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1、心力衰竭心力衰竭-首医临床首医临床20142014年年版版心力衰竭心力衰竭定义定义由于各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和由于各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和由于各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和由于各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌
2、注不足为临床表现的一组综合征官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征主要表现：呼吸困难、体力活动受限、体液潴留主要表现：呼吸困难、体力活动受限、体液潴留主要表现：呼吸困难、体力活动受限、体液潴留主要表现：呼吸困难、体力活动受限、体液潴留心功能障碍，心功能不全，心力衰竭心功能障碍，心功能不全，心力衰竭心功能障碍，心功能不全，心力衰竭心功能障碍，心功能不全，心力衰竭心力衰竭基本病因原发性心肌损害原发性心肌损害原发性心肌损害原发性心肌损害 缺血性心肌损害缺血性心肌损害缺血性心肌损害缺血性心肌损害:冠心病冠心病冠心病
3、冠心病心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病:病毒性心肌炎、扩张型心肌病病毒性心肌炎、扩张型心肌病病毒性心肌炎、扩张型心肌病病毒性心肌炎、扩张型心肌病心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病:糖尿病心肌病、心肌淀粉糖尿病心肌病、心肌淀粉糖尿病心肌病、心肌淀粉糖尿病心肌病、心肌淀粉样变性样变性样变性样变性心力衰竭基本病因心脏负荷过重心脏负荷过重压力负荷（后负荷）过重压力负荷（后负荷）过重压力负荷（后负荷）过重压力负荷（后负荷）过重 左：高血压、主动脉瓣狭窄左：高血压、主动脉瓣狭窄左：高血压、主动脉瓣狭窄左：高血压、主动脉瓣狭窄 右：肺动脉高压、肺
4、动脉瓣狭窄右：肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄右：肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄右：肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 容量负荷（前负荷）过重容量负荷（前负荷）过重容量负荷（前负荷）过重容量负荷（前负荷）过重 心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左右心或动静脉分流性先天性心血管病左右心或动静脉分流性先天性心血管病左右心或动静脉分流性先天性心血管病左右心或动静脉分流性先天性心血管病 全身性血容量增多或循环血量增多的疾病（甲亢、贫血）全身性血容量增多或循环血量增多的疾病（甲亢、贫血）全身性血容量增多或循环血量增多的疾病（甲亢、贫血）全身性血容量增多或循
5、环血量增多的疾病（甲亢、贫血）心力衰竭诱因 感染感染感染感染:呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染 心律失常：房颤心律失常：房颤心律失常：房颤心律失常：房颤 血容量增加：输液血容量增加：输液血容量增加：输液血容量增加：输液 体力过劳或情绪激动：妊娠、分娩等体力过劳或情绪激动：妊娠、分娩等体力过劳或情绪激动：妊娠、分娩等体力过劳或情绪激动：妊娠、分娩等 治疗不当：不适当停用利尿剂或降压药治疗不当：不适当停用利尿剂或降压药治疗不当：不适当停用利尿剂或降压药治疗不当：不适当停用利尿剂或降压药 原有心脏病变加重或并发其他疾病：心梗、甲亢、贫血原有心脏病变加重或并发其他疾病：心梗、甲亢、贫血原有心脏
6、病变加重或并发其他疾病：心梗、甲亢、贫血原有心脏病变加重或并发其他疾病：心梗、甲亢、贫血心衰的病理生理机制心衰的病理生理机制-代偿机制代偿机制 Frank-Starling 机制机制 神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强RAASRAAS激活激活激活激活 心肌肥厚心肌肥厚SNS/RAAS激活的效应（早期）激活的效应（早期）静脉回流静脉回流静脉回流静脉回流 通过通过通过通过 Frank-Starling Frank-Starling 机制维持心功能机制维持心功能机制维持心功能机制维持心功能心率心率心率心率、心肌收缩力、心肌收缩
