍风险（Main et al.1985;Slade and Aber，1992）。最糟糕的创伤是来自于其最初的照料者，通常即母亲。家庭内暴力（父亲对母亲的攻击）也会造成平安感的破坏。成年以后的创伤也会破坏我们的核心的平安感
24、。COPYRIGHT 徐凯文创伤与唤醒的调整应激和创伤对生理有着明显的破坏。创伤引起逃跑-战斗反应，激活交感神经系统，引起生理唤醒。依恋的主要进化功能是获得照料者的爱护。其次是调整生理唤醒水平（Field 1985;Fidd and Rcitc 1985;Hofer 1984;G.J.Taylor 1992;van der Kolk 1987c;van der Kolk and Fisler 1994）。照料行为不仅影响依恋的发展，也影响神经系统的发育。因此创伤不仅会破坏平安感基础，也会破坏生理调整：双重诅咒。COPYRIGHT 徐凯文COPYRIGHT 徐凯文创伤对依恋的影响12个月的时候的
25、平安依恋可导致此后童年期的来年刚好的调整实力，包括社交技能，好的同伴关系，削减出现精神病性障碍风险（Main et al.1985;Slade and Aber，1992）。最糟糕的创伤是来自于其最初的照料者，通常即母亲。家庭内暴力（父亲对母亲的攻击）也会造成平安感的破坏。成年以后的创伤也会破坏我们的核心的平安感。COPYRIGHT 徐凯文创伤与关系COPYRIGHT 徐凯文创伤与关系创伤会激活依恋系统。与人际关系无关的创伤也可能唤醒过去的创伤记忆。基于人际关系的创伤最难以忍受。关系越亲密，越严峻。COPYRIGHT 徐凯文人际关系中的重复创伤早年的创伤经验常常会在此后的人际关系中不断重复。强
26、迫性重复（Freud，1920）：重获掌控。对创伤事务的重演有利于吸取，消化克服创伤性体验。COPYRIGHT 徐凯文海马回体积探讨曾经在童年遭遇身体虐待或性侵害的病人探讨发觉这些病人同样有记忆力减退的情形(Bremner,et a1.,1995)，海马回的体积缩小。左侧缩小的情形比较严峻，缩小了12%(Bremner，et a1.,l997)。儿童期PTSD 的受虐待的儿童，其前扣带回皮层的代谢都出现明显异样(de Bellis,Keshavan,Spencer,&Hall,2000b)。越战退伍军人PTSD病患的双侧海马回体积削减了26%。海马回的萎缩以及延迟性视觉回想错误，都和接触斗争程
27、度显著相关(Gur Vits el a1.,1996)。COPYRIGHT 徐凯文人际关系中的重复创伤早年的创伤经验常常会在此后的人际关系中不断重复。强迫性重复（Freud，1920）：重获掌控。对创伤事务的重演有利于吸取，消化克服创伤性体验。COPYRIGHT 徐凯文COPYRIGHT 徐凯文创伤性的联结（bonding）斯德哥尔摩综合症，1973年8月。对攻击者的认同哺乳动物中也有这样的现象。Scott（1987）保持社会接触，形成依恋关系对社会性动物的一生来说是如此之必要，以至于没有什么能阻断它。COPYRIGHT 徐凯文创伤性的联结（bonding）由于对亲密感的须要，再糟糕的关系都比
28、没有关系好。创伤性的联结的本质：虐待越严峻而可怕，对虐待者的联结就越稳固。对依恋的须要，孤独感和不平衡的权力共谋导致创伤性联结。被虐待或恐吓的人感到自己要完全依靠施虐者（Symonds，1982）。造成这样的冲突冲突：平安感的基础源于危急。创伤联结强化了这一冲突：损害越大，对被爱护与舒适的须要就越强，连接就越紧密。COPYRIGHT 徐凯文依恋依恋vs.创伤联结关系创伤联结关系依恋联结依恋联结 创伤联结创伤联结爱爱 可怕的可怕的长期的长期的即时的即时的相互影响和照料相互影响和照料 限制和恐惊限制和恐惊为了生存下去为了生存下去 为了生存下去为了生存下去接近接近=平安平安 接近接近=冲突冲突分别和
29、独立分别和独立 不独立的，是他人不独立的，是他人 须要的外延须要的外延自我掌控自我掌控 受人限制受人限制自主和特性化的自主和特性化的 听从他人的意愿听从他人的意愿 COPYRIGHT 徐凯文问题关系模式隔离isolation：受虐待的儿童倾向于与同伴隔离，退缩和隔离产生与羞愧感和要保守隐私。通过独处、幻想来寻求平安和庇护。憧憬yearning:对亲密接近、情感、舒适感和爱护的热切期望。冲突：创伤既引起隔离与疏远又激发对依恋的须要。可怕Fearfulness对与人接触的憧憬与创伤经验的结合：任何接近于亲密都是危急的无法信任。对被损害身体，限制，剥削，坑害，恐吓，强迫，窒息，羞辱的恐惊。COPYR
30、IGHT 徐凯文问题关系模式依靠Dependency找到可以供应情感、爱护、哺育和亲密的关系。对平安感基础的长期期盼最终使这种平安感不那么平安胆怯 被抛弃。简洁被损害依靠导致创伤重演，强化创伤连接。受害者工作模式：不是受害者而是生还者。自我爱护的失败（Herman，1992）导致虐待的重复。人际关系的180度变更：猛烈的依靠与可怕的退缩。COPYRIGHT 徐凯文问题关系模式极端须要限制无助感权力斗争避开被限制是不够的，还必须要限制别人才能感到平安。内化攻击模式：对攻击者的认同被虐待者成为虐待者。代代相传。1/3被虐待的儿童在成年后会虐待自己的孩子，1/3不会，1/3接着被虐待（Olive，1993）。虐待孩子的人，否认被自己父母虐待。