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1、乳腺癌辅助化疗进展 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望全球乳腺癌发病概况全球乳腺癌发病概况v 乳腺癌：是全世界最常见的女性肿瘤 2002年,全球约 1,151,298 新发乳腺癌病例被确诊；410,712 人死于乳腺癌（每小时因乳腺癌死亡48人）中国乳腺癌发病概况中国乳腺癌发病概况v每年约有20多万新发乳腺癌病例 2002年全国乳腺癌年龄标化发病率:18.7/100,000；死亡率:5.5/100,000v发病率：城市农村v高发年龄段：4550岁京津沪
2、乳腺癌发病率增长趋势京津沪乳腺癌发病率增长趋势（每（每100,000人）人）上海北京天津80年代*21.522.421.290年代*30.127.825.52000年*56.243.842.25*李连弟，饶克勤，中国市、县恶性肿瘤的发病与死亡，北京：中国医药科技出版社，2001：26*乳腺癌居京津沪女性恶性肿瘤发病首位 首都医药 2005，7：36-8 近近15年来乳腺癌年来乳腺癌发病率上升发病率上升死亡率下降死亡率下降死亡率下降的原因死亡率下降的原因v早期诊断 v综合治疗各期乳腺癌治疗原则各期乳腺癌治疗原则lI期：手术治疗（改良根治或保乳手术），目前趋期：手术治疗（改良根治或保乳手术），目前
3、趋向保乳放疗。对高危病人可考虑术后化疗向保乳放疗。对高危病人可考虑术后化疗lII期：先手术，术后化疗，选择性放疗。期：先手术，术后化疗，选择性放疗。lIII期：一般先行化疗，然后手术，术后化、放疗。期：一般先行化疗，然后手术，术后化、放疗。以上各期病人，如果受体阳性，则在化放疗结束以上各期病人，如果受体阳性，则在化放疗结束后给予内分泌治疗后给予内分泌治疗lIV期：采用化疗和内分泌治疗为主的综合治疗期：采用化疗和内分泌治疗为主的综合治疗淋巴结阴性乳腺癌患者的预后因素淋巴结阴性乳腺癌患者的预后因素l患者年龄患者年龄1cml核分级为核分级为III级级l脉管瘤栓脉管瘤栓lER阴性阴性lHER-2过度表
4、达过度表达淋巴结阳性乳腺癌淋巴结阳性乳腺癌l一般应考虑术后辅助化疗一般应考虑术后辅助化疗l对对70岁以上患者辅助化疗的疗效尚未岁以上患者辅助化疗的疗效尚未确定确定联合化疗降低年复发和死亡危险度的作用亚组复发(%)死亡(%)年龄 50,ER阴性(n=1,398)40 735 9Age 10:10 拷贝数拷贝数无基因扩增无基因扩增:3:3拷贝数拷贝数临界值临界值:不包括不包括死亡时间死亡时间 (月数月数)Log rank p0.001Log rank p0.001Ross JS,Fletcher JA.Stem Cells 1998;16:413428HER2阳性状态的患者无病生存期亦缩短阳性状态
5、的患者无病生存期亦缩短淋巴结阴性淋巴结阴性Seshadri R et al.J Clin Oncol 1993;11:1936420 0 1212 2424 3636 4848 6060 7272淋巴结阳性淋巴结阳性10010080806060404020200 0无病生存概率无病生存概率死亡时间死亡时间 (月数月数)HER2 HER2 基因基因 3 3 拷贝数拷贝数HER2HER2基因基因 3 3 拷贝数拷贝数对数秩检验对数秩检验 p=0.001p=0.001HER2成为早期乳腺癌预后判断的首要指标成为早期乳腺癌预后判断的首要指标H HE ER R2 2状状态态HER2 HER2 阳性阳性高
6、风险高风险HER2 HER2 阴性阴性淋巴结阳性淋巴结阳性淋巴结阴性淋巴结阴性中风险中风险淋巴结阴性淋巴结阴性低风险低风险赫赛汀赫赛汀 (曲妥珠单抗曲妥珠单抗):):人源化抗人源化抗HER2HER2单克隆抗体单克隆抗体l l高度亲和性高度亲和性(K Kd d=0.1nM)=0.1nM)和特和特异性异性l l95%95%人源化人源化,5%,5%鼠抗，显著鼠抗，显著降低免疫原性降低免疫原性(HAMA)HAMA)l全球第一种治疗实体瘤的单克隆抗体，为全球第一种治疗实体瘤的单克隆抗体，为HER2HER2癌基因阳性的癌基因阳性的肿瘤患者带来了新的希望！肿瘤患者带来了新的希望！lTrastuzumab是包