7、力、心肌收缩力、心肌收缩力、心排血量、心排血量、心排血量、心排血量 水、钠潴留，血容量水、钠潴留，血容量水、钠潴留，血容量水、钠潴留，血容量 动脉收缩动脉收缩动脉收缩动脉收缩维持血压和组织灌注维持血压和组织灌注维持血压和组织灌注维持血压和组织灌注SNS/RAAS激活的效应（后期）激活的效应（后期）液体潴留，心脏前负荷液体潴留，心脏前负荷液体潴留，心脏前负荷液体潴留，心脏前负荷 周围血管阻力周围血管阻力周围血管阻力周围血管阻力，心脏后负荷，心脏后负荷，心脏后负荷，心脏后负荷，心率加快，心率加快，心率加快，心率加快，心肌耗氧心肌耗氧心肌耗氧心肌耗氧 心肌应激性增强，促心律失常发生心肌应激性增强，促
8、心律失常发生心肌应激性增强，促心律失常发生心肌应激性增强，促心律失常发生NENE和和和和AngIIAngII直接损伤心肌直接损伤心肌直接损伤心肌直接损伤心肌/心肌重塑心肌重塑心肌重塑心肌重塑左室重塑左室重塑心力衰竭发生发展的基本病理机制是心室重塑心力衰竭发生发展的基本病理机制是心室重塑心力衰竭发生发展的基本病理机制是心室重塑心力衰竭发生发展的基本病理机制是心室重塑心肌细胞能量供应不足及利用障碍导致心肌细胞坏死及纤心肌细胞能量供应不足及利用障碍导致心肌细胞坏死及纤心肌细胞能量供应不足及利用障碍导致心肌细胞坏死及纤心肌细胞能量供应不足及利用障碍导致心肌细胞坏死及纤维化也是失代偿发生的重要因素维化也
9、是失代偿发生的重要因素维化也是失代偿发生的重要因素维化也是失代偿发生的重要因素心室重塑的病理变化不断发展心室重塑的病理变化不断发展心室重塑的病理变化不断发展心室重塑的病理变化不断发展舒张功能不全舒张功能不全主动舒张功能障碍：冠心病心肌缺血主动舒张功能障碍：冠心病心肌缺血主动舒张功能障碍：冠心病心肌缺血主动舒张功能障碍：冠心病心肌缺血心室顺应性减退及充盈障碍：心室肥厚心室顺应性减退及充盈障碍：心室肥厚心室顺应性减退及充盈障碍：心室肥厚心室顺应性减退及充盈障碍：心室肥厚 舒张性心功能不全舒张性心功能不全舒张性心功能不全舒张性心功能不全 射血分数正常的心力衰竭射血分数正常的心力衰竭射血分数正常的心力
10、衰竭射血分数正常的心力衰竭体液因子改变体液因子改变精氨酸加压素（AVP）：V1、V2利钠肽：ANP、BNP、CNP内皮素（ET）其它细胞因子：TGF-、TNF-慢性心力衰竭临床表现左心衰症状左心衰症状 肺循环淤血肺循环淤血 呼吸困难：呼吸困难：呼吸困难：呼吸困难：劳力高枕端坐劳力高枕端坐劳力高枕端坐劳力高枕端坐-夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 心排血量降低心排血量降低 乏力、疲倦、头晕、心悸乏力、疲倦、头晕、心悸乏力、疲倦、头晕、心悸乏力、疲倦、头
11、晕、心悸 肾功能不全、少尿肾功能不全、少尿肾功能不全、少尿肾功能不全、少尿 心力衰竭临床表现左心衰体征左心衰体征 心脏扩大心脏扩大 肺部啰音肺部啰音 奔马律奔马律 P2亢进亢进心力衰竭临床表现右心衰右心衰体循环淤血体循环淤血体循环淤血体循环淤血 胃肠道淤血胃肠道淤血胃肠道淤血胃肠道淤血 水肿：低垂部位、对称性、凹陷性水肿：低垂部位、对称性、凹陷性水肿：低垂部位、对称性、凹陷性水肿：低垂部位、对称性、凹陷性 胸腔积液：双侧胸腔积液：双侧胸腔积液：双侧胸腔积液：双侧 颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张；肝颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张；肝颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张；肝颈静脉征：颈
12、静脉搏动增强、充盈、怒张；肝颈静脉反流征（颈静脉反流征（颈静脉反流征（颈静脉反流征（+）肝脏肿大：心源性肝硬化肝脏肿大：心源性肝硬化肝脏肿大：心源性肝硬化肝脏肿大：心源性肝硬化 三尖瓣相对关闭不全三尖瓣相对关闭不全三尖瓣相对关闭不全三尖瓣相对关闭不全心力衰竭临床表现全心衰竭全心衰竭右心衰竭时右心排血量减少，呼吸困难症状反右心衰竭时右心排血量减少，呼吸困难症状反而减轻而减轻左、右心室衰竭者，肺淤血症状不严重，左心左、右心室衰竭者，肺淤血症状不严重，左心衰主要表现为心排血量减少衰主要表现为心排血量减少辅助检查实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 BNP/NT proBNP BNP/NT pro
13、BNP：若正常，可排除：若正常，可排除：若正常，可排除：若正常，可排除肌钙蛋白：是否存在肌钙蛋白：是否存在肌钙蛋白：是否存在肌钙蛋白：是否存在ACSACS常规检查：肾功能、电解质常规检查：肾功能、电解质常规检查：肾功能、电解质常规检查：肾功能、电解质甲状腺功能甲状腺功能甲状腺功能甲状腺功能辅助检查 影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查 X X X X线检查：肺淤血、肺水肿线检查：肺淤血、肺水肿线检查：肺淤血、肺水肿线检查：肺淤血、肺水肿 超声心动图：超声心动图：超声心动图：超声心动图：收缩功能：收缩功能：收缩功能：收缩功能：LVEFLVEFLVEFLVEF舒张功能：舒张功能：舒张功能：舒张
14、功能：E/AE/AE/AE/A，E/EE/EE/EE/E 放射性核素：心血池放射性核素：心血池放射性核素：心血池放射性核素：心血池心脏磁共振（心脏磁共振（心脏磁共振（心脏磁共振（CMRCMRCMRCMR）有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查右心漂浮导管（右心漂浮导管（右心漂浮导管（右心漂浮导管（Swan-GanzSwan-GanzSwan-GanzSwan-Ganz导管）：导管）：导管）：导管）：CICICICI，PCWPPCWPPCWPPCWPPiCCOPiCCOPiCCOPiCCO心心心心-肺运动试验肺运动试验肺运动试验肺运动试验心力衰竭诊断 基
15、础病变基础病变 全面采集病史、体格检查提供病因线索全面采集病史、体格检查提供病因线索全面采集病史、体格检查提供病因线索全面采集病史、体格检查提供病因线索 临床表现临床表现 症状：呼吸困难、劳力下降、液体潴留症状：呼吸困难、劳力下降、液体潴留症状：呼吸困难、劳力下降、液体潴留症状：呼吸困难、劳力下降、液体潴留 体征：心脏扩大、肺部啰音、奔马律体征：心脏扩大、肺部啰音、奔马律体征：心脏扩大、肺部啰音、奔马律体征：心脏扩大、肺部啰音、奔马律 BNPBNPBNPBNP 预后评价预后评价 心力衰竭鉴别诊断支气管哮喘：与心源性哮喘支气管哮喘：与心源性哮喘心包积液、缩窄性心包炎：与右心衰竭心包积液、缩窄性心
16、包炎：与右心衰竭肝硬化：肝硬化：与右心衰竭与右心衰竭心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标 防止和延缓心力衰竭发生发展防止和延缓心力衰竭发生发展防止和延缓心力衰竭发生发展防止和延缓心力衰竭发生发展 缓解临床症状，提高生活质量缓解临床症状，提高生活质量缓解临床症状，提高生活质量缓解临床症状，提高生活质量 改善长期预后，降低死亡率和住院率改善长期预后，降低死亡率和住院率改善长期预后，降低死亡率和住院率改善长期预后，降低死亡率和住院率治疗原则：控制相关疾病，调节代偿机制治疗原则：控制相关疾病，调节代偿机制治疗原则：控制相关疾病，调节代偿机制治疗原则：控制相关疾病，调节代偿机制心
17、力衰竭的一般治疗心力衰竭的一般治疗 生活方式管理生活方式管理生活方式管理生活方式管理患者教育患者教育患者教育患者教育体重管理：心源性恶液质体重管理：心源性恶液质体重管理：心源性恶液质体重管理：心源性恶液质饮食管理：饮食管理：饮食管理：饮食管理：控制钠控制钠控制钠控制钠盐摄入盐摄入盐摄入盐摄入休息与活动：休息与活动：休息与活动：休息与活动：深静脉血栓，肺栓塞；褥疮；坠积性肺炎深静脉血栓，肺栓塞；褥疮；坠积性肺炎深静脉血栓，肺栓塞；褥疮；坠积性肺炎深静脉血栓，肺栓塞；褥疮；坠积性肺炎适当运动适当运动适当运动适当运动 病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗病因：控制相关疾病病因：控制相关疾病病因：控制相关
18、疾病病因：控制相关疾病消除消除消除消除诱因诱因诱因诱因心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗常用利尿剂常用利尿剂袢利尿剂：呋噻米（速尿）袢利尿剂：呋噻米（速尿）袢利尿剂：呋噻米（速尿）袢利尿剂：呋噻米（速尿）噻嗪类：氢氯噻嗪（双氢克尿噻）噻嗪类：氢氯噻嗪（双氢克尿噻）噻嗪类：氢氯噻嗪（双氢克尿噻）噻嗪类：氢氯噻嗪（双氢克尿噻）保钾利尿剂：氨苯喋啶，阿米洛利，螺内酯（安保钾利尿剂：氨苯喋啶，阿米洛利，螺内酯（安保钾利尿剂：氨苯喋啶，阿米洛利，螺内酯（安保钾利尿剂：氨苯喋啶，阿米洛利，螺内酯（安体舒通）体舒通）体舒通）体舒通）利尿剂利尿剂利尿剂是心衰治疗中改善症状的利尿剂是心衰治疗中改善症状的利尿剂
19、是心衰治疗中改善症状的利尿剂是心衰治疗中改善症状的基石基石基石基石 利尿剂是唯一能最充分控制心衰液体潴留的药物利尿剂是唯一能最充分控制心衰液体潴留的药物利尿剂是唯一能最充分控制心衰液体潴留的药物利尿剂是唯一能最充分控制心衰液体潴留的药物 迅速缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内迅速缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内迅速缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内迅速缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退（消退（消退（消退（ACEIACEI、-受体阻滞剂需数周或数月）受体阻滞剂需数周或数月）受体阻滞剂需数周或数月）受体阻滞剂需数周或数月）合理使用利尿剂