7、含了完整的muMAB 4D5抗原决定簇的人类IgG1的人体球蛋白Killer cellKiller cellMacrophageMacrophageHerceptinHerceptin stimulates ADCCstimulates ADCC(antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity)(antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity)Fc receptorFc receptorHerceptin :作用机制作用机制赫赛汀赫赛汀为为HER2阳性的乳腺癌提供了新的阳性的乳腺癌提供了新的靶向治疗手段靶向
8、治疗手段1.1.1992-19951992-1995赫赛汀赫赛汀单药应用治疗单药应用治疗HER2阳性的转移性乳腺癌阳性的转移性乳腺癌2.2.1995-1998FAD1995-1998FAD批准赫赛汀批准赫赛汀与化疗药物一线联合应用治疗与化疗药物一线联合应用治疗HER2阳性的转移性乳腺癌阳性的转移性乳腺癌3.3.2001-20022001-2002完成中国注册临床：赫赛汀完成中国注册临床：赫赛汀二二/三线单药治疗三线单药治疗HER2阳性的转移性乳腺癌并在中国上市阳性的转移性乳腺癌并在中国上市4.4.20042004年欧盟批准赫赛汀年欧盟批准赫赛汀一线联合多西紫杉醇治疗一线联合多西紫杉醇治疗HER
9、2HER2阳性的转移性乳腺癌的新适应症阳性的转移性乳腺癌的新适应症5.5.20062006年欧盟批准赫赛汀年欧盟批准赫赛汀用于早期乳腺癌辅助治疗用于早期乳腺癌辅助治疗欧洲上市欧洲上市美国上市美国上市Phase III Phase III Phase II Phase II Phase I Phase I muMAbmuMAb4D54D5HER2HER2clonedcloned2000200019981998199519951993199319921992199019901985198520022002中国上市中国上市2002004 4MBC MBC 新新适应症适应症2002006 6辅助治疗辅
10、助治疗适合中国国情的适合中国国情的HER2检测推荐检测推荐CISH/FISHCISH/FISH3+3+0/1+0/1+2+2+IHCIHCCISH/FISHCISH/FISH重新检测重新检测-+赫赛汀赫赛汀 治疗治疗赫赛汀赫赛汀 治疗治疗-+赫赛汀赫赛汀 治疗治疗IHC:IHC:免疫组织化学法免疫组织化学法CISH:CISH:显色原位杂交法显色原位杂交法FISH:FISH:荧光原位杂交法荧光原位杂交法肿瘤标本肿瘤标本（石蜡包埋）（石蜡包埋）CISH/FISHCISH/FISH重新检测重新检测+H0648gH0648gSlamonSlamonACAC赫赛汀赫赛汀 +AC+AC紫杉醇紫杉醇赫赛汀赫
11、赛汀 +紫杉醇紫杉醇M77001M77001MartyMarty证实赫赛汀证实赫赛汀提供最佳的生存优势提供最佳的生存优势两个两个关键性临床关键性临床多西紫杉醇多西紫杉醇赫赛汀赫赛汀 +多西紫杉醇多西紫杉醇(n=469)(n=469)(n=188)(n=188)ACAC:环磷酰胺环磷酰胺,表阿霉素表阿霉素 1.01.00.80.80.60.60.40.40.20.20 0时间时间 (月月)0 05 51010151520202525303035354040454550501818月月2525月月生存概率生存概率 40%40%赫赛汀赫赛汀 +紫杉醇紫杉醇紫杉醇紫杉醇赫赛汀赫赛汀一线联合紫杉醇生存优
12、势显著一线联合紫杉醇生存优势显著(H0648g)7 7个月个月生存期生存期生存期生存期Slamon D et al.N Engl J Med 2001;344;78392Extra et al.Eur J Cancer.2004;2:125.1.01.0生存概率生存概率3636P P=0.0325=0.03258.5 8.5 个月个月22.722.7月月31.231.2月月赫赛汀赫赛汀 +多西紫杉醇多西紫杉醇多西紫杉醇多西紫杉醇0.80.80.60.60.40.40.20.20.00.0333330302727242421211818151512129 96 63 30 0赫赛汀赫赛汀一线联合
13、多西紫杉醇延长患者总一线联合多西紫杉醇延长患者总生存期生存期时间时间 (月月)化疗方案化疗方案 有效率有效率 (%)(%)TTP(TTP(月月)生存期生存期(月月)紫杉醇紫杉醇17173.03.0 1818 赫赛汀赫赛汀 +紫杉醇紫杉醇1,21,2 4949 7.17.1 2525 赫赛汀赫赛汀 二线二线/三线治疗三线治疗 1818 3.33.3 16.416.4 3535 3.53.5 24.424.4赫赛汀赫赛汀 一线单药治疗一线单药治疗4 4HER2阳性转移性乳腺癌，越早使用赫赛汀阳性转移性乳腺癌，越早使用赫赛汀获益越多获益越多多西紫杉醇多西紫杉醇34345.75.722.722.7赫赛