20、是其它治疗心衰药物取得成功的关键合理使用利尿剂是其它治疗心衰药物取得成功的关键合理使用利尿剂是其它治疗心衰药物取得成功的关键合理使用利尿剂是其它治疗心衰药物取得成功的关键用量不足造成液体潴留，会降低机体对用量不足造成液体潴留，会降低机体对用量不足造成液体潴留，会降低机体对用量不足造成液体潴留，会降低机体对ACEIACEI的反应，增加使的反应，增加使的反应，增加使的反应，增加使用用用用-受体阻滞剂的危险受体阻滞剂的危险受体阻滞剂的危险受体阻滞剂的危险用量过度导致血容量不足，增加用量过度导致血容量不足，增加用量过度导致血容量不足，增加用量过度导致血容量不足，增加ACEIACEI和血管扩张剂发生低血
21、和血管扩张剂发生低血和血管扩张剂发生低血和血管扩张剂发生低血压的危险，增加压的危险，增加压的危险，增加压的危险，增加ACEIACEI和和和和ARBARB出现肾功能不全的危险出现肾功能不全的危险出现肾功能不全的危险出现肾功能不全的危险 利尿剂临床应用利尿剂临床应用 适应症适应症适应症适应症 所有心衰患者，有液体潴留证据或曾有过液体潴留，均应给予利尿所有心衰患者，有液体潴留证据或曾有过液体潴留，均应给予利尿所有心衰患者，有液体潴留证据或曾有过液体潴留，均应给予利尿所有心衰患者，有液体潴留证据或曾有过液体潴留，均应给予利尿剂剂剂剂 NYHANYHANYHANYHA心功能心功能心功能心功能级患者一般不
22、需应用利尿剂级患者一般不需应用利尿剂级患者一般不需应用利尿剂级患者一般不需应用利尿剂 利尿剂不能作为单一治疗，需与利尿剂不能作为单一治疗，需与利尿剂不能作为单一治疗，需与利尿剂不能作为单一治疗，需与ACEIACEIACEIACEI、-受体阻滞剂联用受体阻滞剂联用受体阻滞剂联用受体阻滞剂联用 起始和维持起始和维持起始和维持起始和维持 小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.50.50.50.51.0kg1.0kg1.0kg1.0kg
23、一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最小剂量维持，需长期使用小剂量维持，需长期使用小剂量维持，需长期使用小剂量维持，需长期使用 长期维持期间，根据每日体重变化判断液体潴留，随时调整剂量长期维持期间，根据每日体重变化判断液体潴留，随时调整剂量长期维持期间，根据每日体重变化判断液体潴留，随时调整剂量长期维持期间，根据每日体重变化判断液体潴留，随时调整剂量制剂的选择制剂的选择呋噻米呋噻米呋噻米呋噻米有明显液体
24、潴留者有明显液体潴留者有明显液体潴留者有明显液体潴留者伴有肾功能损害者伴有肾功能损害者伴有肾功能损害者伴有肾功能损害者剂量与效应成线性关系，故剂量不受限制剂量与效应成线性关系，故剂量不受限制剂量与效应成线性关系，故剂量不受限制剂量与效应成线性关系，故剂量不受限制（200mg/d)200mg/d)200mg/d)200mg/d)噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类仅有轻度液体潴留，肾功能正常（仅有轻度液体潴留，肾功能正常（仅有轻度液体潴留，肾功能正常（仅有轻度液体潴留，肾功能正常（GFRGFRGFRGFR30ml/min30ml/min30ml/min30ml/min时时时时无效）的心衰患者无效）的心衰患者
25、无效）的心衰患者无效）的心衰患者氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪100mg/d100mg/d100mg/d100mg/d已达最大效应，再增量无效已达最大效应，再增量无效已达最大效应，再增量无效已达最大效应，再增量无效保钾利尿剂：保钾利尿剂：保钾利尿剂：保钾利尿剂：作用弱作用弱作用弱作用弱多与以上两类联多与以上两类联多与以上两类联多与以上两类联用用用用利尿剂不良反应利尿剂不良反应 电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱 利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常 并用并用并用并
26、用ACEIACEI，并给予保钾利尿剂尤其是醛固酮受体拮抗剂常能预，并给予保钾利尿剂尤其是醛固酮受体拮抗剂常能预，并给予保钾利尿剂尤其是醛固酮受体拮抗剂常能预，并给予保钾利尿剂尤其是醛固酮受体拮抗剂常能预防钾、镁的丢失，较补充钾盐、镁盐更有效，且易耐受防钾、镁的丢失，较补充钾盐、镁盐更有效，且易耐受防钾、镁的丢失，较补充钾盐、镁盐更有效，且易耐受防钾、镁的丢失，较补充钾盐、镁盐更有效，且易耐受 出现低钠血症时，应区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症出现低钠血症时，应区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症出现低钠血症时，应区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症出现低钠血症时，应区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠
27、血症 神经内分泌激活神经内分泌激活神经内分泌激活神经内分泌激活 利尿剂可激活内源性神经内分泌，特别是利尿剂可激活内源性神经内分泌，特别是利尿剂可激活内源性神经内分泌，特别是利尿剂可激活内源性神经内分泌，特别是RASRAS，短期激活会增加，短期激活会增加，短期激活会增加，短期激活会增加电解质紊乱的；期激活会促进疾病的发展电解质紊乱的；期激活会促进疾病的发展电解质紊乱的；期激活会促进疾病的发展电解质紊乱的；期激活会促进疾病的发展 利尿剂应与利尿剂应与利尿剂应与利尿剂应与ACEIACEI及及及及-受体阻滞剂联用受体阻滞剂联用受体阻滞剂联用受体阻滞剂联用对利尿剂的反应和利尿剂抵抗对利尿剂的反应和利尿剂
28、抵抗对利尿剂的反应和利尿剂抵抗对利尿剂的反应和利尿剂抵抗 治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程轻度心衰患者，即使小剂量利尿剂也反应良好轻度心衰患者，即使小剂量利尿剂也反应良好轻度心衰患者，即使小剂量利尿剂也反应良好轻度心衰患者，即使小剂量利尿剂也反应良好心衰进展恶化时，常需加大利尿剂剂量，最终出现利尿剂抵抗心衰进展恶化时，常需加大利尿剂剂量，最终出现利尿剂抵抗心衰进展恶化时，常需加大利尿剂剂量，最终出现利尿剂抵抗心衰进展恶化时，常需加大利尿剂剂量，最终出现利尿剂抵
29、抗 利尿剂抵抗克服方法利尿剂抵抗克服方法利尿剂抵抗克服方法利尿剂抵抗克服方法静脉应用利尿剂静脉应用利尿剂静脉应用利尿剂静脉应用利尿剂2 2 2 2种或种或种或种或2 2 2 2种以上利尿剂联用种以上利尿剂联用种以上利尿剂联用种以上利尿剂联用应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺RAAS抑制剂抑制剂v血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）：普利）：普利类类v血管紧张素受体拮抗剂
30、（血管紧张素受体拮抗剂（ARBARB）：沙坦类）：沙坦类v醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂v肾素抑制剂：吉仑类肾素抑制剂：吉仑类ACEI的作用机制的作用机制Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.肽链肽链肽链肽链内切酶内切酶内切酶内切酶血管舒张血管舒张血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽无活性肽无活性肽Ang-(1-7)Ang-(1-7)ATAT(1-7)1-7)受体受体受体受体ATAT1 1受体受体受体受体血管紧张素原血管紧张
31、素原血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素肾素肾素 Ang I Ang IAng IIAng IIATAT2 2受体受体受体受体ATAT3 3受体受体受体受体ATAT4 4受体受体受体受体血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩增殖增殖增殖增殖基质形成基质形成基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖抗增殖抗增殖凋亡凋亡凋亡凋亡血管完整性血管完整性血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？血管舒张血管舒张血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素 EDHFEDHF无活性肽无活性肽无活性肽无活性肽激肽原激肽原
32、激肽原激肽原缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶激肽释放酶激肽释放酶BK BBK B2 2受体受体受体受体ACEACEACEACEACEACEACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 抑抑抑抑制制制制抑抑抑抑制制制制旁旁旁旁路路路路ACEI的临床应用的临床应用 适应症适应症适应症适应症 所有左室收缩功能不全（所有左室收缩功能不全（所有左室收缩功能不全（所有左室收缩功能不全（LVEF45%LVEF45%LVEF45%LVEF265265265265mol/Lmol/Lmol/Lmol/L）高钾血症（高钾血症（高钾血症（高钾血症（5.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L5.5mm