14、汀赫赛汀 +多西紫杉醇多西紫杉醇3 3616110.610.631.231.21 Slamon et al.N Engl J Med.2001;344:783792.2 Baselga J.Oncology.2001;61(Suppl.2):1421.3 Extra et al.Eur J Cancer.2004;2:125.Abstract 2394Vogel C,et al.J Clin Oncol 2002;20:71926.赫赛汀赫赛汀辅助治疗突破性的临床数据辅助治疗突破性的临床数据相关复发风险降低相关复发风险降低 (%)(%)01020304022%42%46%31%CEF vs C
15、MFLevine 2005AC T vs ACHenderson 2003化疗化疗赫赛汀赫赛汀 vs 化疗化疗Piccart 2005三苯氧胺三苯氧胺 vs 对照组对照组Fisher 2004DAC vs FACMartin 200528%HER2+&HER2-化疗化疗+赫赛汀赫赛汀 vs 化疗化疗Romond 20055052%HER2+2005 2005 ASCOASCO1703159114341127742383140169815351330984639334127100806040200Patients(%)Months from randomisation12361 year tra
16、stuzumabObservation0186No.at risk 赫赛汀赫赛汀辅助治疗辅助治疗HERA研究无进展生存时间研究无进展生存时间(ITT)2430EventsHR95%CIp value0.640.54,0.760.00013-yearDFS80.674.32183216.3%HERA研究研究DFS风险风险(ITT)观察组和赫赛汀观察组和赫赛汀观察组和赫赛汀观察组和赫赛汀 一年治疗组一年治疗组一年治疗组一年治疗组Months since randomisation1703162714981190794407146100806040200Patients(%)Months from
17、randomisationObservationNo.at risk 1698160814531097711366139赫赛汀赫赛汀辅助治疗辅助治疗HERA研究总生存时间研究总生存时间(ITT)1 year trastuzumabEventsHR95%CIp value0.660.47,0.910.01153-yearOS92.489.71236018624305990Median FU 2 yrs2.7%赫赛汀赫赛汀辅助治疗北美临床辅助治疗北美临床N9831/B31无进展生存时间无进展生存时间随机分组后年随机分组后年Romond et al N Engl J Med 2005;353:167
18、3-1684Romond et al N Engl J Med 2005;353:1673-168487%85%67%75%HR=0.48;p0.000110090807060500123452-year median follow-up AC PAC PHnEventsACPH1672133ACP1679261Patients(%)18%赫赛汀赫赛汀辅助治疗北美临床辅助治疗北美临床N9831/B31总生存时间总生存时间ACACTHTH94%94%91%91%87%92%ACTNDeathsACT167992ACTH 167262HR=0.67,2P=0.015Years From Randomization乳腺癌辅助化疗（结论）乳腺癌辅助化疗（结论）l化疗改善无病生存和总生存率化疗改善无病生存和总生存率l联合化疗优于单药化疗联合化疗优于单药化疗l多周期优于单周期化疗多周期优于单周期化疗l化疗时间化疗时间6个月以上不能增加疗效个月以上不能增加疗效l蒽环类联合方案优于蒽环类联合方案优于CMF方案方案l紫杉类联合方案对一些病人疗效更好。紫杉类联合方案对一些病人疗效更好。l对对HER-2阳性乳腺癌，应考虑化疗联合曲妥珠单抗阳性乳腺癌，应考虑化疗联合曲妥珠单抗乳腺癌辅助化疗的未来方向l基于循证医学证据的规范化治疗l基于病人基因型或表型的个体化治疗l生物靶向治疗联合化疗