33、ol/L）低血压（低血压（低血压（低血压（SBP90mmHgSBP90mmHgSBP90mmHgSBP90mmHg）ACEIACEI使用中应注意的问题使用中应注意的问题 尽早应用尽早应用尽早应用尽早应用 所有慢性充血性心力衰竭患者，无论是否有症状，只要所有慢性充血性心力衰竭患者，无论是否有症状，只要所有慢性充血性心力衰竭患者，无论是否有症状，只要所有慢性充血性心力衰竭患者，无论是否有症状，只要EF45%,EF45%,EF45%,EF265265 mol/Lmol/L，应停用，应停用，应停用，应停用ACEIACEI 高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症ACEIACEI阻止醛固酮合成而减少钾的丢失阻止
34、醛固酮合成而减少钾的丢失阻止醛固酮合成而减少钾的丢失阻止醛固酮合成而减少钾的丢失ACEIACEI应用应用应用应用1 1周后应复查血钾，如周后应复查血钾，如周后应复查血钾，如周后应复查血钾，如5.5mmol/L5.5mmol/L，应停用，应停用，应停用，应停用ACEIACEI与缓激肽集聚有关的不良反应与缓激肽集聚有关的不良反应咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽干咳，见于治疗开始的几个月内干咳，见于治疗开始的几个月内干咳，见于治疗开始的几个月内干咳，见于治疗开始的几个月内停药后咳嗽消失，再用干咳出现停药后咳嗽消失，再用干咳出现停药后咳嗽消失，再用干咳出现停药后咳嗽消失，再用干咳出现不严重可耐受者，鼓励继续应用不严重
35、可耐受者，鼓励继续应用不严重可耐受者，鼓励继续应用不严重可耐受者，鼓励继续应用如持续咳嗽，影响正常生活，可改用如持续咳嗽，影响正常生活，可改用如持续咳嗽，影响正常生活，可改用如持续咳嗽，影响正常生活，可改用ARBARBARBARB血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿罕见（罕见（罕见（罕见（1%1%1%1%），但如出现声带水肿，危险较大），但如出现声带水肿，危险较大），但如出现声带水肿，危险较大），但如出现声带水肿，危险较大多见于首次用药或治疗最初多见于首次用药或治疗最初多见于首次用药或治疗最初多见于首次用药或治疗最初24h24h24h24h内内内内机制机制阻断经阻断经阻断经阻断经ACEAC
36、EACEACE和非和非和非和非ACEACEACEACE途径产生的途径产生的途径产生的途径产生的ATIIATIIATIIATII与与与与ATATATAT1 1 1 1受体结合受体结合受体结合受体结合ACEIACEI的缺陷的缺陷非非非非ACEIACEIACEIACEI依赖性旁路：糜蛋白酶（依赖性旁路：糜蛋白酶（依赖性旁路：糜蛋白酶（依赖性旁路：糜蛋白酶（80%80%80%80%）参与其它生化反应如参与其它生化反应如参与其它生化反应如参与其它生化反应如BKBKBKBK降解降解降解降解ATAT1 1受体拮抗剂缺陷受体拮抗剂缺陷无抑制缓激肽降解作用无抑制缓激肽降解作用无抑制缓激肽降解作用无抑制缓激肽降解
37、作用ARBARBARB的临床使用的临床使用心衰患者首选心衰患者首选心衰患者首选心衰患者首选ACEIACEIACEIACEI在不能接受在不能接受在不能接受在不能接受ACEIACEIACEIACEI副作用（干咳、血管性水肿）的心衰患者副作用（干咳、血管性水肿）的心衰患者副作用（干咳、血管性水肿）的心衰患者副作用（干咳、血管性水肿）的心衰患者中，可选用中，可选用中，可选用中，可选用ARBARBARBARB替代替代替代替代ACEIACEIACEIACEIACEIACEIACEIACEI和和和和ARBARBARBARB联用不能使心衰患者获益，反而增加低血压和联用不能使心衰患者获益，反而增加低血压和联用不
38、能使心衰患者获益，反而增加低血压和联用不能使心衰患者获益，反而增加低血压和肾功能损害的发生肾功能损害的发生肾功能损害的发生肾功能损害的发生醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂研究显示，研究显示，研究显示，研究显示，ACEIACEIACEIACEI无法完全控制组织的无法完全控制组织的无法完全控制组织的无法完全控制组织的RASRASRASRAS，ACEIACEIACEIACEI应应应应用数月后，血醛固酮水平用数月后，血醛固酮水平用数月后，血醛固酮水平用数月后，血醛固酮水平，出现，出现，出现，出现“醛固酮逃逸醛固酮逃逸醛固酮逃逸醛固酮逃逸现象现象现象现象”醛固酮使心肌间质胶原增加，促进心肌纤维化和醛固酮使心肌间
39、质胶原增加，促进心肌纤维化和醛固酮使心肌间质胶原增加，促进心肌纤维化和醛固酮使心肌间质胶原增加，促进心肌纤维化和心室重塑心室重塑心室重塑心室重塑醛固酮拮抗剂：螺内酯、依普利酮醛固酮拮抗剂：螺内酯、依普利酮醛固酮拮抗剂：螺内酯、依普利酮醛固酮拮抗剂：螺内酯、依普利酮肾素抑制剂肾素抑制剂机制：肾素是动脉粥样硬化、糖尿病和心力衰竭机制：肾素是动脉粥样硬化、糖尿病和心力衰竭患者发生心血管事件和预测死亡的独立危险因素患者发生心血管事件和预测死亡的独立危险因素品种：阿利吉仑品种：阿利吉仑不推荐用于不推荐用于ACEI/ARBACEI/ARB的替代或联合治疗的替代或联合治疗受体阻滞剂受体阻滞剂19751975
40、年年WaagsteinWaagstein（瑞典人）首次报告（瑞典人）首次报告8080年代慢性心衰治疗上主要进展之一年代慢性心衰治疗上主要进展之一9090年代初年代初KatzKatz预言预言受体阻滞剂可能成为受体阻滞剂可能成为心衰治疗的一线药心衰治疗的一线药受体阻滞剂受体阻滞剂适用三种脂溶性适用三种脂溶性适用三种脂溶性适用三种脂溶性-美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔-比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔-卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛选择性选择性选择性选择性1-1-1-1-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 美托洛尔、比索洛尔美托洛尔、比索洛尔美托洛尔、比索洛尔美托洛尔、比索洛尔兼有兼有兼有
41、兼有1111、2222和和和和1 1 1 1受体阻滞作用的制剂受体阻滞作用的制剂受体阻滞作用的制剂受体阻滞作用的制剂 卡维地洛、布新洛尔卡维地洛、布新洛尔卡维地洛、布新洛尔卡维地洛、布新洛尔受体阻滞剂的使用受体阻滞剂的使用-适应症适应症所有所有所有所有NYHANYHA心功能心功能心功能心功能、级患者病情稳定，级患者病情稳定，级患者病情稳定，级患者病情稳定，LVEF40%LVEF40%者，均必须应用，除非有禁忌症或不能耐者，均必须应用，除非有禁忌症或不能耐者，均必须应用，除非有禁忌症或不能耐者，均必须应用，除非有禁忌症或不能耐受受受受NYHANYHA心功能心功能心功能心功能级者，如病情稳定，无液
42、体潴留，且不级者，如病情稳定，无液体潴留，且不级者，如病情稳定，无液体潴留，且不级者，如病情稳定，无液体潴留，且不需静脉用药者，可在严密监护下应用需静脉用药者，可在严密监护下应用需静脉用药者，可在严密监护下应用需静脉用药者，可在严密监护下应用-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂应告知患者应告知患者应告知患者应告知患者症状改善通常在治疗症状改善通常在治疗症状改善通常在治疗症状改善通常在治疗2 23 3个月后出现个月后出现个月后出现个月后出现即使症状未能改善，仍能减少疾病进展的危险即使症状未能改善，仍能减少疾病进展的危险即使症状未能改善，仍能减少疾病进展的危险即使症状未能改善，仍能减少疾病进
43、展的危险不良反应可在治疗早期发生，一般不妨碍长期治疗不良反应可在治疗早期发生，一般不妨碍长期治疗不良反应可在治疗早期发生，一般不妨碍长期治疗不良反应可在治疗早期发生，一般不妨碍长期治疗应用方法应用方法起始和维持治疗起始和维持治疗起始和维持治疗起始和维持治疗起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量利尿剂已维持在最合适剂量利尿剂已维持在最合适剂量利尿剂已维持在最合适剂量极小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量极小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量
44、极小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量极小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量每隔每隔每隔每隔2 2 2 24 4 4 4周剂量倍增一次周剂量倍增一次周剂量倍增一次周剂量倍增一次达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照患达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照患达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照患达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量者的治疗反应来确定剂量者的治疗反应来确定剂量者的治疗反应来确定剂量避免突然停用：避免突然停用：避免突然停用：避免突然停用：即使心衰加重即使心衰加重即使心衰加重即使心衰加重应用时监测应用时监测应用时监测应用时监测低血压低血压低血压低
45、血压有有有有受体阻滞作用的制剂易于发生受体阻滞作用的制剂易于发生受体阻滞作用的制剂易于发生受体阻滞作用的制剂易于发生首剂或加量的首剂或加量的首剂或加量的首剂或加量的2424242448h48h48h48h内发生内发生内发生内发生可将可将可将可将ACEIACEIACEIACEI或扩血管剂减量或与或扩血管剂减量或与或扩血管剂减量或与或扩血管剂减量或与-受体阻滞剂在每日不受体阻滞剂在每日不受体阻滞剂在每日不受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量同时间应用，一般不将利尿剂减量同时间应用，一般不将利尿剂减量同时间应用，一般不将利尿剂减量液体潴留和心衰恶化液体潴留和心衰恶化液体潴留和心衰恶化液体
46、潴留和心衰恶化常在起始治疗常在起始治疗常在起始治疗常在起始治疗3 3 3 35d5d5d5d体重增加，如不处理，体重增加，如不处理，体重增加，如不处理，体重增加，如不处理，1 1 1 12 2 2 2周后常周后常周后常周后常致心衰恶化致心衰恶化致心衰恶化致心衰恶化告知患者，每日称体重，如有增加，应加大利尿剂剂量告知患者，每日称体重，如有增加，应加大利尿剂剂量告知患者，每日称体重，如有增加，应加大利尿剂剂量告知患者，每日称体重，如有增加，应加大利尿剂剂量心动过缓和房室阻滞心动过缓和房室阻滞心动过缓和房室阻滞心动过缓和房室阻滞与剂量成正比与剂量成正比与剂量成正比与剂量成正比如出现二、三度如出现二、
47、三度如出现二、三度如出现二、三度AVBAVBAVBAVB，应减量或停用，应减量或停用，应减量或停用，应减量或停用禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症不用于急性心衰或心衰未控制（静脉用强心药、水肿不用于急性心衰或心衰未控制（静脉用强心药、水肿不用于急性心衰或心衰未控制（静脉用强心药、水肿不用于急性心衰或心衰未控制（静脉用强心药、水肿未消退、未消退、未消退、未消退、S3S3S3S3）绝对不单独应用，应在其他药支持下应用绝对不单独应用，应在其他药支持下应用绝对不单独应用，应在其他药支持下应用绝对不单独应用，应在其他药支持下应用支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病严重外周血管疾病严重外
48、周血管疾病严重外周血管疾病严重外周血管疾病心动过缓（心动过缓（心动过缓（心动过缓（HR60HR60HR60HR70707070岁或肾功能受损或低体重患者宜用岁或肾功能受损或低体重患者宜用岁或肾功能受损或低体重患者宜用岁或肾功能受损或低体重患者宜用0.125mg0.125mg0.125mg0.125mg，1 1 1 1日日日日1 1 1 1次或隔次或隔次或隔次或隔日日日日1 1 1 1次次次次 静脉制剂静脉制剂静脉制剂静脉制剂 洋地黄中毒及处理洋地黄中毒及处理洋地黄中毒及处理洋地黄中毒及处理 地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，一般无地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时
49、，一般无地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，一般无地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，一般无需监测浓度（需监测浓度（需监测浓度（需监测浓度（2.0ng/ml2.0ng/ml2.0ng/ml2.0ng/ml）洋地黄中毒表现洋地黄中毒表现洋地黄中毒表现洋地黄中毒表现 心律失常：快速房性心律失常伴传导阻滞是特征性表现；鱼钩样改变心律失常：快速房性心律失常伴传导阻滞是特征性表现；鱼钩样改变心律失常：快速房性心律失常伴传导阻滞是特征性表现；鱼钩样改变心律失常：快速房性心律失常伴传导阻滞是特征性表现；鱼钩样改变 胃肠道表现胃肠道表现胃肠道表现胃肠道表现 神经系统神经系统神经系统
50、神经系统非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药受体兴奋剂受体兴奋剂受体兴奋剂受体兴奋剂 多巴胺：不同使用剂量激动不同受体多巴胺：不同使用剂量激动不同受体多巴胺：不同使用剂量激动不同受体多巴胺：不同使用剂量激动不同受体 多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：米力农，氨力农磷酸二酯酶抑制剂：米力农，氨力农磷酸二酯酶抑制剂：米力农，氨力农磷酸二酯酶抑制剂：米力农，氨力农由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心衰